Wniosek nr o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzic bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości...... Adres zamieszkania*:... Data urodzenia... nr telefonu kontaktowego (dobrowolnie)... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... POSIADANE ORZECZENIE** a) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III c) o całkowitej o częściowej niezdolności do pracy o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym o niezdolności do samodzielnej egzystencji d) o niepełnosprawności osób do 16 roku życia Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE Jestem zatrudniony(a) w zakładzie pracy chronionej** TAK NIE Posiadam zaległości wobec PFRON** TAK NIE Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:.... Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE: Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił netto na osobę...zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi.... Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. Przyjmuję do wiadomości, że: 1. administratorem moich danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lubaniu z siedzibą przy ul. Przemysłowej 4, 59-800 Lubań, 2. zebrane dane osobowe są przetwarzane dla celów związanych z rozpatrzeniem i realizacją wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym, 3. podanie danych osobowych jest obowiązkowe i wynika z ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz. U. z 2011r., Nr 127, poz. 721 z późn.zm.) oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007r. w sprawie turnusów rehabilitacyjnych (tj. Dz. U. z 2007, Nr. 230 poz. 1694 z późn.zm), 4. mam prawo do treści swoich danych oraz prawo do ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. Zobowiązuje się o każdej zmianie poinformować pisemnie PCPR w Lubaniu. Zobowiązuje się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.***...... (data) (czytelny podpis: Wnioskodawcy lub osoby upoważnionej) * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu. ** Właściwie zaznaczyć (X). *** Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne. Wypełnia PCPR.. (data wpływu wniosku do PCPR). (pieczęć PCPR i podpis pracownika) 1
(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji:** dysfunkcja narządu ruchu osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim choroba psychiczna upośledzenie umysłowe dysfunkcja narządu słuchu padaczka dysfunkcja narządu wzroku schorzenie układu krążenia inne(jakie?).... Konieczność pobytu opiekuna na turnusie: Nie Tak uzasadnienie Uwagi : * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu. ** Właściwie zaznaczyć..... (data) (pieczątka i podpis lekarza) 2
Załącznik Nr 1 do formularza Wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym. Oświadczenie opiekuna osoby niepełnosprawnej niezbędnego i uczestniczącego w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko opiekuna... Oświadczam, że jako opiekun osoby niepełnosprawnej.... : (imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej) 1. zobowiązuję się do sprawowania nad nią ciągłej opieki w czasie trwania turnusu rehabilitacyjnego, 2. nie będę pełnił funkcji członka kadry na turnusie, w którym uczestniczy w/w osoba niepełnosprawna, 3. nie jestem osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby, 4. ukończyłem 18 lat * albo ukończyłem 16 lat i jestem wspólnie zamieszkującym członkiem rodziny w/w osoby niepełnosprawnej *. 5. że korzystałem* / nie korzystałem* z dofinansowania do wyjazdu na turnus rehabilitacyjny ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w roku....... 6. posiadam*/ nie posiadam* stopień niepełnosprawności lub grupę inwalidzką.... Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. Zobowiązuje się o każdej zmianie poinformować pisemnie PCPR w Lubaniu z siedzibą przy ul. Przemysłowej 4, 59-800 Lubań. Przyjmuję do wiadomości, że: 1. administratorem moich danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lubaniu z siedzibą przy ul. Przemysłowej 4, 59-800 Lubań, 2. zebrane dane osobowe są przetwarzane dla celów związanych z rozpatrzeniem i realizacją wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym, 3. podanie danych osobowych jest obowiązkowe i wynika z ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz. U. z 2011r., Nr 127, poz. 721 z późn.zm.) oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007r. w sprawie turnusów rehabilitacyjnych (tj. Dz. U. z 2007, Nr. 230 poz. 1694 z późn.zm), 4. mam prawo do treści swoich danych oraz prawo do ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania. (data i podpis opiekuna niezbędnego i uczestniczącego w turnusie rehabilitacyjnym) * Niepotrzebne skreślić. 3
