PRAWNO-MEDYCZNE ASPEKTY POBIERANIA NARZĄDÓW ZE ZWŁOK FORENSIC-LEGAL ASPECTS OF COLLECTING ORGAN GRAFTS FROM CORPSES

Nowiny Lekarskie 2009, 78, 2, 159 164 CZESŁAW ŻABA 1, PAWEŁ ŚWIDERSKI 1, ZBIGNIEW ŻABA 2, MAŁGORZATA GRZEŚKOWIAK 2 PRAWNO-MEDYCZNE ASPEKTY POBIERANIA NARZĄDÓW ZE ZWŁOK FORENSIC-LEGAL ASPECTS OF COLLECTING ORGAN GRAFTS FROM CORPSES 1 Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu p.o. kierownik: dr n. med. Czesław Żaba 2 Klinika Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Leczenia Bólu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. Leon Drobnik Streszczenie W ciągu ostatnich kilku lat obserwuje się spadek liczby wykonywanych przeszczepów z powodu niedostatecznej ilości dawców narządów. Powyższy fakt stał się okazją do prześledzenia aspektów prawno-medycznych pobierania narządów ze zwłok. Śmierć bliskiej osoby jest jednym z najbardziej traumatycznych przeżyć dla człowieka. Trudna do zrozumienia definicja śmierci mówiąca o śmierci mózgu, gdy czynność serca jest zachowana sprawia, że rodziny zmarłych nierzadko niechętnie zgadzają się na pobranie narządów. Śmierć mózgu jest orzekana przez zespół lekarzy, w skład którego wchodzi anestezjolog, neurochirurg lub neurolog oraz inny specjalista. Z prawnego punktu widzenia zwłoki osoby zmarłej nie są własnością rodziny. W sytuacji, gdy zostanie stwierdzona śmierć mózgu, a więc mamy do czynienia już ze zwłokami, lekarz ma prawo pobrać narządy, nawet bez zgody rodziny zmarłego. Tylko w jednym przypadku lekarz nie może pobrać narządów, gdy za życia dana osoba wyraziła sprzeciw w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów, który istnieje przy Poltransplancie od 1996 r. Jeżeli nie ma sprzeciwu danej osoby, chociażby w postaci zapisanego na kartce w dokumentach, lekarz ma prawo przypuszczać, że dana osoba zgodziła się na oddanie narządów, w myśl zasady zgody domniemanej. Okazuje się, że przepisy prawne nie są do końca respektowane z powodu przyjętego przez lekarzy zwyczaju nakazującego uzyskać zgodę rodziny zmarłego na pobranie narządów. Powyższą sytuację można odnieść do autopsji po zgonie, którą zgodnie z przepisami w razie śmierci w szpitalu przeprowadza się nawet bez zgody rodziny i woli zmarłego. SŁOWA KLUCZOWE: transplantacja narządów, śmierć mózgu. Summary In Poland a critical decrease in transplantations of organs due to the lack of grafts is observed in last few years, which have induced us to review legal-forensic aspects of organ sampling from corpses. Beyond doubt, death of a close person represents a most traumatic event. The difficult to comprehend definition of death, which is reduced to the cerebral death even if the heart continues to function causes that families of the deceased ones are reluctant to agree for taking organs for transplantation. Cerebral death is determined by a team of physicians consisting of an anaesthesiologist, a neurosurgeon or a neurologist and another specialist. From the legal point of view the body of a deceased person does not represent a property of the family. Therefore, if cerebral death was diagnosed and, thus, we deal with a corpse, a physician has the right to isolate organ grafts even when the family objects to it. From the legal point of view the physician is not permitted to take such grafts only when the deceased person supravitally disagreed for such an action and the disagreement is recorded in the Central Register of Refusals available at the Poltransplant since 1996. If no such a disagreement is available and the deceased person does not carry even a note of disagreement by him/herself, the physician can legally assume that the person agreed for organ sampling (a presumed consent). However, the clear regulations in fact are not followed due to the habit of asking for permit of family of the dead person. This situation should be compared to the post-mortem autopsy which is conducted in line with regulations when a person dies in the hospital regardless of permit of family or the will of the deceased one. KEY WORDS: organ transplantation, brain death. Wstęp Niewiele ponad 50 lat minęło od pierwszego wykonanego przeszczepu nerki u człowieka, wydarzenia określanego