OGŁOSZENIE. o zamówieniu wyłączonym spod stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych

Podobne dokumenty
OGŁOSZENIE. o zamówieniu wyłączonym spod stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych

FORMULARZ OFERTY. My niżej podpisani... działając w imieniu i na rzecz...

ZDW.RDW

FORMULARZ OFERTY. 1. Nazwa przedmiotu zamówienia Badania lekarskie z zakresu medycyny pracy badania okresowe, kontrolne i wstępne

1. Przedmiar - w siedzibie RDW Tuchola, ul. Przemysłowa 4, Tuchola. 1 Zerwanie starej wykładziny dywanowej w pomieszczeniach biurowych m² 32,00

FORMULARZ OFERTY. 2. Oferujemy wykonanie zamówienia zgodnie z kosztorysem ofertowym za cenę: Netto... Podatek VAT... Cena brutto... Słownie brutto...

Załącznik nr 2 do zarządzenia nr 70/2017 Dyrektora Zarządu Dróg Wojewódzkich w Bydgoszczy z dnia r. 3 w sprawie realizacji zamówień

ZGM/OZ /2015. FORMULARZ OFERTOWY Dane dotyczące Wykonawcy Dane dotyczące Zamawiającego: Zobowiązania Wykonawcy:

1. Nazwa przedmiotu zamówienia Badania lekarskie z zakresu medycyny pracy badania okresowe, kontrolne i wstępne

Sprawa nr ZDW.RDW.5.12c zw Zarząd Dróg Wojewódzkich w Bydgoszczy Rejon Dróg Wojewódzkich we Włocławku ul. Chopina 1, Włocławek

BDG/15/2011/PN zał. nr 8. Wzór umowy

str. 1 Załącznik nr 3 do Specyfikacji UMOWA nr. ( wzór ) w dniu... w Warszawie pomiędzy

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG Z ZAKRESU MEDYCYNY PRACY

Umowę zawarto w wyniku (np.: zapytania ofertowego lub postępowania o udzielenie zamówienia przeprowadzonego w trybie. nr sprawy..)

O F E R T A. Posiadamy: NIP... REGON... W przypadku wyboru naszej oferty umowa z naszej strony zostanie podpisana przez: ...

Mielec, dnia, r. (pieczęć zamawiającego) oznaczenie sprawy UGG

Wzór umowy - UMOWA Nr S /2011

Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego AO Projekt umowy nr

sprawa nr ZDW.RDW5.12c zw

WZÓR UMOWY na usługi poligraficzne Zawarta w dniu r. w Gdańsku, pomiędzy:

Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego. Projekt umowy nr

UMOWA NR /2017 /WZÓR/

Warszawa, dn. 5 października 2012 r. L. dz. MOS7-0710/407/12 Znak sprawy: MOS7/I/07/2012/rozpoznanie. wg rozdzielnika

Załącznik nr 2 do Zapytania Ofertowego

FORMULARZ OFERTOWY. 4. Dane Oferenta: Nazwa Oferenta:... Adres:... Tel./fax:... (miejscowość, data)... ( podpisy osób uprawnionych)

WZÓR UMOWY na usługi poligraficzne, cz. I (druk i dostawa broszur zszywanych, Pisma PG, wydruków próbnych)

Załącznik Nr 4 do ogłoszenia o publicznym konkursie ofert na WYKONANIE I DOSTAWĘ MATERIAŁÓW PROMOCYJNYCH DLA MIASTA KONINA UMOWA WZÓR

Załącznik nr 4 do ogłoszenia projekt umowy Sprawa: 01/P-10-30/2018

INSTYTUT MASZYN PRZEPŁYWOWYCH im. Roberta Szewalskiego POLSKIEJ AKADEMII NAUK Gdańsk ul. J. Fiszera 14

Załącznik Nr 4. (Wzór) UMOWA NR


- WZÓR UMOWY- Umowa nr

Nr ZP Koniecpol dnia r. Gmina Koniecpol Ul. Chrząstowska 6a Koniecpol

Załącznik nr 4d do SIWZ. U M O W A... (wzór)

UMOWA ( wzór ) 1. Prezes Zarządu - mgr inż. Leszek Trzeciak 2. Wiceprezes Zarządu - mgr inż. Paweł Olszewski

Nr ZP Koniecpol dnia r. Gmina Koniecpol Ul. Chrząstowska 6a Koniecpol

Istotne postanowienia umowy


UMOWA NR. Załącznik nr 5

ZUO/102/116/2018/ŁR Załącznik nr 3

Zaproszenie do złożenia oferty

Pieczątka oferenta OFERTA

Załącznik Nr 2 do Ogłoszenia o zamiarze udzielenia zamówienia - wzór umowy do części 1-4 UMOWA

