Czy mają Państwo pytania? +48 12 334 97 69 Formularz zamówienia Produkt jest obecnie dostępny jedynie dla klientów z Polski / dla firm zarejestrowanych w Polsce Ważne informacje prosimy o dokładne przeczytanie przed przystąpieniem do wypełnienia formularza Formularz można wypełnić online. Prosimy o wypełnienie informacji w podanych polach. Pola oznaczone gwiazdką (*) są wymagane i muszą zostać wypełnione, aby przejść do dalszej części formularza. Jeżeli wypełniony formularz nie będzie zawierał wszystkich wymaganych informacji, może to opóźnić proces zakładania konta. Szczegółowe wyjaśnienia terminów, zawarte w podpowiedziach, ułatwią Państwu wypełnienie formularza. Przed wypełnieniem formularza prosimy o przygotowanie następujących informacji: 1. NIP, REGON i KRS (w stosownych przypadkach) 2. Szczegóły dotyczące Państwa firmy oraz jej dochodów z ostatniego roku podatkowego. 3. Szczegółowe informacje o Beneficjentach Rzeczywistych w Państwa firmie. Beneficjentem Rzeczywistym może być osoba lub firma, która posiada ponad 25 % udziałów lub sprawuje znaczącą kontrolę w Państwa firmie. Jeżeli posiadają Państwo więcej niż dwóch Beneficjentów Rzeczywistych, niebędących osobami fizycznymi lecz firmami, proszę użyć dodatkowego miejsca na końcu formularza. 4. Szczegółowe informacje o Państwa przedstawicielach - osoba ta jest upoważniona do zawierania umów w imieniu Państwa firmy i będzie mogła wnioskować o zmianę całkowitego limitu kredytowego firmy, zamawianie lub anulowanie kart (przy wskazaniu więcej niż czterech przedstawicieli, proszę o użycie dodatkowego miejsca na końcu formularza). Dla potrzeb prawidłowej weryfikacji osób administrujących konto jest wymagane podanie szczegółowych danych osobowych pełnomocników. Po wypełnieniu formularza, prosimy o sprawdzenie, czy zaznaczyli Państwo wszystkie wymagane pola obok każdej zgody. Następnie należy wydrukować i podpisać formularz. Przed wysłaniem wiadomości e-mail na adres nowyklient@allstarmondo.pl prosimy upewnić się, że wszystkie informacje i skany dokumentów zostały dołączone do wiadomości. Wypełniony wniosek wraz z wymaganymi dokumentami można również wysłać pocztą na adres: FLEETCOR Poland Sp. z o.o., Al. Jerozolimskie 56C 00-803 Warszawa, Polska. Twoja firma Pola oznaczone gwiazdką (*) są wymagane Zarejestrowana nazwa firmy*: Oficjalna nazwa firmy zgodnie z zarejestrowaną w CEDIG / KRS. Nazwa firmowa*: Proszę wypełnić wyłącznie jeśli nazwa handlowa firmy różni się od nazwy zarejestrowanej Główny telefon służbowy*: Drugi telefon służbowy: NIP*: Numer KRS: Number Identifikacji Podatkowej. Numer Identyfikacji Podatkowej składa się z 10 znaków i zawiera wyłącznie cyfry. Można go sprawdzić na oficjalnej stronie internetowej KRS. Krajowy Rejestr Sądowy (KRS) Numer składa się z 10 znaków i zawiera wyłącznie cyfry. Spółki jawne, spółki partnerskie z ograniczoną odpowiedzialnością, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki akcyjne mają obowiązek rejestracji w Rejestrze prowadzonym przez Ministerstwo Sprawiedliwości, które emituje KRS. Jeśli Twoja firma została włączona przed rokiem 1996, możesz nie posiadać numeru KRS. REGON*: REGON (Rejestr Gospodarki Narodowej). Jest to numer dla krajowych celów statystycznych. REGON składa się z 9 do 10 znaków i zawiera wyłącznie cyfry. Można go sprawdzić na oficjalnej stronie internetowej KRS. Adres siedziby - ulica*: Adres e-mail: Zarejestrowany adres siedziby Twojej firmy Kod pocztowy*: Produkt jest obecnie dostępny jedynie dla klientów z Polski / dla firm zarejestrowanych w Polsce Polska Czy adres handlowy jest taki sam jak adres siedziby? Proszę zaznaczyć, jeśli Twój adres handlowy (siedziba firmy, w której odbywają się codzienne czynności biznesowe) jest taki sam, jak adres siedziby (tak, jak zarejestrowano w KRS lub CEDIG) Adres Handlowy: Adres siedziby - ulica*: Kod pocztowy*: 1
