PROSZĘ UWAŻNIE PRZECZYTAĆ PONIŻSZE WYJAŚNIENIA! 17 18 WÓJT GMINY 2 2 6 7 0 UL. LWLWSKA 5 ANNA 8 9 0 7 1 8 0 5 2 1 5 1 8 0 7 1 9 8 9 POLSKIE ZAMĘŻNA (PANNA, KAWALER, ROZWIEDZIONA, W SEPARACJI, WDOWA, itp.) MIESZKAŃCY MIEJSCOWOŚCI BRZEZINY, CHYŻE, ŻYŁKA 2 2 6 7 0 (BRZEZINY/CHYŻE/ŻYŁKA) UL. DŁUGA 5 anna.kowalska@xxx.com 9 503 WPISUJĄ FAKTYCZNĄ MIEJSCOWOŚĆ ZAMIESZKANIA
PIOTR KOWALSKI 0 4 3 1 1 1 3 5 6 7 8 1 1 1 1 2 0 0 4 POLSKIE KAWALER 2 0 1 7 2 0 1 8 2 0 1 8 2 0 1 9 W PRZYPADKU, GDY DZIECKO UCZĘSZCZA DO OSTATNIEJ KLASY I NIE ZAMIRZA KONTYNUOWAĆ NAKUKI GIMNAZJUM W KOLEJNYM ROKU SZKOLNYM, NIE WYPEŁNIAMY TEGO POLA. (ZERÓWKA, PODSTAWOWA, TECHNIKUM, LICEUM, ZAWODOWA, POLICEALNA itp.) 2 2 6 7 0 UL. ŚWIERCZEWSKIEGO 75 JOANNA 0 9 2 5 2 2 0 7 5 6 1 POLSKIE PANNA 2 2 0 5 2 0 0 9
2 0 1 7 2 0 1 8 2 0 1 8 2 0 1 9 W PRZYPADKU, GDY DZIECKO UCZĘSZCZA DO OSTATNIEJ KLASY I NIE ZAMIRZA KONTYNUOWAĆ NAKUKI PODSTAWOWA W KOLEJNYM ROKU SZKOLNYM, NIE WYPEŁNIAMY TEGO POLA. (ZERÓWKA, PODSTAWOWA, TECHNIKUM, LICEUM, ZAWODOWA, POLICEALNA itp.) 2 2 6 7 0 UL. ŚWIERCZEWSKIEGO 75 KRYSTIAN KOWALSKI 9 8 2 7 2 0 1 3 2 8 9 2 0 0 7 1 9 9 8 POLSKIE KAWALER 2 0 1 7 2 0 1 8 W PRZYPADKU, GDY DZIECKO UCZĘSZCZA DO OSTATNIEJ KLASY I NIE ZAMIRZA KONTYNUOWAĆ NAKUKI W KOLEJNYM ROKU SZKOLNYM, NIE WYPEŁNIAMY TEGO POLA.
LICEUM (ZERÓWKA, PODSTAWOWA, TECHNIKUM, LICEUM, ZAWODOWA, POLICEALNA itp.) TOMASZÓW LUBELSKI 2 2 6 0 0 TOMASZÓW LUBELSKI UL. WYSPIAŃSKIEGO 8 PONIŻEJ WPISUJEMY KOLEJNE DZIECI
PIOTR KOWALSKI x JOANNA
KRYSTIAN KOWALSKI PROSZĘ UWAŻNIE PRZECZYTAĆ PONIŻSZE WYJAŚNIENIA!
ANNA 8 9 0 7 1 8 0 5 2 1 5 WNIOSKODAWCA ANDRZEJ KOWALSKI 8 8 0 2 1 2 2 3 5 1 9 MĄŻ PIOTR KOWALSKI 0 4 3 1 1 1 3 5 6 7 8 SYN JOANNA 0 9 2 5 2 2 0 7 5 6 1 CÓRKA
KRYSTIAN KOWALSKI 9 8 2 7 2 0 1 3 2 8 9 SYN PONIŻEJ PODAJEMY KOLEJNE OSOBY WCHODZĄCE W SKŁAD RODZINY ZA OSOBY ZAREJESTROWANE W POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY SKŁADKI ODPROWADZANE SĄ DO ZUS ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH, INSPEKTORAT TOMASZÓW LUBELSKI, UL. JANA PAWŁA II 6, 22-600 TOMASZÓW LUBESLKI 2 0 1 6 5 0 0 0 0 0 W PRZYPADKU PŁACENIA ALIMENTÓW NA RZECZ OSÓB SPOZA RODZINY, DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE WYSOKOŚĆ ZAPŁACONYCH ALIMENTÓW (PRZEKAZY LUB PRZELEWY). UWAGA: NOWE ZASADY! WYSOKOŚĆ DOCHODU Z GOSPODARSTWA ROLNEGO JEST OGŁASZANA PRZEZ PREZESA GUS DO 23 WRZEŚNIA KAŻDEGO ROKU!