ZARZĄD POWIATU W RYKACH

UMOWA NR /2009 (PROJEKT)

Zespół Szkół nr 13 ul. Szwoleżerów 2; Gorzów Wlkp., NIP ; REGON ; tel./fax ;

Projekt realizowany jest w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych. UMOWA projekt

Kętrzyn, r. Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej Komunalnik Sp. z o. o Kętrzyn. Ul. Plac Słowiański 2 ZAPYTANIE OFERTOWE

UMOWA NR zawarta w dniu w Gliwicach

D/ZP/381/26/DZ/13 Katowice

UMOWA NR./I-3/2015. zwaną dalej Wykonawcą reprezentowanym przez: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

- p r o j e k t UMOWA NR... Zawarta w dniu 2016 roku w Krapkowicach pomiędzy :

... (dokładny pełny adres)

Załącznik nr 2. UMOWA Nr ATZ_..._..._201 _EL_..._201 zawarta w dniu. w Warszawie, pomiędzy:

UMOWA Nr. Załącznik nr 1 do zaproszenia znak: GZO II.2016.KS

zwany dalej Zamawiającym, a.. z siedzibą przy ul. wpisaną do.. pod nr.. prowadzonego przez. ( NIP:..; REGON:

UMOWA NR.../.../2014

Umowa nr ZTM.EE. /14. zawarta w Poznaniu w dniu... roku, w wyniku rozstrzygnięcia przetargu nieograniczonego nr., pomiędzy:

OGŁOSZENIE. o zamówieniu wyłączonym spod stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych

ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY. zawarta.. r. w pomiędzy :... reprezentowanym przez: Dyrektora zwanym dalej Zamawiającym a... z siedzibą w...

POLSKIEJ AKADEMII NAUK Gdańsk ul. J. Fiszera 14 Tel. (centr.): Fax:

UMOWA NR / Wzór

WZÓR UMOWY. zawarta w dniu... roku w Gliwicach

ZAPYTANIE OFERTOWE dotyczące zamówienia o wartości nieprzekraczającej euro netto

Prosimy o przedstawienie szczegółów dotyczących ceny, sposobu płatności.

na zakup i dostawę akumulatorów i baterii zawarta w dniu 2016 r. w Łasku pomiędzy:


UMOWA Nr.. (Wzór) 1. Bazą Lotnictwa Transportowego .. - Zamawiającym Wykonawcą 1. Przedmiot umowy

Załącznik nr 2 do Zapytania Ofertowego

UMOWA nr. /,,,,,,,,,,,, zawarta w dniu..r w Łodzi pomiędzy:

Załącznik nr 4b do SIWZ. U M O W A... (wzór)

Załącznik nr 9 U M O W A (WZÓR)

Zał. Nr 3 do IWZ. U M O W A(wzór) o świadczenie usług medycznych zawarta w dniu.r. w Olsztynie pomiędzy: Nr sprawy: NO 245/2/2016

UMOWA. na wykonywanie podziałów geodezyjnych dla potrzeb Miasta i Gminy Połaniec w 2013r.

UMOWA OA.133-2/2017 (wzór) na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie medycyny pracy zawarta w dniu r. pomiędzy :

Wzór umowy. W dniu 2019 r., w Łodzi pomiędzy:

UMOWA NR (PROJEKT) zawarta w Lubsku, w dniu pomiędzy:

Umowę zawarto w wyniku (np.: zapytania ofertowego lub postępowania o udzielenie zamówienia publicznego przeprowadzonego w trybie. nr sprawy..

WZÓR UMOWY. z siedzibą działającą zgodnie z wpisem do... prowadzonego przez... pod numerem., NIP... zwaną w dalszej treści umowy WYKONAWCĄ

W odpowiedzi na zapytanie ofertowe nr 47/SPPW/2015

Miejski Zakład Zieleni, Dróg i Ochrony Środowiska w Kołobrzegu Sp. z o.o. CZĘŚĆ II PROJEKT UMOWY

Znak sprawy ZPIN Milejczyce, dn r. (miejscowość i data) ZAPYTANIE CENOWE

Umowa nr PN-8/2016/CIS - wzór

Wzór umowy. a..., z siedzibą, wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy,pod numerem., NIP:.., REGON:., reprezentowaną przez:

POLSKIEJ AKADEMII NAUK Gdańsk ul. J. Fiszera 14 Tel. (centr.): Fax:

... OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

POLSKIEJ AKADEMII NAUK Gdańsk ul. J. Fiszera 14 Tel. (centr.): Fax:

-PROJEKT- U M O W A Nr.../2017. zawarta w dniu w Białymstoku. pomiędzy:

Umowa nr PN-3/2016/CIS - wzór

WÓJT GMINY OLEŚNICA ul. 11 Listopada 24, Oleśnica

Wzór u m o w y nr SPZOZ-VI/1/ /11 na dostawę stymulatorów i kardiowerterów defibrylatorów pracy serca

Zapytanie ofertowe. zwraca się z prośbą o złożenie oferty cenowej

UMOWA NR ZO/ 34 / 2017

Umowa nr../2018- projekt dot. Zadanie 1

Umowa nr AZ 5/2012. Niniejsza umowa została zawarta w Poznaniu, dnia... pomiędzy:

Transkrypt:

Zarząd Dróg Wojewódzkich w Bydgoszczy Rejon Dróg Wojewódzkich w Wąbrzeźnie Nr sprawy: ZDW.RDW4.12d.362.19.2014zw Wąbrzeźno, dnia 30 grudnia 2014 r. OGŁOSZENIE o zamówieniu wyłączonym spod stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych I. Zamawiający: Zarząd Dróg Wojewódzkich w Bydgoszczy Rejon Dróg Wojewódzkich ul. 1 Maja 61, 87-200 Wąbrzeźno e-mail: rdw.wab@zdw-bydgoszcz.pl, strona internetowa: www.bip.zdw-bydgoszcz.pl numer telefonu: 56-688-25-73 do 74, numer faksu: 56-688-27-56 NIP 554-22-19-944, REGON 092364160 II. Przedmiot zamówienia: Przedmiotem zamówienia jest Świadczenie usług medycznych w zakresie medycyny pracy dla pracowników RDW Wąbrzeźno w 2015 r. Usługi medyczne dla pracowników RDW Wąbrzeźno winny być świadczone w szczególności zgodnie z następującymi aktami prawnymi: - ustawą z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (t.j. Dz. U. z 1998 r. nr 21, poz. 94 z późn. zm.), - rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dni 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. z 1996 nr 69, poz. 332 z późn. zm.), - ustawą z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (t.j. Dz. U. z 2004 r. nr 125, poz. 1317 z późn. zm.). III. Zakres: 1. Zamówienie obejmuje następujące usługi: a. przeprowadzenie badań profilaktycznych (wstępnych, okresowych, kontrolnych) przewidzianych w Kodeksie pracy, b. przeprowadzanie badań psychologicznych kierowców i osób prowadzących samochody służbowe w ramach wykonywanych obowiązków służbowych, c. wydawanie orzeczeń lekarskich do celów przewidzianych w Kodeksie pracy i w przepisach wydanych na jego podstawie, d. ocenę możliwości wykonywania pracy uwzględniającą stan zdrowia i zagrożenia występujące w miejscu pracy. 2. Szacunkowa liczba i planowany rodzaj badań obejmuje następujący zakres: badania okresowe 7 badania kontrolne 5 badania psychologiczne 8 Razem badań 20 str. 1