Szczegóły Twojej Działalności Pola oznaczone gwiazdką (*) są wymagane Forma prawna*: Rok rejestracji*: Adres internetowy: Rodzaj działalności*: Obrót w ostatnich 12 miesiącach*: Wnioskowany miesięczny limit kredytu*: Łączny dochód Twojej firmy w ciągu ostatniego okresu rozliczeniowego w złotych Liczba pracowników*: Całkowity kredyt, jaki chciałbyś uzyskać dla swojej firmy (całkowity ze wszystkich kart, ta informacja może zostać zaktualizowana na późniejszym etapie lub podczas zamówienia większej ilości kart) Wymagana ilość kart łącznie*: Twoi przedstawiciele Pola oznaczone gwiazdką (*) są wymagane Zgodnie z naszym obowiązkiem zapobiegania przestępstwom finansowym oraz identyfikacji kluczowych interesariuszy Państwa konta, prosimy o podanie wymaganych danych osobowych Pełnomocników, Administratora konta i Beneficjenta Rzeczywistego. Prosimy zaznaczyć odpowiednie pole na górze każdego fragmentu z nazwą funkcji danej osoby. Jeżeli jedna osoba ma więcej niż jedną rolę, mogą Państwo wybrać więcej niż jeden rodzaj przedstawiciela. W przypadku, gdy jeden lub wszyscy Beneficjenci Rzeczywiści są podmiotami gospodarczymi, w celu dostarczenia odpowiednich informacji, prosimy skorzystać z sekcji Beneficjent Rzeczywisty - firma. 1 Przedstawiciel Pełnomocnik Osoba ta jest upoważniona do zawierania umów w imieniu Twojej firmy, i będzie jednostką upoważnioną do zmian całkowitego limitu kredytu firmy lub do zamawiania bądź likwidowania kart Tytuł: Administrator konta Osobie tej wysyłać będziemy całą korespondencję oraz będzie ona miała przegląd potwierdzeń oraz aktywności konta używając samoobsługowego konta online. Osoba ta może wymagać oraz zmieniać informacje dotyczące konta. Data urodzenia*: Proszę wpisać w formacie DD/MM/RRRR Beneficjent rzeczywisty Prosimy o podanie nazwisk wszystkich jednostek, które posiadają kontrolę nad powyżej 25% udziałów Twojej firmy, lub prawo głosu lub sprawują kontrolę nad zarządem Twojej firmy. Pozycja: PESEL: Powszechny Elektroniczny System Ewidencji Ludności lub PESEL to 11-cyfrowy numer będący unikatową identyfikacją specyfikującą jednostkę zarejestrowaną w bazie danych PESEL (Powszechny Elektroniczny System Ewidencji Ludności). Imię*: Drugie imię: Nazwisko*: Nazwisko panieńskie matki*: Adres e-mail*: Główny numer służbowy: Adres prywatny - Ulica: Kod pocztowy: Tylko w przypadku Pełnomocnika i Administratora konta Pole wymagane dla Beneficjenta Rzeczywistego 2
2 Przedstawiciel Pełnomocnik Osoba ta jest upoważniona do zawierania umów w imieniu Twojej firmy, i będzie jednostką upoważnioną do zmian całkowitego limitu kredytu firmy lub do zamawiania bądź likwidowania kart Tytuł: Administrator konta Osobie tej wysyłać będziemy całą korespondencję oraz będzie ona miała przegląd potwierdzeń oraz aktywności konta używając samoobsługowego konta online. Osoba ta może wymagać oraz zmieniać informacje dotyczące konta. Data urodzenia*: Proszę wpisać w formacie DD/MM/RRRR Beneficjent rzeczywisty Prosimy o podanie nazwisk wszystkich jednostek, które posiadają kontrolę nad powyżej 25% udziałów Twojej firmy, lub prawo głosu lub sprawują kontrolę nad zarządem Twojej firmy. Pozycja: PESEL: Powszechny Elektroniczny System Ewidencji Ludności lub PESEL to 11-cyfrowy numer będący unikatową identyfikacją specyfikującą jednostkę zarejestrowaną w bazie danych PESEL (Powszechny Elektroniczny System Ewidencji Ludności). Imię*: Drugie imię: Nazwisko*: Nazwisko panieńskie matki*: Adres e-mail*: Główny numer służbowy: Adres prywatny - Ulica: Kod pocztowy: Tylko w przypadku Pełnomocnika i