Wypełnia wyłącznie pracownik PCPR w Lubaniu odpowiedzialny za weryfikację formalną złożonego wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON. Lp. Załączniki do formularza wniosku - wymagane oraz dodatkowe: (nazwa załącznika) Załączono do wniosku tak/nie Uzupełniono tak/nie Data uzupełnienia (uwagi/nie dotyczy) 1. Kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego, w przypadku dzieci do lat 16 kopię orzeczenia o niepełnosprawności. 2. Oświadczenie opiekuna osoby niepełnosprawnej niezbędnego i uczestniczącego w turnusie rehabilitacyjnym, jeżeli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna (sporządzony według wzoru określonego w załączniku nr 1 do formularza wniosku). 3. Kopię pełnomocnictwa lub postanowienia o ustaleniu opiekuna prawnego wnioskodawcy jeśli taki został ustanowiony (o ile dotyczy). 4. Kopię legitymacji szkolnej lub zaświadczenie ze szkoły o pobieraniu nauki, dotyczy wnioskodawców w wieku 16-24 lata uczących się i niepracujących (o ile dotyczy). 5. Inne załączniki (należy wymienić): 6. Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany(-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z osobą niepełnosprawną ubiegającą się o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem ośrodków oferujących usługi w zakresie rehabilitacji osób niepełnosprawnych, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) zatrudniony(-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym, 4) nie pozostaję z osobą niepełnosprawną ubiegającą się o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym, w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o dofinansowanie ze środków PFRON, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z formalnej oceny wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON, w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane powyżej w pkt. 1-4 niniejszej deklaracji bezstronności. Lp. Warunki weryfikacji formalnej: Weryfikacja formalna wniosku: Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe): 1. Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu. - tak - nie 2. Wniosek zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach - tak - nie 3. Wniosek i załączniki zawierają wymagane podpisy i pieczątki - tak - nie Wniosek kompletny w dniu przyjęcia: - tak - nie Weryfikacja formalna wniosku: - pozytywna - negatywna Data weryfikacji formalnej wniosku:..r. Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie (o ile dotyczy), w dniu. w zakresie pkt:... Data ponownej weryfikacji formalnej wniosku (o ile dotyczy): r. pieczątka imienna pracownika PCPR w Lubaniu dokonującego weryfikacji formalnej wniosku data...podpis.. 4
KRYTERIA OCENY WNIOSKU Wypełnia pracownik odpowiedzialny za weryfikację formalną wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym. KRYTERIA OCENY WNIOSKU punktacja stała Liczba punktów 1. Posiadany stopień niepełnosprawności według treści orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczeń równoważnych podstawowa skala punktowa: a) znaczny stopień lub orzeczenie równoważne b) osoba niepełnosprawna w wieku do 16 lat albo w wieku do 24 lat ucząca się i niepracująca bez względu na stopień niepełnosprawności c) umiarkowany stopień lub orzeczenie równoważne 7 d) lekki stopień lub orzeczenie równoważne 4 Punktacja wniosku 2. Posiadany stopień niepełnosprawności, a nie korzystanie z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym: a) osoby niepełnosprawne ze znacznym stopniem niepełnosprawności lub orzeczeniem równoważnym, które nigdy nie korzystały z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego b) osoby niepełnosprawne w wieku do 16 lat albo w wieku do 24 lat ucząca się i niepracujące bez względu na stopień niepełnosprawności, które nigdy nie korzystały z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego c) osoby niepełnosprawne z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub orzeczeniem równoważnym, które nigdy nie korzystały z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego d) osoby niepełnosprawne z lekkim stopniem niepełnosprawności lub orzeczeniem równoważnym, które nigdy nie korzystały