3. Przewiduję się następujące czynniki szkodliwe i uciążliwe: wibracja kończyn górnych, hałas przy obsłudze pił, kierowanie samochodem ciężarowym i ciągnikiem rolniczym, kierowanie samochodem osobowym, praca pod ruchem drogowym, stanowisko decyzyjne kierowanie pracownikami, praca na wolnym powietrzu. 4. Zamawiający zastrzega sobie prawo zmianę zakresu usługi przez zamianę ilości badań, rodzajów badań oraz czynników szkodliwych i uciążliwych na inne, niż wyżej wymienione. 5. Zamawiający wymaga przeprowadzania badań w dniach od poniedziałku do piątku w godzinach pracy RDW Wąbrzeźno tj. od 7 00 do 15 00. 6. Podstawą przeprowadzanie badań będzie skierowanie wystawione przez Zamawiającego zawierające co najmniej następujące informacje: dane osobowe pracownika (tj. nazwisko i imię, miejsce zamieszkania, PESEL, data urodzenia), rodzaj badania, stanowisko pracownika, informacje o występowaniu na stanowisku czynników szkodliwych dla zdrowia lub warunków uciążliwych (w przypadku ich zaistnienia). 7. Do obowiązków Wykonawca należeć będzie w szczególności: a. sprawna obsługa badanych pracowników, b. zapewnienie aparatury, urządzeń, materiałów itd. niezbędnych do prawidłowego i kompleksowego wykonywania przedmiotu zamówienia, c. wystawienie stosownych orzeczeń lekarskich i zaświadczeń dla celów przewidzianych w Kodeksie Pracy i w przepisach wydanych na jego podstawie w dniu badania, d. wykonywanie przedmiotu zamówienia sumiennie, z należytą starannością, zgodnie z aktualnie obowiązującym prawem i ogólnie przyjętymi zasadami etyki zawodowej, e. przeprowadzenie zleconego badania w ciągu dwóch dni roboczych od dnia zgłoszenia się pracownika Zamawiającego w placówce Wykonawcy, f. sporządzanie i przechowywanie dokumentacji medycznej powstałej w wyniku realizacji usług w sposób wynikający z aktualnie obowiązującymi przepisami prawa, g. ochrona danych zawartych w prowadzonej dokumentacji zgodnie z przepisami odnoszącymi się do tajemnicy lekarskiej oraz ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926, z późn. zm.). 8. Zamawiający wymaga przeprowadzania badań w placówce medycznej zlokalizowanej na terenie miasta Wąbrzeźno (Gmina Miejska Wąbrzeźno, woj. kujawsko pomorskie). IV. Formularz ofertowy należy przesłać na adres: Zarząd Dróg Wojewódzkich w Bydgoszczy Rejon Dróg Wojewódzkich w Wąbrzeźnie ul. 1 Maja 61, 87-200 Wąbrzeźno Oferty można składać również poprzez: - złożenie osobiste w sekretariacie RDW Wąbrzeźno, - za pośrednictwem fax-u (56 688 27 56), - za pośrednictwem poczty elektronicznej (e-mail: rdw.wab@zdw-bydgoszcz.pl). V. Osoba prowadząca sprawę: - w sprawach merytorycznych Andrzej Ratajczak kierownik sekcji finansowo-księgowej i administracyjnej, - w sprawach proceduralnych Rafał Pilśniak kontakt codziennie w godz. pracy RDW: 7 00-15 00. str. 2

VI. Termin realizacji zamówienia: Wymaga się zrealizowania zamówienia w terminie od dnia podpisania umowy do 31.12.2015 r. VII. Warunki płatności: Kwota wynikająca z faktury płatna będzie w terminie 30 dni od daty doręczenia i przyjęcia faktury przez Zamawiającego. VIII. Inne dane: 1. O wykonanie zamówienia mogą ubiegać się wykonawcy spełniający następujące warunki: a) Uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności o zamówienie mogą ubiegać się Wykonawcy dysponującym stosownymi uprawnieniami do wykonywania określonej działalności. Wykonawca w celu spełnienia warunku musi posiadać wpis do właściwego rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą zgodnie z ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 217), który obejmuje dziedzinę medycyny z zakresu medycyny pracy. W celu potwierdzenia posiadania stosownych uprawnień do wykonywania określonej działalności Wykonawca przedkłada pisemne oświadczenie o spełnianiu w/w warunku (Załącznik nr 5). b) Potencjał techniczny o zamówienie mogą ubiegać się Wykonawcy dysponującym odpowiednim potencjałem technicznym. Wykonawca w celu spełnienia warunku musi wykazać, iż dysponuje lub będzie dysponował w czasie wykonania umowy (wraz z informacją o podstawie dysponowania): - gabinet do badań lekarskich 1 szt. - spełniający standardy określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012 r. poz.739). W celu potwierdzenia posiadania potencjału technicznego Wykonawca przedkłada wykaz wymaganego potencjału technicznego dostępnego Wykonawcy w celu realizacji zamówienia wraz z informacją o podstawie dysponowania (Załącznik nr 3), c) Osoby zdolne do wykonania zamówienia o zamówienie mogą ubiegać się Wykonawcy dysponujący odpowiednim potencjałem kadrowym. Wykonawca w celu spełnienia warunku musi wykazać, iż dysponuje na czas wykonania umowy (wraz z informacją o podstawie dysponowania): - lekarz 1 osoba - legitymująca się uprawnieniami z zakresu medycyny pracy do wydawania orzeczeń lekarskich dla celów przewidzianych w Kodeksie pracy w oparciu o przepisy ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy. W celu potwierdzenia posiadania osób zdolnych do wykonywania zamówienia Wykonawca przedkłada wykaz w/w wymaganych osób, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności, oraz informacji o podstawie do dysponowania tymi osobami (Załącznik nr 4). Wykonawca przedkłada również pisemne oświadczenie o uprawnieniach wykazanych osób biorących udział w wykonywaniu zamówienia (załącznik nr 5). str. 3