Administratora konta Pole wymagane dla Beneficjenta Rzeczywistego 3 Przedstawiciel Pełnomocnik Osoba ta jest upoważniona do zawierania umów w imieniu Twojej firmy, i będzie jednostką upoważnioną do zmian całkowitego limitu kredytu firmy lub do zamawiania bądź likwidowania kart Tytuł: Administrator konta Osobie tej wysyłać będziemy całą korespondencję oraz będzie ona miała przegląd potwierdzeń oraz aktywności konta używając samoobsługowego konta online. Osoba ta może wymagać oraz zmieniać informacje dotyczące konta. Data urodzenia*: Proszę wpisać w formacie DD/MM/RRRR Beneficjent rzeczywisty Prosimy o podanie nazwisk wszystkich jednostek, które posiadają kontrolę nad powyżej 25% udziałów Twojej firmy, lub prawo głosu lub sprawują kontrolę nad zarządem Twojej firmy. Pozycja: PESEL: Powszechny Elektroniczny System Ewidencji Ludności lub PESEL to 11-cyfrowy numer będący unikatową identyfikacją specyfikującą jednostkę zarejestrowaną w bazie danych PESEL (Powszechny Elektroniczny System Ewidencji Ludności). Imię*: Drugie imię: Nazwisko*: Nazwisko panieńskie matki*: Adres e-mail*: Główny numer służbowy: Adres prywatny - Ulica: Kod pocztowy: Tylko w przypadku Pełnomocnika i Administratora konta Pole wymagane dla Beneficjenta Rzeczywistego 3
4 Przedstawiciel Pełnomocnik Administrator konta Osoba ta jest upoważniona do zawierania umów w imieniu Twojej firmy, i będzie jednostką upoważnioną do zmian całkowitego limitu kredytu firmy lub do zamawiania bądź likwidowania kart Tytuł: Osobie tej wysyłać będziemy całą korespondencję oraz będzie ona miała przegląd potwierdzeń oraz aktywności konta używając samoobsługowego konta online. Osoba ta może wymagać oraz zmieniać informacje dotyczące konta. Data urodzenia*: Proszę wpisać w formacie DD/MM/RRRR Beneficjent rzeczywisty Prosimy o podanie nazwisk wszystkich jednostek, które posiadają kontrolę nad powyżej 25% udziałów Twojej firmy, lub prawo głosu lub sprawują kontrolę nad zarządem Twojej firmy. Pozycja: PESEL: Powszechny Elektroniczny System Ewidencji Ludności lub PESEL to 11-cyfrowy numer będący unikatową identyfikacją specyfikującą jednostkę zarejestrowaną w bazie danych PESEL (Powszechny Elektroniczny System Ewidencji Ludności). Imię*: Drugie imię: Nazwisko*: Nazwisko panieńskie matki*: Adres e-mail*: Główny numer służbowy: Adres prywatny - Ulica: Kod pocztowy: Tylko w przypadku Pełnomocnika i Administratora konta Pole wymagane dla Beneficjenta Rzeczywistego Dodatkowe informacje mogą być dopełnione na stronie na końcu formularza. 1 Beneficjent Rzeczywisty firma Nazwa Beneficjenta Rzeczywistego firmy*: Ulica*: Rok rejestracji*: Kod pocztowy*: 2 Beneficjent Rzeczywisty firma Rok rejestracji*: Nazwa Beneficjenta Rzeczywistego firmy*: Ulica*: Kod pocztowy*: Dodatkowe informacje mogą być dopełnione na stronie na końcu formularza. 4
Wymagane dokumenty Prosimy o dostarczenie określonych dokumentów wraz z formularzem zgłoszeniowym, ponieważ musimy potwierdzić tożsamość osób i firm, z którymi zawieramy umowę. W związku z tym prosimy, aby wskazane osoby z Państwa firmy dostarczyły nam następujące dokumenty w celu potwierdzenia ich tożsamości i adresu. Firma Tożsamość REGON, CEIDG lub KRS Potwierdzenie adresu (jeśli adres handlowy różni się od adresu siedziby) skan ostatniego wyciągu bankowego firmy LUB rachunku za media nie starszego niż 3 miesiące Potwierdzenie dochodów PIT z ostatnich 2 lat* w przypadku Jednoosobowej działalności gospodarczej i wszystkich Partnerów CIT lub sprawozdanie finansowe z ostatnich 2 lat* w przypadku Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, Spółki akcyjnej i Spółki komandytowo-akcyjnej Właściciele, Partnerzy i Dyrektorzy Tożsamość skan dowodu osobistego lub