z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego 3. Wcześniejsze korzystanie z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym: a) korzystał z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym dwa lata przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie b) korzystał z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym trzy lata przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie c) korzystał z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym cztery lata i później przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie 4.Inne kryteria dodatkowa skala punktowa: a) osoby niepełnosprawne ze znacznym stopniem niepełnosprawności lub orzeczeniem równoważnym, które poruszają się na wózkach inwalidzkich lub osoby te posiadają 3 symbole przyczyny niepełnosprawności w wydanym orzeczeniu lub osoby te posiadają w wydanym orzeczeniu symbol niepełnosprawności 12-C (całościowe zaburzenia rozwojowe) b) osoby niepełnosprawne w wieku do 16 lat albo w wieku do 24 lat ucząca się i niepracująca bez względu na stopień niepełnosprawności, które poruszają się na wózkach inwalidzkich lub osoby te posiadają 3 symbole przyczyny niepełnosprawności w wydanym orzeczeniu lub osoby te posiadają w wydanym orzeczeniu symbol niepełnosprawności 12 C (całościowe zaburzenia rozwojowe) c) osoby niepełnosprawne z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub orzeczeniem równoważnym, które poruszają się na wózkach inwalidzkich lub osoby te posiadają 3 symbole przyczyny niepełnosprawności w wydanym orzeczeniu lub osoby te posiadają w wydanym orzeczeniu symbol niepełnosprawności 12-C (całościowe zaburzenia rozwojowe) d) osoby niepełnosprawne z lekkim stopniem niepełnosprawności, które posiadają 3 symbole przyczyny niepełnosprawności w wydanym orzeczeniu lub osoby te posiadają w wydanym orzeczeniu symbol niepełnosprawności 12-C (całościowe zaburzenia rozwojowe) e) osoby niepełnosprawne ze znacznym stopniem niepełnosprawności lub orzeczeniem równoważnym, które posiadają 2 symbole przyczyny niepełnosprawności w wydanym orzeczeniu f) osoby niepełnosprawne w wieku do 16 lat albo w wieku do 24 lat ucząca się i niepracująca bez względu na stopień niepełnosprawności, które posiadają 2 symbole przyczyny niepełnosprawności w wydanym orzeczeniu g) osoby niepełnosprawne z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub orzeczeniem równoważnym, które posiadają 2 symbole przyczyny niepełnosprawności w wydanym orzeczeniu h) osoby niepełnosprawne z lekkim stopniem niepełnosprawności lub orzeczeniem równoważnym, które posiadają 2 symbole przyczyny niepełnosprawności w wydanym orzeczeniu RAZEM OCENA WNIOSKU (razem punkty 1-4) 15 15 5 1 3 4 7 4 7 7 5 2. Pieczątka imienna, data, podpis pracownika dokonującego punktowej oceny wniosku 5
Opinia pracownika socjalnego w sprawie oceny sytuacji społecznej osoby niepełnosprawnej i jej potrzeby w zakresie rozwijania umiejętności społecznych. pozytywna negatywna Uzasadnienie, w przypadku opinii negatywnej:........ data. pieczątka imienna i podpis pracownika socjalnego Decyzja w sprawie dofinansowania ze środków PFRON: pozytywna - Przyznana kwota dofinansowania do wysokości (zł) dla : - uczestnika w wysokości : zł - dla opiekuna w wysokości :. zł Metodologia wyliczenia przyznanego dofinansowania w przypadku przekroczenia kwoty dochodu przypadającej na osobę w gospodarstwie domowym:..... negatywna Uzasadnienie, w przypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku:.. Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany(-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z osobą niepełnosprawną ubiegającą się o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem ośrodków oferujących usługi w zakresie rehabilitacji osób niepełnosprawnych, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) zatrudniony(-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym, 4) nie pozostaję z osobą niepełnosprawną ubiegającą się o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym, w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o dofinansowanie ze środków PFRON, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z formalnej oceny wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON, w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane powyżej w pkt. 1-4 niniejszej deklaracji bezstronności. pieczątka imienna i podpis osoby podejmującej decyzję data...podpis 6