data wpływu wniosku -podpis osoby przyjmującej WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Dyrektor Przedszkola Nr 2 Miś w Słupcy Proszę o przyjęcie dziecka do Przedszkola Nr 2 Miś w Słupcy od dnia.. 1. Dane osobowe dziecka Nazwisko Data urodzenia Imię/imiona Miejsce urodzenia PESEL Adres miejsca zamieszkania 2. Dane rodziców/opiekunów Dane Matki/opiekunki Ojca/opiekuna Imię/imiona Nazwisko/nazwiska Adres zamieszkania Adres zameldowania Telefon kontaktowy Adres poczty elektronicznej
3. Kolejność wybranych przedszkoli: I wybór Przedszkole. II wybór Przedszkole III wybór Przedszkole 4. Kryteria rekrutacji: Etap Kryteria Tak Nie Dzieci zamieszkałe w mieście Słupca I etap Wielodzietność rodziny dziecka ( 3 i więcej dzieci) Niepełnosprawność dziecka Niepełnosprawność jednego z rodziców dziecka Niepełnosprawność obojga rodziców Niepełnosprawność rodzeństwa dziecka Samotne wychowywanie dziecka przez rodzica Objęcie dziecka pieczą zastępczą II etap Dziecko zameldowane w Słupcy Dziecko obojga rodziców pracujących Dziecko, którego jedno z rodziców pracuje Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do przedszkola 5. Dokumenty dołączone do wniosku potwierdzające spełniane kryteria (dokumenty mogą być składane w postaci oryginału lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica dziecka) oświadczenie o wielodzietności rodziny dziecka - z klauzulą jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, orzeczenie o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności, prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód, separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą, zaświadczenie o zatrudnieniu rodziców
6. Deklaracja rodzica/ opiekuna dotycząca czasu pobytu dziecka w przedszkolu Zgodnie z 4 Uchwały Nr VI/26/11 Rady Miasta Słupcy z dnia 24 lutego 2011r. przy ustalaniu miesięcznej opłaty za świadczenia w przedszkolu przekraczające wymiar zajęć bezpłatnych w zakresie realizacji podstawy programowej ustala się opłatę za 1 godzinę realizacji tych zajęć w wysokości; Od 6.30-7.00 wolne od opłat Od 7.00 12.00 bezpłatna realizacja podstawy programowej od 12. 00 13.00 1 zł za każdą rozpoczętą godzinę pobytu dziecka w przedszkolu od 13.00 14.00-1 zł za każdą rozpoczętą godzinę pobytu dziecka w przedszkolu od 14.00 15.00-1 zł za każdą rozpoczętą godzinę pobytu dziecka w przedszkolu od 15.00 16.00 wolne od opłat. Deklaruję że moje dziecko w roku szkolnym. będzie korzystało z dodatkowych świadczeń w godzinach: (prosimy o wpisanie znaku x w odpowiednią kratkę) Od 12 00 do 13 00 Od 13 00 do 14 00 Od 14 00 do 15 00.. Od 15 00 do 16 00 7. Zobowiązania, oświadczenia, deklaracje rodziców/opiekunów W przypadku przyjęcia dziecka do placówki zobowiązuję się do: 1. Przestrzegania postanowień statutu i regulaminów przedszkola. 2. Podawania do wiadomości przedszkola wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach. 3. Przestrzegania wskazanego w deklaracji, czasu pobytu dziecka w przedszkolu. 4. Terminowego uiszczania opłaty za przedszkole i żywienie dziecka w wyznaczonym terminie do 15 dnia każdego miesiąca. 5. Do zmiany deklaracji, w przypadku zwiększenia lub zmniejszenia czasu pobytu dziecka w przedszkolu, która będzie obowiązywać od pierwszego dnia następnego miesiąca. 6. Przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka. 7. Przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą upoważniona do odbioru. 8. Pisemne powiadomienie dyrektora o rezygnacji z przedszkola ze skutkiem na koniec miesiąca.
9. Podania innych ważnych informacji o dziecku: Przedszkole prowadzi zbiorowe żywienie zgodnie z normami Instytutu Żywności i Żywienia. Przedszkole nie prowadzi specjalistycznych diet. Oświadczenie Świadom(i) odpowiedzialności karnej w przypadku nieprawidłowych danych oświadczam(y), że informacje przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w karcie w systemach informatycznych przedszkola oraz organów uprawnionych do nadzoru nad jednostkami oświatowymi. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawa o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) Wyrażam zgodę na publikacje zdjęć dziecka z imprez i uroczystości przedszkolnych na stronie internetowej promującej placówkę bądź Gminę Miejską Słupca. Decyzja Komisji Rekrutacyjnej Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu...: 1. Przyjmuje w/w dziecko do Przedszkola 2. Liczba uzyskanych punktów:. 3. Nie zakwalifikowała dziecka z powodu.. Podpis przewodniczącego Komisji: Podpisy członków Komisji:
Dane dotyczące osób upoważnionych do odbioru dziecka z przedszkola My/ja niżej podpisani/podpisana(y) upoważniamy/upoważniam do odbioru mojego dziecka z przedszkola następujące osoby: Imię i nazwisko dziecka Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Nr dowodu osobistego Oświadczamy/oświadczam, że bierzemy/biorę na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili odebrania go z placówki przez wskazaną powyżej upoważnioną przez/przeze nas/mnie osobę. Ponadto zobowiązujemy/zobowiązuję się do pisemnego zgłaszania nauczycielowi grupy faktu niezaplanowanych zmian dotyczących powierzenia opieki nad dzieckiem. W razie nie dopełnienia formalności w tym zakresie przyjmujemy, że dziecko nie zostanie wydane z przedszkola osobom postronny. Słupca, dnia.... Czytelny podpis rodziców