paszportu, w przypadku gdy osoba nie posiada dowodu osobistego Potwierdzenie adresu skan ostatniego wyciągu bankowego LUB skan rachunku za media nie starszego niż 3 miesiące Beneficjent Rzeczywisty (Osoba) Tożsamość skan dowodu osobistego lub paszportu, w przypadku gdy osoba nie posiada dowodu osobistego Potwierdzenie adresu skan ostatniego wyciągu bankowego LUB skan rachunku za media nie starszego niż 3 miesiące Beneficjent Rzeczywisty (Firma lub Organizacja) Tożsamość REGON, CEIDG lub KRS Potwierdzenie adresu (jeśli adres handlowy różni się od adresu siedziby) skan ostatniego wyciągu bankowego firmy LUB skan rachunku za media nie starszego niż 3 miesiące W przypadku komunikacji emailowej, prosimy o czytelny skan dokumentów lub wyraźne zdjęcia. *Jeśli Państwa firma istnieje na rynku krócej niż 2 lata, prosimy dostarczyć dotychczasowe dokumenty finansowe. W takiej sytuacji mogą być wymagane dodatkowe informacje. Co się dzieje później? 5 dni 7 dni Po otrzymaniu wypełnionego i podpisanego formularza wraz ze wszystkimi wymaganymi dokumentami (zob. listę powyżej), zostanie sprawdzona wiarygodność kredytowa i przeprowadzona weryfikacja firmy, aby oszacować nasze możliwości zaoferowania Państwu konta oraz wysokości kredytu. W razie potrzeby uzyskania dodatkowych informacji, skontaktujemy się z Państwem. Powiadomimy Państwa o decyzji w ciągu 5 dni roboczych. Na tym etapie zbierzemy wszystkie szczegółowe informacje na temat Państwa pojazdu / posiadacza karty i poprosimy o dokonanie symbolicznej opłaty, aby zweryfikować Państwa dane bankowe. Uiszczona z Państwa konta firmowego, symboliczna opłata w wysokości 1 zł służy dalszej weryfikacji wymaganej przez organy nadzorcze, którą musimy przeprowadzić. Będzie ona uwzględniona w pierwszym wyciągu. Po wykonaniu wszystkich powyższych kroków oraz po otrzymaniu symbolicznej opłaty wyślemy Państwu zamówione karty. Czas oczekiwania na karty to 5 dni roboczych od otrzymania opłaty weryfikacyjnej i potwierdzenia numeru konta firmowego. Ze względów bezpieczeństwa, karty i kody PIN są wysłane w oddzielnych przesyłkach z różnicą dwóch dni roboczych. Po otrzymaniu karty i kodu PIN, należy aktywować kartę zgodnie z instrukcją, która znajduje się w przesyłce. Następnie mogą Państwo zacząć korzystać z karty. Jeśli mają Państwo jakiekolwiek pytania lub chcieliby skorzystać z naszej pomocy przy wyborze karty paliwowej / płatniczej, jesteśmy do dyspozycji pod numerem telefonu: +48 12 334 97 69 lub na adresie e-mail: nowyklient@allstarmondo.pl (w dni robocze, od poniedziałku do piątku w godzinach od 8:00 do 17:00). 5
Oświadczenia o wyrażeniu zgody Marketing Możemy co pewien czas wysyłać Państwu informacje, które mogą okazać się przydatne. Państwa dane osobowe nie zostaną przekazane podmiotom trzecim. Prosimy zaznaczyć niniejsze pole, jeśli chcą Państwo abyśmy kontaktowali się z Państwem za pośrednictwem poczty elektronicznej. Możemy kontaktować się z Państwem telefonicznie, aby przekazać ważne informacje, które mogą okazać się przydatne. Państwa dane osobowe nie zostaną przekazane podmiotom trzecim. Prosimy zaznaczyć niniejsze pole, jeśli chcą Państwo, abyśmy kontaktowali się z Państwem telefonicznie. Akt Ochrony Danych Osobowych 1998* Podane przez Ciebie informacje mogą zostać ujawnione licencjonowanej agencji informacji kredytowej, która zachowa wyniki wyszukiwania. Mogą one zostać użyte przez innych pożyczkodawców podczas szacowania Twoich wniosków oraz wniosków innych członków Twojego gospodarstwa domowego, oraz w celu przypadkowego ścigania długów oraz zapobiegania nadużyciom. Regulamin* Proszę zapoznać się z Regulaminem dostępnym na stronie http://www.allstarmondo.pl/regulamin-kart i zaznaczyć pole, aby