Pełna nazwa Wykonawcy Adres siedziby Wykonawcy (ulica) Miejscowość, kod pocztowy Województwo Adres do korespondencji NIP REGON / KRS Nr telefonu do kontaktu Nr faxu do kontaktu Adres e-mail do kontaktu Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktowania się z Zamawiającym Załącznik nr 1 sprawa nr ZDW.RDW4.12d.362.19.2014zw Zarząd Dróg Wojewódzkich w Bydgoszczy Rejon Dróg Wojewódzkich w Wąbrzeźnie ul. 1 Maja 61, 87-200 Wąbrzeźno FORMULARZ OFERTY 1. Nazwa przedmiotu zamówienia Świadczenie usług medycznych w zakresie medycyny pracy dla pracowników RDW Wąbrzeźno w 2015 r. 2. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z kosztorysem ofertowym za: wartość netto podatek VAT 23 % wartość brutto...zł...zł...zł Słownie brutto... 3. Zobowiązujemy się do wykonania zamówienia w terminie: od dnia zawarcia umowy do 31.12.2015 r. 4. Akceptujemy płatności kwoty wynikającej z faktury w terminie 30 dni od daty doręczenia i przyjęcia faktury przez Zamawiającego. str. 1

5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się warunkami ogłoszenia i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami. 6. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze wzorem umowy (stanowiący załącznik nr 6). Zobowiązujemy się, w przypadku wyboru niniejszej oferty, do zawarcia umowy na zasadach w niej określonych w zgodnej z niniejszą ofertą i warunkami określonymi w ogłoszeniu o zamówieniu wyłączonym spod stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych (nr ZDW.RDW4.12d.362.19.2014zw), w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 7. Załącznikami do niniejszej oferty są: a.... b.... c.... d.... e.... f.... g......., dnia... r.... (podpis i pieczęć osoby/osób upoważnionych do występowania w imieniu Wykonawcy) str. 2

Załącznik nr 2 nazwa i adres wykonawcy KOSZTORYS OFERTOWY na świadczenie usług medycznych w zakresie medycyny pracy dla pracowników RDW Wąbrzeźno w 2015 r. Lp. Rodzaj badań Jednostka miary Ilość Cena jednostkowa (w zł netto) Wartość netto kol. 6 = kol. 4 x kol. 5 1 2 3 4 5 6 1. Badania okresowe szt. 7 2. Badania kontrolne szt. 5 3. Badania psychologiczne szt. 8 Wartość netto. Podatek VAT. usługi zwolnione z VAT WARTOŚĆ BRUTTO. Słownie złotych brutto:....., dnia... r.... (podpis i pieczęć osoby/osób upoważnionych do występowania w imieniu Wykonawcy) str. 3

Załącznik nr 3 Nazwa wykonawcy... Adres wykonawcy... WYKAZ NARZĘDZI I URZĄDZEŃ TECHNICZNYCH Składając ofertę w odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu wyłączonym spod stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych (nr ZDW.RDW4.12d.362.19.2014zw) na świadczenie usług medycznych w zakresie medycyny pracy dla pracowników RDW Wąbrzeźno w 2015 r., oświadczam, że Wykonawca dysponuje następującym potencjałem technicznym: Sprzęt wymagany przez Zamawiającego w ogłoszeniu Gabinet do badań lekarskich Parametry techniczne Ilość sztuk Forma władania 1 spełniający standardy określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26.06.2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą Oświadczam, że*: 1. dysponuję urządzeniami wskazanymi w pozycjach wykazu. 2. nie dysponujemy urządzeniami wskazanymi w pozycjach. wykazu, lecz będziemy dysponować nimi w celu realizacji zamówienia, na potwierdzenie czego przedkładamy pisemne zobowiązanie podmiotów do udostępnienia w/w urządzeń. * - niepotrzebne skreślić..., dnia... r.... (podpis i pieczęć osoby/osób upoważnionych do występowania w imieniu Wykonawcy) 1 Określić, czy jest to sprzęt będący własnością wykonawcy, czy też wynajęty, dzierżawiony, użyczony itp. str. 4

Załącznik nr 4 Nazwa wykonawcy... Adres wykonawcy... WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA Składając ofertę w odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu wyłączonym spod stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych (nr ZDW.RDW4.12d.362.19.2014zw) na świadczenie usług medycznych w zakresie medycyny pracy dla pracowników RDW Wąbrzeźno w 2015 r., oświadczam, że Wykonawca dysponuje następującym potencjałem kadrowym: Lp. Stanowisko zakres wykonywanych czynności Imię i nazwisko Doświadczenie na stanowisku w latach Wykształcenie Podstawa do dysponowania 2 1. Lekarz Oświadczam, że*: 1. dysponujemy osobą wymienioną w pozycji wykazu. 2. nie dysponujemy osobą wymienioną w pozycji... wykazu, lecz będziemy dysponować, na potwierdzenie czego załączamy pisemne zobowiązanie podmiotu/ów trzeciego do udostępnienia ww. osób. * - niepotrzebne skreślić..., dnia... r.... (podpis i pieczęć osoby/osób upoważnionych do występowania w imieniu Wykonawcy) 2 Określić, czy podstawą dysponowania jest umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, samozatrudnienie, itp. str. 5