jako początek ery transplantologii. Od tego momentu obserwuje się gwałtowny i spektakularny rozwój tej gałęzi medycyny, co przyniosło tysiącom pacjentów szansę na skuteczne leczenie wielu ciężkich chorób w ich schyłkowej fazie. W Polsce, dzień 26 stycznia ustanowiono Dniem Transplantacji, dla upamiętnienia pierwszego wykonanego w naszym kraju przeszczepu nerki w 1966 r. Przez wiele lat na drodze do rozwoju polskiej transplantologii stały problemy organizacyjne, techniczne, jak również brak odpowiednich uwarunkowań prawnych i bariery społeczne. Późniejsze regulacje prawne (m.in. ustawa z dnia 26 października 1995 r. o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów) i akcje edukacyjne prowadzone wśród społeczeństwa miały na celu przyspieszenie rozwoju transplantologii, a zwłaszcza ułatwienie możliwości pobierania narządów ze zwłok. Jednak ani istniejący stan prawny, ani późniejsza nowelizacja wspomnianej ustawy transplantacyjnej, nie zapewniły zadowalającego poziomu dostępności do narządów, pozwalającego na wykonywanie przeszczepów w skali porównywalnej z najlepszymi światowymi

160 Czesław Żaba i inni ośrodkami klinicznymi. Jedną z przyczyn takiego stanu rzeczy może być powszechny zwyczaj wśród lekarzy uzyskiwania zgody od rodzin osób zmarłych na pobranie narządów ze zwłok, połączony z dużym oporem społecznym wobec eksplantacji organów ze zwłok osób bliskich. W sytuacji potrzeby pobrania narządów, niektóre osoby traktują to jako swego rodzaju formę profanacji zwłok ich najbliższych. Sytuacji nie poprawia niedostateczna znajomość społeczna zagadnień związanych ze śmiercią mózgu i stwierdzaniem zgonu osób leczonych w warunkach oddziałów intensywnej opieki medycznej oraz niewystarczające zaufanie rodzin zmarłych lub nawet często jego brak, wobec lekarzy. Osobnym zagadnieniem pozostaje zwyczajowe uzyskiwanie zgody rodzin zmarłych na pobranie narządów ze zwłok będące odzwierciedleniem poszanowania przez lekarzy zasad etyki zawodowej i sfery uczuciowej bliskich zmarłego, stojące mimo wszystko w sprzeczności z obowiązującymi przepisami prawa [1, 2]..\ Zagadnienia prawne Podstawowym aktem prawnym zawierającym uregulowania dotyczące transplantacji organów w Polsce jest Ustawa z dnia 01.05.2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów zwana dalej Ustawą transplantacyjną (Dz. U. z 2005 r. Nr 169, poz. 1411). Zgodnie z art. 1 Ustawy, zawartych w niej przepisów nie stosuje się do pobierania i przeszczepiania komórek rozrodczych, gonad, tkanek zarodkowych i płodowych oraz narządów rozrodczych, a także pobierania, przechowywania i dystrybucji krwi [3]. Pobierania komórek, tkanek lub narządów ze zwłok ludzkich dotyczy rozdział drugi Ustawy, którego art. 4 stanowi, iż komórki, tkanki i narządy mogą być pobierane ze zwłok ludzkich w celach diagnostycznych, leczniczych, naukowych i dydaktycznych, mogą być one również pobierane w czasie sekcji zwłok dokonywanej na podstawie odrębnych przepisów. Pobrania komórek, tkanek lub narządów ze zwłok ludzkich w celu ich przeszczepienia można dokonać, jeżeli osoba zmarła nie wyraziła za życia sprzeciwu (art. 5) [3, 4, 5]. Zapis ten jest przykładem tzw. zgody domniemanej, na podstawie której przyjmuje się, iż dany człowiek za życia zgadzał się na pobranie narządów po swojej śmierci, a więc faktycznie nie wypowiadał się w ogóle na ten temat i nie złożył odpowiedniego sprzeciwu zgodnie z przepisami, o których mowa poniżej. W przypadku małoletniego lub innej osoby, która nie ma pełnej zdolności do czynności prawnych, sprzeciw może wyrazić za ich życia przedstawiciel ustawowy, a w przypadku małoletniego powyżej lat szesnastu sprzeciw może wyrazić również on sam. Zapisy te są analogiczne do regulacji dotyczących zgody pacjenta na leczenie w zakresie osób małoletnich, wynikających m.in. z ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Podobnie sprawa sprzeciwu wygląda w stosunku do osób ubezwłasnowolnionych. Należy podkreślić, iż do skuteczności sprzeciwu wystarczy, iż jest on wyrażony przez jedną ze stron, tj. małoletniego powyżej 16 r.