W PRZYPADKU UTRATY DOCHODU DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ: - DOKUMENT OKREŚLAJĄCY DATĘ UTRATY DOCHODU (NP. ŚWIADECTWO PRACY); - WYSOKOŚĆ UTRACONEGO DOCHODU (NP. PIT-11). W PRZYPADKU UZYSKANIA DOCHODU DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ: DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY DATĘ UZYSKANIA DOCHODU (NP. UMOWĘ O PRACĘ); DOKUMENT OKREŚLAJĄCY WYSOKOŚĆ DOCHODU (NP. PIT-11, ZAŚWIADCZENIE/OŚWIADCZENIE). UWAGA: NOWE ZASADY! OŚWIADCZENIE WYPEŁNIOAJĄ TYLKO OSOBY, KTÓRE UBIEGAJĄ SIĘ O PRZYZNANIE DODATKU Z TYTUŁU OPIEKI NAD DZIECKIEM W OKRESIE KORZYSTANIA Z URLOPU WYCHOWAWCZEGO. WERONIKA DANE DRUGIEGO DZIECKA WYPEŁNIA SIĘ W PRZYPADKU URODZENIA SIĘ BLIŹNIĄT AMELIA
PONIŻEJ WPISUJEMY KOLEJNE DZIECI PROSZĘ UWAŻNIE PRZECZYTAĆ PONIŻSZE OŚWIADCZENIE! OD 2016-12-01 DO 2017-10-31 OŚWIADCZENIE WYPEŁNIAJĄ OSOBY UBIEGAJĄCE SIĘ O DODATEK DO ZASIŁKU RODZINNEGO Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA DZIECKA. PROSZĘ UWAŻNIE PRZECZYTAĆ PONIŻSZE OŚWIADCZENIE!
OŚWIADCZENIE WYPEŁNIAJĄ OSOBY UBIEGAJĄCE SIĘ O DODATEK DO ZASIŁKU RODZINNEGO Z TYTUŁU PODJĘCIA PRZEZ DZIECKO NAUKI W SZKOLE POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA ( NIE DOTYCZY DZIECI DOJEŻDŻAJĄCYCH DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ I GIMNAZJUM Z MIEJSCOWOŚCI ŻYŁKA, CHYŻE I BRZEZINY). KRYSTIAN KOWALSKI PROSZĘ UWAŻNIE PRZECZYTAĆ PONIŻSZE INFORMACJE! PROSZĘ UWAŻNIE PRZECZYTAĆ PONIŻSZE POUCZENIE I OŚWIADCZENIE!
5 6 9 6 1 7 W PRZYPADKU BRAKU KONTA BANKOWEGO PROSZĘ WPISAĆ: PROSZĘ O WYPŁATĘ GOTÓWKOWĄ W KASIE BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W BEŁŻCU. ANDRZEJ KOWALSKI, PESEL 88021223519, NIEMCY, ZATRUDNIONY OD 2016-02-19 ADRES ZAMIESZKANIA: KIRCHENSTRAßE 88, 3777 BERLIN, DEUTSCHLAND ADRES PRACODAWCY: HERR PETER KLAUS, GARTENSTR. 90 3777 BERLIN DEUTSCHLAND 2017-08-10 CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY
PROSZĘ UWAŻNIE PRZECZYTAĆ PONIŻSZE OŚWIADCZENIE! WPISUJEMY WSZYSTKIE ZAŁĄCZNIKI: UMOWĘ O PRACĘ,ŚWIADECTWO PRACY, PIT-11, WYROK SĄDU W SPRAWIE ALIMENTÓW, OŚWIADCZENIA, ZAŚWIADCZENIA I INNE DOKUMENTY, KTÓRE SKŁADAMY RAZEM Z WNIOSKIEM. OŚWIADCZENIA (3 SZT.) UMOWA O PRACĘ ŚWIADECTWO PRACY PIT-11 (2 SZT.) 2017-08-10 CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY
ANNA 8 9 0 7 1 8 0 5 2 1 5 ANDRZEJ KOWALSKI 8 8 0 2 1 2 2 3 5 1 9 2 0 1 6 7 1 1 0 5 9 7 DOCHODY UZYSKANE ZA GRANICĄ WPISUJEMY SUMĘ PONIŻSZYCH DOCHODÓW 6 2 5 3 8 6 9 ALIMENTY NA DZIECKO 6 0 0 0 0 0 DOCHÓD Z GOSPODARSTWA ROLNEGO 2 5 6 7 2 8
PROSZĘ UWAŻNIE PRZECZYTAĆ PONIŻSZE POUCZENIE!