Załącznik nr 5 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Świadczenie usług medycznych w zakresie medycyny pracy dla pracowników RDW Wąbrzeźno w 2015 r. Działając w imieniu....... (nazwa Wykonawcy) będąc należycie upoważnionym do jego reprezentowania oświadczam, że: 1. Osoba, która będzie uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia wymieniona w załączniku nr 4 posiada wymagane uprawnienia do wykonywania przedmiotu zamówienia. 2. Gabinet w których będą wykonywane usługi medyczne, wykazany w załączniku nr 3, spełnia standardy określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012 r. poz.739). 3. Wykonawca posiada wpis do właściwego rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą zgodnie z ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217), który obejmuje dziedzinę medycyny z zakresu medycyny pracy...., dnia... r.... (podpis i pieczęć osoby/osób upoważnionych do występowania w imieniu Wykonawcy) str. 6

WZÓR UMOWY Załącznik nr 6 UMOWA Nr ZDW.RDW4.12d.362..2014zw Zawarta w dniu.2015 roku w Wąbrzeźnie pomiędzy: Zarządem Dróg Wojewódzkich w Bydgoszczy, Rejonem Dróg Wojewódzkich w Wąbrzeźnie ul. 1 Maja 61, 87-200 Wąbrzeźno NIP 554-22-19-944, REGON 092364160 zwanym dalej Zamawiającym, reprezentowanym przez: 1. mgr Mirosław Kielnik Dyrektor ZDW 2. mgr Justyna Herzberg Główny Księgowy a..... NIP..; REGON... zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez: 1... (imię i nazwisko) (stanowisko) Niniejsza umowa jest wynikiem wyboru przez Zamawiającego oferty w prowadzonym postępowaniu zgodnie z art. 4 ust. 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z późn. zm.) - ustawy nie stosuje się do zamówień i konkursów, których wartość nie przekracza wyrażonej w złotych równowartości kwoty 30 000 euro. 1 Przedmiot umowy 1. Zamawiający zleca a Wykonawca zobowiązuje się do świadczenia usług medycznych w zakresie medycyny pracy dla pracowników RDW Wąbrzeźno w 2015 r. CPV 85 12 10 00-3 Usługi medyczne 2. Integralnymi składnikami niniejszej umowy są następujące dokumenty: a. Ogłoszenie o zamówieniu wyłączonym spod stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych (nr ZDW.RDW4.12d.362..2014zw) b. Oferta złożona w dniu.. r. 2 1. Zamówienie obejmuje następujące usługi: a) przeprowadzenie badań profilaktycznych (wstępnych, okresowych, kontrolnych) przewidzianych w Kodeksie pracy, b) przeprowadzanie badań psychologicznych kierowców i osób prowadzących samochody służbowe w ramach wykonywanych obowiązków służbowych, c) wydawanie orzeczeń lekarskich do celów przewidzianych w Kodeksie pracy i w przepisach wydanych na jego podstawie, d) ocenę możliwości wykonywania pracy uwzględniającą stan zdrowia i zagrożenia występujące w miejscu pracy. Czas obowiązywania Termin realizacji umowy ustala się: - rozpoczęcie - od dnia podpisania umowy - zakończenie - 31.12.2015 r. 3 str. 7

