Starogard Gdański, dn.... Dane wnioskodawcy: Imię i Nazwisko... Adres zamieszkania...... Nr telefonu... Nr PESEL... Nr NIP... Wójt Gminy Starogard Gdański WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI 1.Zwracam się z prośbą o udzielenie dotacji celowej z budżetu gminy na dofinansowanie instalacji fotowoltaicznej lub/i zmiany systemu ogrzewania na proekologiczny budynku mieszkalnego/ mieszkania*, którego jestem właścicielem/współwłaścicielem/najemcą* oznaczonego nr... przy ulicy... w... Gmina Starogard Gdański. 2. Zmiana systemu ogrzewania polegała będzie na likwidacji a) tradycyjnych pieców opalanych paliwem stałym w ilości... b) kotła c.o. starej generacji opalanego paliwem stałym o mocy... * 3.Typ i moc planowanego urządzenia grzewczego lub/i instalacji fotowoltaiczne*j:...... 4. Budynek mieszkalny/mieszkanie* w którym następuje montaż instalacji fotowoltaicznej lub zmiana systemu ogrzewania jest użytkowany od... roku. 5. Kwotę dotacji proszę wypłacić przelewem na konto nr... / gotówką w kasie Urzędu * 6. Zobowiązuję się do wykorzystania dotacji nie później niż do dnia... i jej rozliczenia nie później niż do dnia...
(Uwaga! Zgodnie z 6 ust. 5 i 6 n/w Regulaminu wykorzystanie dotacji musi nastąpić w terminie do 3 miesięcy od daty podpisania umowy dotacji, lecz nie później niż do 15 listopada roku, w którym przyznano dotacje, natomiast rozliczenie dotacji musi nastąpić w terminie 3 miesięcy od daty podpisania umowy dotacji, lecz nie później niż do 15 grudnia, roku w którym przyznano dotacje.) 7. Uwagi... 8.Oświadczam, że : a) Wszystkie posiadane piece/kotły c.o.* opalane paliwem stałym w ramach zmiany systemu ogrzewania zostaną zlikwidowane oraz zastąpione ogrzewaniem proekologicznym. b) W budynku mieszkalnym/mieszkaniu*, w którym następuje zmiana systemu ogrzewania oprócz likwidowanych piecy/kotłów c.o.* opalanych paliwem stałym nie występuje drugie źródło ogrzewania. c) Jestem osobą fizyczną nie posiadającą statusu przedsiębiorcy. d) Zapoznałem się z Regulaminie programu dofinansowania ze środków budżetu Gminy Starogard Gdański zmiany systemu ogrzewania opartego na paliwie stałym w budynkach mieszkalnych położonych na terenie Gminy Starogard Gdański stanowiącym załącznik do uchwały nr xxxxxxxx Rady Gminy Starogard Gdański z dnia XX czerwca 2015r e) Do chwili złożenia niniejszego wniosku, nie korzystałem(am) z dotacji lub dofinansowania Gminy Starogard Gdański na instalację fotowoltaiczną lub zmianę systemu ogrzewania w budynku mieszkalnym/mieszkaniu* będącym przedmiotem niniejszego wniosku. f) Wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych wyłącznie na potrzeby udzielenia wnioskowanej dotacji, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.). 9. Do wniosku dołączam a) dokument potwierdzający posiadanie tytułu prawnego do nieruchomości, w którym będzie realizowana zmiana systemu ogrzewania (odpis księgi wieczystej wystawiony nie wcześniej niż 3 miesiące przed datą złożenia wniosku), b) zgodę właściciela/administratora budynku na wykonanie zmiany systemu ogrzewania przez posiadacza lokalu mieszkalnego wraz z tytułem prawnym do dysponowania lokalem*, c) harmonogram rzeczowo-finansowy, określający przewidywane koszty wykonania inwestycji wraz ze wskazaniem typu kotła, jego parametrów technicznych podanych przez producenta według załącznika nr 1 lub 2 do wnioski, d) oświadczenie dotyczące zamierzonego efektu ekologicznego według załącznika nr 3 do wniosku.... podpis wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 1 do wniosku o udzielenie dotacji Harmonogram rzeczowo-finansowy inwestycji Typ kotła :... Parametry techniczne podane przez producenta ( np. moc kotła, sprawność cieplna, zużycie i rodzaj paliwa :... Lp. Nazwa etapu przedsięwzięcia Planowany koszt [zł] Termin realizacji Źródła finansowania Razem:.., dnia...... podpis Wnioskodawcy
Załącznik nr 2 do wniosku o udzielenie dotacji Harmonogram rzeczowo-finansowy inwestycji Typ ogniw fotowoltaicznych: monokrystaliczne, polikrystaliczne, amorficzne, CdTe, CIGS Parametry techniczne podane przez producenta sprawność paneli - tolerancja mocy - prąd maksymalny - moc nominalna modułu - Lp. Nazwa etapu przedsięwzięcia Planowany koszt [zł] Termin realizacji Źródła finansowania Razem:.., dnia...... podpis Wnioskodawcy
Załącznik nr 3 do wniosku o udzielenie dotacji Oświadczenie o planowanym efekcie ekologicznym Beneficjent oświadcza, że w wyniku realizacji zadania osiągnie następujący efekt ekologiczny: - ilość likwidowanych pieców węglowych (szt.)/powierzchnia ogrzewania ( m²). - moc cieplna likwidowanej kotłowni...( w kw)/ powierzchnia ogrzewania ( m²), - oraz moc energetyczna panelu ogniw fotowoltaicznych (kw)/powierzchnia instalowanego odnawialnego źródła energii.(m²)/ powierzchnia użytkowa budynku..(m²). -moc energetyczna pomp ciepła (kw)/ powierzchnia użytkowa budynku (m²).