2017-08-10 CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY UWAGA: NOWE ZASADY. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE CZŁONKÓW RODZINY SKŁADA OSOBA WNIOSKUJĄCA O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA (BRAK KONIECZNOŚCI SKŁADANIA OSOBISTEGO PODPISU PRZEZ CZŁONKA RODZINY, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE).
OŚWIADCZENIE ZSW-04 SKŁADAJĄ TYLKO WNIOSKODAWCY, KTÓRYCH CZŁONEK RODZINY POBIERA RENTĘ LUB EMERYTURĘ. ANNA 8 9 0 7 1 8 0 5 2 1 5 2 0 1 6 6 5 7 2 8 KWOTĘ SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE MOŻNA ODCZYTAĆ Z DOKUMENTU PIT-40A, KTÓRY JEST PRZESYŁANY PRZEZ ZUS/KRUS. 2017-08-10 CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY UWAGA: NOWE ZASADY. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE CZŁONKÓW RODZINY SKŁADA OSOBA WNIOSKUJĄCA O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA (BRAK KONIECZNOŚCI SKŁADANIA OSOBISTEGO PODPISU PRZEZ CZŁONKA RODZINY, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE).
ANNA 8 9 0 7 1 8 0 5 2 1 5 ANDRZEJ KOWALSKI 8 8 0 2 1 2 2 3 5 1 9 2 0 1 6 2 4 2 6 8 2017-08-10 CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY UWAGA: NOWE ZASADY. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE CZŁONKÓW RODZINY SKŁADA OSOBA WNIOSKUJĄCA O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA (BRAK KONIECZNOŚCI SKŁADANIA OSOBISTEGO PODPISU PRZEZ CZŁONKA RODZINY, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE).
OŚWIADCZENIE WYPEŁNIAJĄ TYLKO OSOBY UBIEGAJĄCE SIĘ O DODATEK DO ZASIŁKU RODZINNEGO Z TYTUŁU OPIEKI NAD DZIECKIEM W OKRESIE KORZYSTANIA Z URLOPU WYCHOWAWCZEGO, ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO I ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO. ANNA 8 9 0 7 1 8 0 5 2 1 5 PROSZĘ UWAŻNIE PRZECZYTAĆ PONIŻSZE OŚWIADCZENIE! 2017-08-10 CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY
OŚWIADCZENIE SKŁADAJĄ TYLKO OSOBY UBIEGAJĄCE SIĘ O DODATEK DO ZASIŁKU RODZINNEGO Z TYTUŁU PODJĘCIA PRZEZ DZIECKO NAUKI POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA (NA CZĘŚCIOWE POKRYCIE WYDATKÓW ZAMIESZKANIA NP. W BURSIE, INTERNACIE itp.) ANNA 8 9 0 7 1 8 0 5 2 1 5 GRZEGORZ KOWALSKI 0 0 2 2 1 8 1 1 2 8 4 WPISUJEMY, GDY NIE NADANO NUMERU 2 0 1 6 2 0 1 7 BURSA MIĘDZYSZKOLNA NR 1 W ZAMOŚCIU ZAMOŚĆ 2 2 4 0 0 ZAMOŚĆ UL. STEFANA OKRZEI 6 2017-08-10 CZYTELNY PODPIS WNIOSKODAWCY