ż. lub jego przedstawiciela ustawowego i nie musi być to sprzeciw równoległy, wyrażony przez obie strony [6, 7]. Skuteczny sprzeciw wstrzymuje jedynie pobranie narządów do przeszczepu, a także do celów dydaktycznych i naukowych, nie ma natomiast on znaczenia w przypadku pobierania tkanek dla potrzeb rozpoznania przyczyny zgonu podczas sekcji zwłok (art. 5 pkt. 4 ustawy) [3]. Teoretycznie istnieje również możliwość złożenia sprzeciwu częściowego, na mocy którego osoba zgadzałaby się na pobranie narządów w celu ratowania życia innych osób, natomiast sprzeciwiałaby się do pobrania tkanek dla celów naukowych lub dydaktycznych. W przypadku sprzeciwów wpisywanych do Centralnego Rejestru Sprzeciwów uwzględnienie takiego zapisu byłoby technicznie niemożliwe, jednak można zapis taki złożyć w formie pisemnej lub oświadczenia ustnego w obecności dwóch świadków, o ile dana osoba zatroszczy się, by owo oświadczenie w momencie potencjalnego zgonu znalazło się w rękach zainteresowanych lekarzy transplantologów [6]. Na mocy art. 6 analizowanej Ustawy transplantacyjnej sprzeciw wyraża się w różnych formach: w postaci wpisu w centralnym rejestrze sprzeciwów, oświadczenia pisemnego zaopatrzonego we własnoręczny podpis lub oświadczenia ustnego złożonego w obecności co najmniej dwóch świadków, pisemnie przez nich potwierdzonego. Sprzeciw może zostać cofnięty przez daną osobę w każdym czasie, w formach, o których mowa powyżej. Ustawa reguluje również powołanie centralnego rejestru sprzeciwów, wymienia dane dotyczące osób składających sprzeciw, które należy zamieścić w rejestrze oraz zobowiązuje do jego prowadzenia Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne do Spraw Transplantacji tj. Poltransplant (art. 7) [3]. Przepisy wykonawcze dotyczące prowadzenia centralnego rejestru sprzeciwów reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 01.12.2006 r. (Dz. U. z 2006 r. Nr 228, poz. 11350), natomiast o zakresie działalności Poltransplantu stanowi zarządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28.06.2006 r. (Dz. Urz. z 2006 r. Nr 09, poz. 29) wraz z załączonym statutem i regulaminem organizacyjnym tej instytucji. W przypadku zaistnienia uzasadnionego podejrzenia, iż do zgonu danej osoby doszło w wyniku czynu zabronionego stanowiącego przestępstwo, zgodnie z art. 8 Ustawy transplantacyjnej, pobrania komórek, tkanek i narządów można dokonać po uzyskaniu od właściwego prokuratora informacji, że nie wyraża on sprzeciwu wobec tego zamiaru, a gdy postępowanie jest prowadzone przeciwko nieletniemu stanowiska sądu rodzinnego. Znowelizowana Ustawa transplantacyjna nakłada na Ministra Sprawiedliwości, w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zdrowia, obowiązek określenia w drodze rozporządzenia, sposobu i trybu uzyskania informacji lub stanowiska, o których mowa powyżej, uwzględniając w szczególności potrzeby postępowania dowodowego oraz sposób postępowania w przypadkach niecierpiących zwłoki [3, 6]. Tymczasem brak jest rozporządzenia regulującego omawiane zagadnienie, można się więc odnieść do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 30.12.1996 r. (Dz. U. z 1997 r.

Prawno-medyczne aspekty pobierania narządów ze zwłok 161 Nr 6, poz. 37), wydanego na mocy Ustawy transplantacyjnej z dnia 26.10.1995 r. Zgodnie z zapisami ww. rozporządzenia, w przypadku, kiedy komórki, tkanki lub narządy mają być pobrane ze zwłok w sytuacji, gdy zachodzi podejrzenie, że zgon tej osoby nastąpił w wyniku czynu zabronionego pod groźbą kary, kierownik jednostki organizacyjnej służby zdrowia, w której ma nastąpić ich pobranie albo lekarz przez niego upoważniony, występuje do właściwego prokuratora lub sądu rodzinnego, w celu uzyskania informacji lub stanowiska, czy organy te zgłaszają sprzeciw wobec zamiaru pobrania komórek, tkanek i narządów. W przypadku, gdy nie zostało wszczęte postępowanie przygotowawcze, właściwym prokuratorem jest prokurator rejonowy, w którego rejonie został popełniony czyn powodujący śmierć, albo w rejonie którego nastąpił zgon, a gdy i to nie jest wiadome, prokurator, w którego rejonie zostały odnalezione zwłoki. Protokół pobrania komórek, tkanek i narządów dołącza się do protokołu oględzin zwłok i ich otwarcia, jeżeli pobranie odbywa się przed oględzinami zwłok [8]. Zgodnie z przytoczonymi zapisami, w przypadku