4 Wynagrodzenie i termin zapłaty 1. Całkowita wartość umowy dla nie może przekroczyć wartości: brutto:.. zł (słownie złotych: /100) w tym : wartość netto: zł podatek VAT: usługi zwolnione z VAT. 2. Ceny określone przez Wykonawcę w kosztorysie ofertowym uwzględniają wszystkie koszty jakie ponosi Wykonawca z tytułu realizacji przedmiotu umowy. 3. Wartość umowna wymieniona w ust. 1 może być nie wykorzystana w okresie zawartej umowy, natomiast po upływie terminu jej realizacji określonej w 3, bądź po wykorzystaniu całej kwoty maksymalnej określonej w ust. 1 Wykonawcy nie przysługuje żadne roszczenie o dalsze wynagrodzenie. 4. Zamawiający dopuszcza możliwość zamiany ilości badań, rodzajów badań oraz czynników szkodliwych i uciążliwych na inne w trakcie trwania umowy. 5 1. Wynagrodzenie Wykonawcy rozliczane będzie na podstawie faktury VAT wystawionej przez Wykonawcę potwierdzonej przez Zamawiającego do 7 dnia po wykonanej usłudze. 2. Wartość umowy określona w 4 ust. 1 jest wartością maksymalną, a faktyczna wysokość ostatecznego wynagrodzenia Wykonawcy wynikać będzie ze zliczenia wartość faktur wystawionych po wykonaniu badań. 3. Zamawiający ma obowiązek zapłaty faktury w terminie do 30 dni licząc od daty jej doręczenia i przyjęcia przez Zamawiającego. Za datę zapłaty uważać się będzie datę polecenia przelewu pieniędzy na rachunek Wykonawcy. 4. Należności wynikające z niniejszej umowy płatne będą przez Zamawiającego przelewem na konto Wykonawcy. 5. Zamawiający oświadcza, że jest uprawniony do otrzymywania faktur VAT (NIP 554-22-19-994). 6 Warunki wykonania umowy 1. Do obowiązków Wykonawca należeć będzie w szczególności: a) sprawna obsługa badanych pracowników, b) zapewnienie aparatury, urządzeń, materiałów itd. niezbędnych do prawidłowego i kompleksowego wykonywania przedmiotu zamówienia, c) wystawienie stosownych orzeczeń lekarskich i zaświadczeń dla celów przewidzianych w Kodeksie Pracy i w przepisach wydanych na jego podstawie w dniu badania, d) wykonywanie przedmiotu zamówienia sumiennie, z należytą starannością, zgodnie z aktualnie obowiązującym prawem, ogólnie przyjętymi zasadami etyki zawodowej, e) przeprowadzenie zleconego badania w ciągu dwóch dni roboczych od dnia zgłoszenia się pracownika Zamawiającego w placówce Wykonawcy, f) sporządzanie i przechowywanie dokumentacji medycznej powstałej w wyniku realizacji usług w sposób wynikający z aktualnie obowiązującymi przepisami prawa, g) ochrona danych zawartych w prowadzonej dokumentacji zgodnie z przepisami odnoszącymi się do tajemnicy lekarskiej oraz ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. 2. Wykonawca oświadcza, że posiada wpis do właściwego rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą zgodnie z ustawą z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t. j. Dz. U. z 2013 r., poz. 217), który obejmuje dziedzinę medycyny z zakresu medycyny pracy. 3. Wykonawca oświadcza, że lekarz wykonujący przedmiot zamówienia legitymuje się uprawnieniami z zakresu medycyny pracy do wydawania orzeczeń lekarskich dla celów przewidzianych w Kodeksie pracy w oparciu o przepisy ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy, a gabinet do badań lekarskich spełnia standardy określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca str. 8

2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012 r. poz.739). 4. Wykonawca obowiązany jest do przeprowadzania badań w dniach od poniedziałku do piątku w godzinach pracy RDW Wąbrzeźno tj. od 7 00 do 15 00. 5. Podstawą przeprowadzanie badań będzie skierowanie wystawione przez Zamawiającego. 6. Badania będą przeprowadzane w placówce medycznej zlokalizowanej w Wąbrzeźnie przy ul... 7 Kary umowne 1. W przypadku, gdy Wykonawca: a) nie wykona badań zleconych na podstawie skierowania wystawionego przez Zamawiającego w wysokości 50,00 zł brutto za każdy dzień opóźnienia. b) nie wystawi stosownych orzeczeń lekarskich i zaświadczeń dla celów przewidzianych w Kodeksie Pracy w dniu badania w wysokości 50,00 zł brutto za każdy dzień opóźnienia. 2. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną za odstąpienie od umowy przez którakolwiek ze stron z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy w wysokości 20 % wynagrodzenia brutto ustalonego w 4 ust. 1 dla wartości łącznej. 3. Kary wskazane wyżej mogą być stosowane kumulatywnie. 4. Jeżeli wysokość zastrzeżonych kar umownych nie pokrywa poniesionej szkody, strony mogą dochodzić odszkodowania uzupełniającego na zasadach ogólnych. 5. W przypadku zwłoki w wykonaniu usługi przekraczającej 3 dni roboczych Zamawiającemu przysługuje prawo do odstąpienia od umowy z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy. 9 Rozwiązanie umowy 1. Umowa może ulec rozwiązaniu przez każdą ze stron za miesięcznym okresem wypowiedzenia licząc od dnia zaistnienia okoliczności będących podstawą do odstąpienia od umowy. 2. Stronom będzie przysługiwało prawo odstąpienia od umowy w następujących sytuacjach: a. Zamawiającemu będzie przysługiwało prawo odstąpienia od umowy: - w razie istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, odstąpienie od umowy w tym wypadku może nastąpić w terminie miesiąca od powzięcia wiadomości o takiej sytuacji; Zamawiający zapłaci Wykonawcy wynagrodzenie należne z tytułu wykonania części umowy; Wykonawcy nie będzie przysługiwało ani odstępne ani roszczenie odszkodowawcze. - zostanie ogłoszona upadłość lub rozwiązanie firmy Wykonawcy - zostanie wydany nakaz zajęcia majątku Wykonawcy - Wykonawca nie rozpoczął świadczenia usługi lub ją przerwał bez uzasadnionych przyczyn i nie kontynuuje jej wobec wezwania Zamawiającego złożonego na piśmie. - w przypadku gdy wykonawca narusza istotne postanowienia umowy, w szczególności w 6, 11, 15 umowy. 3. Odstąpienie od umowy powinno nastąpić w formie pisemnej - pod rygorem nieważności. 10 Osoby odpowiedzialne 1. Osobą odpowiedzialną za realizację umowy ze strony Zamawiającego będzie: /imię i nazwisko/ /stanowisko/ 2. Osobą odpowiedzialną za realizację umowy ze strony Wykonawcy będzie: /imię i nazwisko/ /stanowisko/ 11 Wykonawca nie może powierzyć wykonania umowy innemu podmiotowi pod rygorem odstąpienia przez Zamawiającego od umowy, ze skutkiem natychmiastowym. str. 9