potwierdzić, że zaakceptowali Państwo nasz Regulamin. Weryfikacja Kredytowa* Oświadczenie woli osoby, której dotyczą dane gospodarcze, w przedmiocie ustanowienia wierzyciela pełnomocnikiem umocowanym do wysunięcia roszczenia o ujawnienie danych gospodarczych udostępnionych przez rejestry kredytowe może przybrać następującą formę: Nazwa, Adres, NIP, Regon Na podstawie art. 105 ust. 4a i 4a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (t.j., Dz. U. 2002, Nr 72, poz. 665 z późn. zm.) w związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530 z późn. zm.), niniejszym udzielam Fleetcor Poland Sp. z o.o., Al. Jerozolimskie 56c, 00-803, Warszawa NIP 5252584121, Regon 147190446 umocowania do złożenia w moim imieniu, za pośrednictwem Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie, w Biurze Informacji Kredytowej S.A. oraz Związku Banków Polskich upoważnienia do udostępnienia danych gospodarczych przetwarzanych przez te instytucje, w zakresie niezbędnym do dokonania oceny wiarygodności płatniczej i oceny ryzyka kredytowego, w tym między innymi oceny punktowej (scoring), celem ujawnienia ich przez Biuro Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie WIERZYCIELOWI Fleetcor Poland Sp. z o.o., Al. Jerozolimskie 56c, 00-803, Warszawa Podpisy Prosimy o wypełnienie i podpisanie przez jednego lub kilku pełnomocników. W przypadku przedsiębiorstw dane na formularzu muszą odpowiadać danym wpisanym w odpowiednim rejestrze. 1 Imię i Nazwisko: 2 Imię i Nazwisko: Stanowisko: Stanowisko: Data: Data: Podpis Podpis 6
Lista kontrolna Ogólne Czy wypełnili Państwo wszystkie obowiązkowe pola i sekcje? Czy przeczytali i zaznaczyli Państwo pola obok każdej zgody? Czy zostały złożone podpisy w wymaganych polach? Czy załączyli Państwo skany lub zdjęcia poniższych dokumentów: Firma Beneficjent Rzeczywisty (Osoba) Tożsamość REGON, CEIDG lub KRS Tożsamość skan dowodu osobistego lub paszportu, w przypadku gdy osoba nie posiada dowodu osobistego Potwierdzenie adresu (jeśli adres handlowy różni się od adresu siedziby) skan ostatniego wyciągu bankowego firmy LUB rachunku za media nie starszego niż 3 miesiące Potwierdzenie dochodów PIT z ostatnich 2 lat* w przypadku Jednoosobowej działalności gospodarczej i wszystkich Partnerów CIT lub sprawozdanie finansowe z ostatnich 2 lat* w przypadku Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, Spółki akcyjnej i Spółki komandytowo-akcyjnej Właściciele, Partnerzy i Dyrektorzy Potwierdzenie adresu skan ostatniego wyciągu bankowego LUB skan rachunku za media nie starszego niż 3 miesiące Beneficjent Rzeczywisty (Firma lub Organizacja) Tożsamość REGON, CEIDG lub KRS Potwierdzenie adresu (jeśli adres handlowy różni się od adresu siedziby) skan ostatniego wyciągu bankowego firmy LUB skan rachunku za media nie starszego niż 3 miesiące Tożsamość skan dowodu osobistego lub paszportu, w przypadku gdy osoba nie posiada dowodu osobistego W przypadku komunikacji emailowej, prosimy o czytelny skan dokumentów lub wyraźne zdjęcia. Potwierdzenie adresu skan ostatniego wyciągu bankowego LUB skan rachunku za media nie starszego niż 3 miesiące *Jeśli Państwa firma istnieje na rynku krócej niż 2 lata, prosimy dostarczyć dotychczasowe dokumenty finansowe. W takiej sytuacji mogą być wymagane dodatkowe informacje. Proszę wysłać nam czytelny skany podpisanego formularza oraz wymaganych dokumentów na adres email nowyklient@allstarmondo.pl, lub oryginał podpisanego formularza wraz z kopiami dokumentów pocztą na adres FLEETCOR Poland Sp. z o.o., Al. Jerozolimskie 56C, 00-803 Warszawa, Polska. 7
Informacje dodatkowe Na tej stronie można dopełnić informacje dotyczące dodatkowych Beneficjentów Rzeczywistych lub Przedstawicieli 8