podejrzenia zgonu na skutek czynu zabronionego, decydujące zdanie odnośnie zgody na pobranie tkanek i narządów ze zwłok należy do właściwego prokuratora lub sądu rodzinnego. Rozpatrując czynnik upływu czasu na możliwość eksplantacji narządów ze zwłok, dopełnienie wymaganej rozporządzeniem procedury (nawet jeśli decyzje przekazywane są drogą telefoniczną) może znacznie utrudnić lub nawet uniemożliwić pobranie organów, nie mówiąc już o możliwym sprzeciwie prokuratora, który ma prawo uznać, iż chirurgiczny zabieg pozyskania tkanek ze zwłok spowoduje zatarcie śladów wskazujących na działanie osób trzecich. W takiej sytuacji pojawia się pole do działania dla medyka sądowego, którego opinia po przeprowadzonych oględzinach zwłok mogłaby mieć decydujące znaczenie dla decyzji organu procesowego i w konsekwencji uzyskania zgody na wykorzystanie zwłok do transplantacji. Należałoby postulować wprowadzenie uregulowań prawnych, które w sposób klarowny określałyby rolę specjalisty medycyny sądowej w rozpatrywanym modelu współpracy prokurator medyk sądowy transplantolog [2]. O roli medycyny sądowej we współczesnej transplantologii będzie jeszcze mowa w dalszej części niniejszego opracowania. Zgodnie z art. 10 Ustawy transplantacyjnej, przed pobraniem komórek, tkanek lub narządów od osoby zmarłej, lekarz lub osoba przez niego upoważniona zasięgają informacji, czy nie został zgłoszony sprzeciw w formie określonej w art. 6 (w przytoczonych powyżej formach) na podstawie dostępnych informacji lub dokumentów. Lekarz pobierający ze zwłok ludzkich komórki, tkanki lub narządy jest obowiązany zapewnić nadanie zwłokom należytego wyglądu. Ustawa transplantacyjna nie wymaga od lekarza uzyskiwania zgody od rodziny zmarłego na pobranie narządów. Lekarz powinien jedynie zasięgnąć informacji od rodziny, odnośnie faktu, czy zmarły wyraził w jakiejkolwiek formie sprzeciw wobec pobrania organów po jego śmierci [3, 4, 5, 9]. Rodzina nie ma żadnego prawa do podejmowania decyzji o postępowaniu z ciałem ich bliskiej osoby w odniesieniu do ustawy transplantacyjnej (zwłoki członka rodziny nie stanowią masy spadkowej), dostarczyć może jedynie pisemne oświadczenie zmarłego zawierające jego sprzeciw lub potwierdzić złożenie ustnego oświadczenia (wskazując odpowiednich świadków). Praktyka lekarzy transplantologów jest jednak odmienna i starają się oni uzyskać zgodę rodziny na eksplantację narządów od zmarłej osoby. W przypadku sprzeciwu rodziny lekarze najczęściej odstępują od pobrania tkanek i organów ze zwłok [10]. Rozmowa z rodziną osoby zmarłej jest zadaniem niezwykle trudnym dla lekarza transplantologa, który często nie może czekać, aż emocje związane ze stratą bliskiej osoby opadną i musi podjąć temat pobrania narządów niezwłocznie po stwierdzeniu zgonu. Pobrane narządy mogą uratować życie wielu osobom, procedura wymaga uruchomienia wielospecjalistycznego zespołu transplantacyjnego i przygotowania biorców do zabiegu. Racjonalne argumenty nierzadko nie przekonują rodzin pogrążonych w rozpaczy po stracie bliskich osób i w konsekwencji lekarze spotykają się ze sprzeciwem względem pobrania organów od zmarłego [10]. W tym miejscu należy postawić istotne pytanie czy działanie lekarzy, którzy na skutek sprzeciwu rodziny odstępują od pobrania narządów (mimo że wszystkie wymagane prawem procedury są możliwe do przeprowadzenia), swym działaniem, a ściślej zaniechaniem nie narażają się na uzasadniony zarzut popełnienia błędu medycznego. Intencją autorów nie jest piętnowanie postępowania lekarzy, lecz nakreślenie realnego problemu, z którym w praktyce mogą spotkać się zarówno transplantolodzy, jak i biegli medycy, postawieni przed koniecznością opiniowania sądowolekarskiego rozpatrywanego przypadku. Niektórzy eksperci z dziedziny prawa medycznego czy transplantologii są zdania, że opisane powyżej działanie lekarza, polegające na zaniechaniu pobrania narządów w sytuacji, gdy nie ma ku temu żadnych przeszkód natury prawej, powinno zostać zakwalifikowane jako nieudzielanie pomocy człowiekowi, pozostającemu w stanie bezpośredniego zagrożenia życia. Nie tylko z etycznego i deontologicznego punktu widzenia, ale przede wszystkim na mocy prawa lekarz ma obowiązek korzystać ze wszystkich możliwości terapeutycznych, zatem także z wczesnej eksplantacji narządów ze zwłok. Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej z dnia 30.08.1991 r. (Dz. U. z 1991 r. Nr 91, poz. 408) gwarantuje pacjentom w art. 19 prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom wiedzy medycznej, a w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń do korzystania z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń. Kierowanie się przez lekarzy sprzeciwem rodziny pozbawia chorych oczekujących na przeszczep jedynej skutecznej w ich przypadku metody leczenia, którą gwarantuje im nie tylko współczesna medycyna ze swoimi możliwościami technicznymi i organizacyjnymi, ale również litera prawa. W dobie narastającej roszczeniowości pacjentów może kiedyś dojść do precedensu, kiedy to chorzy (lub ich rodziny potencjalnych biorców, pełnomocnicy), którzy na skutek respektowania przez transplantologów sprzeciwu rodziny zmarłego, zostali po-

162 Czesław Żaba i inni zbawieni szansy wyleczenia zagrażającej ich życiu choroby, mogą dochodzić swoich praw na drodze sądowej. Śmierć mózgu Na mocy art. 9 Ustawy transplantacyjnej pobranie komórek, tkanek lub narządów do przeszczepienia jest dopuszczalne po stwierdzeniu trwałego, nieodwracalnego ustania czynności mózgu (śmierci mózgu). Ustalanie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu ustalają powołani przez ministra właściwego do spraw zdrowia specjaliści odpowiednich dziedzin medycyny przy uwzględnieniu aktualnej wiedzy medycznej. Na Ministrze Zdrowia spoczywa także obowiązek ogłoszenia w drodze obwieszczenia w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej Monitor Polski wspomnianych kryteriów rozpoznawania śmierci mózgu. Zgodnie z pkt. 4. art. 9 Ustawy, trwałe nieodwracalne ustanie czynności mózgu stwierdza jednomyślnie, na podstawie kryteriów ogłoszonych przez Ministra Zdrowia, komisja złożona z trzech lekarzy, posiadających specjalizację, w tym co najmniej jednego specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego specjalisty w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii. Wyznaczanie składu komisji należy do zadań kierownika danego zakładu opieki zdrowotnej lub osoby przez niego upoważnionej, a lekarze wchodzący w jej skład nie mogą brać udziału w postępowaniu obejmującym pobieranie i przeszczepianie komórek, tkanek lub narządów od osoby zmarłej, u której dana komisja stwierdziła trwałe nieodwracalne ustanie czynności mózgu [3, 4]. Kryteria i sposób stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania czynności mózgu, ustalone przez specjalistów z dziedzin medycyny: anestezjologii i intensywnej terapii, neurologii, neurochirurgii oraz medycyny sądowej, zawiera załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 r. [11]. Mowa jest w nim m.in. o tzw. nowej definicji śmierci, której kryterium kwalifikującym jest śmierć mózgu, a w śmierci mózgu jako całości czynnikiem kwalifikującym jest śmierć pnia mózgowego. Trwałe uszkodzenie pnia mózgu ustala się na podstawie braku określonych odruchów nerwowych i braku spontanicznej czynności oddechowej. Nowością, w porównaniu z poprzednim obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 18.04.2007 r., jest zalecenie wykonywania badań instrumentalnych potwierdzających nieodwracalne uszkodzenie mózgu w sytuacjach szczególnych, takich jak urazy twarzoczaszki, podnamiotowe uszkodzenia mózgu, obecność nietypowych odruchów oraz niektóre przypadki zatruć. Do badań instrumentalnych potwierdzających śmierć mózgu zaliczono: EEG, multimodalne potencjały wywołane (słuchowe potencjały wywołane pnia mózgu, somatosensoryczne potencjały wywołane) oraz ocenę krążenia mózgowego (przezczaszkowa ultrasonografia Dopplera, scyntygrafia perfuzyjna, angiografia mózgowa). Określono następnie kryteria wykonywania badań w poszczególnych stanach klinicznych. Obwieszczenie reguluje również szczegółowe kryteria diagnostyki śmierci mózgu u dzieci z podziałem na grupy wiekowe, przy czym u noworodków i dzieci do końca drugiego roku życia konieczne jest potwierdzenie nieodwracalności zmian w mózgu jednym z trzech wymienionych badań instrumentalnych. Niezmieniony pozostał