12 Ubezpieczenie Wykonawca zobowiązuje się do zawarcia na własny koszt odpowiednich umów ubezpieczenia z tytułu szkód, które mogą zaistnieć w związku ze zdarzeniami losowymi, a w szczególności od odpowiedzialności cywilnej na czas realizacji usług objętych umową. 13 Katalog zmian 1. Zmiana osób odpowiedzialnych za kontakty i nadzór nad przedmiotem umowy, których nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, a których zmiana ma bezpośredni wpływ na wykonanie umowy np. gdyby wskutek wydarzeń losowych osoby wskazane w umowie nie mogły pełnić swoich czynności w okresie obowiązywania umowy; W przypadku osób sprawujących nadzór nad realizacją umowy ze strony Wykonawcy zmiana którejkolwiek z osób musi być uzasadniona przez Wykonawcę na piśmie i zaakceptowana pisemnie przez Zamawiającego. Zamawiający zaakceptuje zmianę wyłącznie wtedy, gdy kwalifikacje i doświadczenie wskazanych osób będą takie same lub wyższe od kwalifikacji i doświadczenia osób wskazanych w ofercie Wykonawcy, a dokonana zmiana nie spowoduje wydłużenia terminu wykonania przedmiotu umowy. 2. Zmiany prowadzące do likwidacji oczywistych omyłek pisarskich i rachunkowych w treści umowy. 3. Zmiany wynagrodzenia w przypadku zmiany obowiązującej stawki podatku od towarów i usług (VAT) jeśli Wykonawca zobowiązany jest do jego uiszczenia. 4. Zmiany uzasadnione okolicznościami, o których mowa wart. 357 1 k.c. - "Jeżeli z powodu nadzwyczajnej zmiany stosunków spełnienie świadczenia byłoby połączone z nadmiernymi trudnościami albo groziłoby jednej ze stron rażąco stratą, czego strony nie przewidziały przy zawarciu umowy, sąd może po rozważeniu interesów stron, zgodnie z zasadami współżycia społecznego, oznaczać sposób wykonania zobowiązania, wysokość świadczenia lub nawet orzec o rozwiązaniu umowy". 5. Wszystkie powyższe postanowienia stanowią katalog zmian, na które zamawiający może wyrazić zgodę. Nie stanowią jednocześnie zobowiązania do wyrażenia takiej zgody. 14 Postanowienia końcowe 1. W sprawach nieuregulowanych umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego, Kodeksu pracy, rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy oraz ustawy o służbie medycyny pracy. 2. Spory wynikające z treści niniejszej umowy rozstrzygać będzie sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego. 15 Wykonawca nie może dokonać przeniesienia swoich wierzytelności wobec Zamawiającego na osoby trzecie. Jakakolwiek cesja nie będzie ważna i stanowić będzie istotne naruszenie postanowień umowy, uprawniające Zamawiającego do odstąpienia od umowy z winy Wykonawcy oraz naliczenia przez Zamawiającego kary umownej wskazanej w 7 ust. 1 umowy. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. 16 ZAMAWIAJĄCY: WYKONAWCA: str. 10