podział postępowania kwalifikacyjnego na dwa etapy. Etap I dotyczy wysunięcia podejrzenia śmierci pnia mózgu. Etap II polega na wykonaniu badań potwierdzających śmierć pnia mózgowego, w tym, w razie konieczności, również odpowiednich badań instrumentalnych. Spełnienie wszystkich wymogów etapu I warunkuje przejście do etapu II [11]. W tabeli 1. zawarto kryteria wysunięcia podejrzenia śmierci pnia mózgu zawarte w odpowiednim protokole. Etap II obejmuje 2-krotne wykonanie przez ordynatora oddziału/kliniki lub upoważnionego przez niego lekarza specjalistę, w odstępach 3-godzinnych, badań potwierdzających śmierć pnia mózgu zawartych w tabeli 2. Tabela 1. Kryteria wysunięcia podejrzenia śmierci pnia mózgu Table 1. Criteria of brain stem death suspicion Badany jest w śpiączce tak* nie* Płuca badanego są sztucznie wentylowane tak* nie* Rozpoznano przyczynę śpiączki tak* nie* Wykazano pierwotne nadnamiotowe uszkodzenie mózgu tak* nie* Wykazano pierwotne podnamiotowe uszkodzenie mózgu tak* nie* Wykazano wtórne uszkodzenie mózgu tak* nie* Uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania tak* nie* możliwości terapeutycznych i upływu czasu Wykluczono zatrucie i wpływ niektórych środków farmakologicznych (narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, usypiające, uspokajające, zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane) tak* nie* Wykluczono hipotermię tak* nie* Wykluczono zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne tak* nie* Wykluczono, że badany jest noworodkiem donoszonym poniżej 7. dnia życia tak* nie*

Prawno-medyczne aspekty pobierania narządów ze zwłok 163 Tabela 2. Badania kliniczne potwierdzające śmierć mózgu Table 2. Clinical examinations confirming brain death WYNIK BADANIA Badanie I Badanie II Brak reakcji źrenic na światło tak* nie* tak* nie* Brak odruchu rogówkowego tak* nie* tak* nie* Brak spontanicznych ruchów gałek ocznych tak* nie* tak* nie* Brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej tak* nie* tak* nie* Brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy w obrębie unerwienia nerwów czaszkowych tak* nie* tak* nie* Brak odruchów wymiotnych i kaszlowych tak* nie* tak* nie* Brak odruchu oczno-mózgowego tak* nie* tak* nie* Trwały bezdech tak* nie* tak* nie* Obwieszczenie zawiera szczegółowe instrukcje wykonywania wymienionych w tabeli badań klinicznych i instrumentalnych oraz wskazówki i uwagi dla Komisji ds. orzekania o śmierci osobniczej włącznie z wzorami protokołu postępowania diagnostycznego śmierci mózgu i protokołu Komisji ds. orzekania o śmierci osobniczej uznającej daną osobę za zmarłą w wyniku śmierci pnia mózgu. Ostatnim uchwalonym aktem prawnym jest ustawa z dnia 17 lipca 2009 r. o zmianie ustawy o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów oraz o zmianie ustawy przepisy wprowadzające Kodeks karny (Dz. U. z 2009 r. nr 141 poz. 1149), wprowadzające zmiany do ustawy transplantacyjnej z dnia 1 lipca 2005 r. Z punktu widzenia niniejszego opracowania na uwagą zasługują niektóre wprowadzone rozwiązania. Art. 36 ust. 1 pkt 3 stanowi, iż pobieranie komórek i tkanek ze zwłok ludzkich może być prowadzone w zakładach opieki zdrowotnej, zakładach medycyny sądowej, zakładach anatomii patologicznej uczelni medycznych i uniwersytetów z wydziałem medycznym, medycznych jednostkach badawczo-rozwojowych i zakładach pogrzebowych posiadających salę sekcyjną. Zmodyfikowano też przepisy karne, określając m.in. w art. 44 odpowiedzialność karną za uzyskiwanie korzyści majątkowej lub osobistej poprzez handel (lub pośrednictwo) cudzymi komórkami, tkankami lub narządami oraz udział w przeszczepianiu lub udostępnianiu pozyskanych wbrew przepisom ustawy komórek, tkanek lub narządów, pochodzących od żywego dawcy lub ze zwłok ludzkich (kara pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 5 lat, a jeżeli sprawca uczynił sobie z popełnienia przestępstwa określonego wyżej stałe źródło dochodu, kara wzrasta od roku do 10 lat). Określono także odpowiedzialność karną za prowadzenie banku tkanek i komórek bez odpowiedniego zezwolenia, wwóz lub wywóz bez zezwolenia komórek, tkanek lub narządów poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz niezgłaszanie na listę potencjalnych biorców lub dawców oraz przeszczepień narządów, szpiku lub komórek krwiotwórczych (art. 46a i 46 b) [12]. Medycyna sądowa a transplantologia Od czasu dokonanych zmian w regulacjach prawnych dotyczących składu komisji orzekającej o śmierci osobniczej, w jej składzie nie znajduje się już obligatoryjnie medyk sądowy. Nie znaczy to, że medycyna sądowa, nie będąca przecież specjalizacją kliniczną, nie ma punktów stycznych ze współczesną transplantologią. Często zdarza się, że potencjalnymi dawcami są ludzie młodzi, zdrowi, ginący w wyniku śmierci nagłej, gwałtownej (wypadki komunikacyjne, samobójstwa itp.), które to przypadki są przedmiotem dochodzenia prokuratorskiego i najczęściej poddawane sądowo-lekarskiej sekcji zwłok. Przepisy nie nakładają ustawowego obowiązku przeprowadzania oględzin zwłok potencjalnych dawców, co w połączeniu ze wspomnianym powyżej obowiązkiem uzyskania zgody organu procesowego na pobranie narządów ze zwłok w przypadku śmierci gwałtownej, ogranicza liczbę możliwych eksplantacji. Nierzadko prokurator w razie mniej lub bardziej uzasadnionych podejrzeń działania osób trzecich, nie dysponując opinią specjalisty medycyny sądowej, nie wyraża zgody na pobranie tkanek i narządów obawiając się możliwego zatarcia śladów działania przestępczego bądź ewentualnego późniejszego podważenia oględzin zwłok dokonanych przez chirurga, a nie medyka sądowego. Ustawa transplantacyjna nie przewiduje obowiązkowego ani fakultatywnego wykonywania sekcji zwłok osób, u których stwierdzono śmierć pnia mózgu, co mogłoby potwierdzić prawidłowość rozpoznania i tym samym oddalić ewentualne zarzuty rodzin zmarłych, twierdzących, iż u ich bliskiego narządy do przeszczepu uzyskano w sposób nieprawny, wadliwie orzekając o śmierci mózgu. Zapisy ustawy pozwalają pobierać ze zwłok komórki, tkanki i narządy w celu rozpoznania przyczyny zgonu i oceny w czasie sekcji zwłok postępowania leczniczego bez zgody domniemanej wymaganej w pozostałych przypadkach. Rola medycyny sądowej w szeroko rozumianej transplantologii może się również wyrażać koniecznością opiniowania sądowo-lekarskiego czy to na skutek skargi rodziny zmarłego (np. sprawdzanie zasadności rozpoznania śmierci pnia mózgu) czy też, o czym wspomniano powyżej, w sprawach możliwych oskarżeń lekarzy o zaniechanie w przypadku niepobrania narządów od zmarłego, gdy spełnione są wymogi formalno-prawne. Pobieranie ze zwłok komórek, tkanek i narządów do celów naukowych Jak wspomniano powyżej, zgodnie z art. 4 ustawy transplantacyjnej z dnia 01.05.2005 r., komórki, tkanki i narządy mogą być pobierane ze zwłok ludzkich w ce-

164 Czesław Żaba i inni lach diagnostycznych, leczniczych, naukowych i dydaktycznych, mogą być one również pobierane w czasie sekcji zwłok dokonywanej na podstawie odrębnych przepisów. Zgodnie z art. 5 ustawy, pobrania komórek, tkanek lub narządów ze zwłok ludzkich w celu ich przeszczepienia można dokonać, jeżeli osoba zmarła nie wyraziła za życia sprzeciwu. Przepisów tych nie stosuje się w przypadku pobierania komórek, tkanek i narządów w celu rozpoznania przyczyny zgonu i oceny w czasie sekcji zwłok postępowania leczniczego. Art. 21 ustawy stwierdza, iż komórki, tkanki lub narządy mogą być pozyskane w celu przeszczepienia z narządów lub ich części usuniętych z innych przyczyn niż w celu pobrania z nich komórek, tkanek lub narządów, po uzyskaniu zgody na ich użycie od dawcy lub jego przedstawiciela ustawowego. Opierając się na zacytowanych powyżej regulacjach ustawy transplantacyjnej Nesterowicz i Śliwka stwierdzają, że każde pobranie narządów lub tkanek do celów innych niż przeszczepianie wymaga uprzedniej zgody pacjenta. Zmarły musiałby więc wyrazić za życia zgodę na pobieranie z jego ciała tkanek lub narządów do celów wyłącznie naukowych czy dydaktycznych i niewystarczający jest w tym przypadku jedynie brak sprzeciwu. Mocy wyrażenia takiej zgody (lub sprzeciwu) nie ma rodzina zmarłego, gdyż zwłoki nie pozostają w dyspozycji prawnej ani nie należą do masy spadkowej członków rodziny. Literalne traktowanie zapisów ustawy oznacza według Nesterowicza i Śliwki brak możliwości prowadzenia badań naukowych w oparciu o narządy, tkanki lub komórki pobrane ze zwłok. Dotyczy to zwłaszcza takich dziedzin medycyny jak patomorfologia czy medycyna sądowa, ale może mieć też znaczenie dla samej transplantologii. Uzyskiwanie zgody za życia od osób fizycznych na dysponowanie ich ciałem do celów naukowych po śmierci w warunkach polskich jest zjawiskiem marginalnym. Ponadto należy zaznaczyć, iż wiele badań naukowych wykonywanych jest na materiale biologicznym zabezpieczonym ze zwłok do innych celów (np. ustalenia przyczyny zgonu, diagnostyki histopatologicznej, itp.) i nie zawsze jest konieczne pobieranie materiału jedynie do celów naukowych. W celu rozwiązania swoistego impasu prawnego cytowani autorzy proponują rozszerzenie treści art. 5 ustawy o możliwość pobierania narządów, tkanek i komórek ze zwłok również do celów diagnostycznych lub naukowych, jeśli dana osoba nie wyraziła za życia sprzeciwu (rozszerzenie zakresu zgody domniemanej) [13]. Podsumowanie Zagadnienia prawno-medyczne związane ze współczesną transplantologią to temat szeroki i wielowątkowy. Autorzy, analizując problem pobierania narządów ze zwłok, skupili się między innymi na sprzeczności między istniejącymi regulacjami prawnymi a zwyczajowym uzyskiwaniem przez lekarzy transplantologów zgody na pobranie narządów od rodzin osób zmarłych. Nie wnikając głębiej w motywy kierujące postępowaniem lekarzy, należy zauważyć, iż taki model relacji lekarz-rodzina potencjalnego dawcy nie sprzyja wzrostowi przeprowadzanych eksplantacji organów, które mogłyby w większym stopniu pokryć zapotrzebowanie oczekujących biorców. Mała świadomość społeczna podstawowych zagadnień związanych z przeszczepianiem narządów oraz spadek zaufania wobec środowiska lekarskiego pogłębiają sygnalizowany problem. Być może receptą na wzrost liczby zabiegów transplantacyjnych mogłyby stać się zmiany w istniejącym prawie, a zwłaszcza w tych zapisach ustawy transplantacyjnej, które dotyczą zagadnień zgody domniemanej oraz sprzeciwu na pobranie narządów po śmierci. Piśmiennictwo 1. Raszeja S.: Aktualne problemy prawne przeszczepiania narządów w Polsce. Arch. Med. Sąd. Krym., 1996, 46, 191-197. 2. Sych M., Kwiatkowski S., Świątek B., Dziatkowiak A.: Czwórgłos o ustawie z dnia 26 października 1995 r. o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów. Arch. Med. Sąd. Krym., 1996, 46, 81-88. 3. Ustawa z dnia 01.07.2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów (Dz. U. z 2005 r. Nr 169, poz. 1411). 4. Rzepliński A.: Prawne granice dopuszczalności transplantacji narządów i tkanek ludzkich w myśl przepisów Rady Europy. Prawo i Med., 2002, 12, 51-63. 5. Żelichowski M.: Aspekty prawne transplantacji. Med. Prakt., 2009, 1, 145-147. 6. Kubicki L. (red.): Prawo Medyczne. Wyd. Urban & Partner, Wrocław 2003, str. 56. 7. Biesaga T.: Wobec zgody domniemanej i zawłaszczania zwłok do transplantacji. Med. Prakt. Ginek. Położ., 2006, 02, 9-13. 8. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30.12. 1996 r. w sprawie sposobu i trybu uzyskiwania informacji od prokuratora lub stanowiska sądu rodzinnego o niewyrażeniu sprzeciwu na pobranie ze zwłok komórek, tkanek i narządów (Dz. U. z 1997 r. Nr 6, poz. 37). 9. Rowiński W., Wałaszewski J., Safian D., Safian M.: Problemy etyczno-obyczajowe przeszczepiania narządów. Służ. Zdr., 2002, 75-76. 10. Sych M.: Aspekty etyczne pobierania narządów do przeszczepów. Pol. Prz. Chir., 1992, 64, 3, 191-209. 11. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 17.07.2007 r. w sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania czynności mózgu wraz z załącznikami (Monitor Polski z 2007 r. Nr 46, poz. 546 i 547). 12. Ustawa z dnia 17 lipca 2009 r. o zmianie ustawy o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów oraz o zmianie ustawy Przepisy wprowadzające Kodeks karny (Dz. U. z 2009 r. nr 141 poz. 1149). 13. Nesterowicz M., Śliwka K.: Pobieranie ze zwłok komórek, tkanek i narządów do celów naukowych problem prawny i medyczny. Prawo i Med., 2009, 4, 5-12. Adres do korespondencji: Czesław Żaba Katedra i Zakład Medycyny Sądowej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 60-781 Poznań ul. Święcickiego 6 tel.: 61-854 64 21, e-mail: czaba@ump.edu.pl