SPZOZ/2/APT/10 Załącznik nr 2A Pakiet nr 1 FORMULARZ ASORTYMENTOWO ILOŚCIOWO - CENOWY Produkty farmaceutyczne L.p. Nazwa międzynarodowa oraz postać, dawka, J.m Ilość Cena jedn. Wartość Wartość brutto Nazwa wielkość opakowania zamawiana brutto netto (kol. 4 x kol. 5) handlowa 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Acarbosum tabl. 50 mg x 30 szt op 5 2. Acetazolamidum tabl. 250mg x 30 szt op 2 3. Acetylocysteina gran.( 200 mg/5g) x 20 saszet op 36 4. Acetylocysteina inj. 300 mg 3 ml x 5 szt op 700 5. Alax draŝ. x 20 szt op 25 6. Allantoine maść 30g op 30 7. Allopurinol tabl. 0,1g x 50 szt op 20 8. Almitrine tabl. 0,05 g x 30 szt op 12 9. Alprazolam tabl. 0,25 mg x 30 szt op 8 10. Alprazolam tabl. 0,5 mg x 30 szt op 40 11. Alprostadilum inj. (0,5mg/1ml)- 0,5ml x 5 szt op 1 12. Alteplase inj. doŝ. 50 mg op 2 13. Aluminium carbonate basic zawiesina 250 ml op 50 14. Amantadini sulfas tabl. 100 mg x 30 szt op 20
15. Amantadini sulfas płyn do infuzji 200mg-500ml szt 150 16. Ambroxol hydrochloride inj. 15 mg 2 ml x 10 op 200 17. Ambroxol hydrochl. syrop 15mg/5ml - op.100ml op 12 18. Amikacinum krople do oczu 3mg/1ml op. 5ml op 6 19. Aminophylline czopek 50 mg x 10 szt. op 3 20. Aminophylline czopek 100 mg x 10 szt. op 3 21. Aqua pro injectione amp. 5 ml x 100 szt op 6 22. Aqua pro injectione amp. 10 ml x 100 szt op 110 23. Arthrotec tabl. x 20 szt op 6 24. Ascorbic acid tabl. 0,1 g x 30 szt op 2 25. Ascorbic acid inj. 0,1 g 2 ml x 10 szt op 100 26. Ascorbic acid inj. 0,5 g 5 ml x 10 szt op 300 27. Aspargin tabl. x 50 szt op 45 28. Atecortin zawiesina do oczu 5 ml op 20 29. Atenolol tabl. 0,05g x 30 szt op 3 30. Baclofenum tabl. 10 mg x 50 szt op 5 31. Balneum Hermal płyn do kąpieli 200ml op 6 32. Berodual płyn do inhalacji 20 ml op 300 33. Betahistine tabl. 0,008 g x 30 szt op 80 34. Betahistine tabl. 0,016 g x 30 szt op 55
35. Betamethasone disodium phosphate inj. 0,004g 1ml szt 80 36. Bisoprolol fumarate tabl. 0,005g x 30 szt op 60 37. Bisoprolol fumarate tabl. 0,01 g x 30 szt op 6 38. Bromhexine hydrochloride syrop 120 ml op 120 39. Bromhexine hydrochloride tabl. 0,008 g x 20 szt op 75 40. Bromocriptine mesylate tabl. 2,5 mg x 30 szt op 6 41. Budesonide zawiesina do inhalacji 0,5 mg/1ml op 6 poj. po 2 ml x 20 szt. 42. Butylscopolamine inj. 20 mg 1 ml x 10 szt op 540 43. Calcium carbonate kaps. 1 g x 100 szt op 9 44. Calcium glucobionate inj. 10% - 5 ml x 10 szt op 60 45. Calcium glucobionate inj. 10% - 10 ml x 10 szt op 120 46. Calcium lactogluconate syrop 150g op 12 47. Calcium lactogluconate tabl. musujące x 12 szt op 140 48. Captopril tabl 12,5 mg x 30 szt op 70 49. Carbamazepine tabl. 0,2 g prolong. x 50 szt op 12 50. Carbo medicinalis tabl. 0,3 g x 20 szt op 20 51. Cetirizine tabl. 0,01 g x 20 szt op 60 52. Chamo fix torebka 1,5g x 30 szt op 40 53. Chloramphenicol maść 2% - 5g op 18
54. Chlorpromazine hydrochlor. tabl. 25 mg x 20 szt op 3 55. Chlorquinaldol tabl. do ssania 0,002g x 20 szt op 50 56. Cilazapril tabl 1 mg x 30 szt op 12 57. Clemastine fumarate syrop 100 ml op 6 58. Clonazepam inj. 0,001g 1 ml x 10 szt op 8 59. Clonazepam tabl. 0,002g x 30 szt op 4 60. Cocarboxylase inj. 0,05 g + rozp. 2 ml x 5 szt op 16 61. Colecalciferol krople 10 ml op 20 62. Collagenase maść 20 g op 3 63. Crotamitonum płyn na skórę 100 g op 1 64. Dalteparinum natricum inj. 5000j.m. 0,2ml op 100 x 10 amp.-strzyk. 65. Delacet płyn na skórę 100 g op 6 66. Desmopressin tabl. 0,1 mg x 30 szt op 5 67. Dexamethasone tabl. 1 mg x 20 szt op 2 68. Dexamethasone sodium phosphate op 180 inj. 0,004 g 1 ml x 10 szt 69. Dexamethasone sodium phosphate op 220 inj. 0,008 g 2 ml x 10 szt 70. Dexpanthenolum 5% Ŝel do oczu 5g op 2 71. Diclofenac inj. 0,075 g 3 ml x 5 szt op 2
72. Diltiazem tabl. 0,06 g x 100 szt op 1 73. Diltiazem tabl. 0,09 g x 30 szt op 1 74. Diltiazem tabl. 0,12 g x 30 szt op 1 75. Dimeticone kaps. 0,05 g x 100 szt op 60 76. Dimeticone krople 5 g op 10 77. Dobutamine inj. 250 mg 5 ml x 5 szt op 110 78. Dolichos extract pasta 100g op 12 79. Dydrogesterone tabl. 0,01g x 20 szt op 15 80. Erigeron canadensis tabl. 0,05 g x 30 szt op 8 81. Estriol krem dopochwowy 25 g ( 1 mg / 1 g ) op 18 82. Etamsylate inj. 0,25 g 2 ml x 5 szt op 70 83. Etamsylate inj. 0,25 g 2 ml x 50 szt op 24 84. Etamsylate tabl. 0,25 g x 30 szt op 20 85. Etomidate sulfate inj. (roztwór wodny bez op 70 dodatku oleju sojowego) 0,02 g 10 ml x 5 szt 86. Etomidate sulfate inj. (roztwór wodny op 2 z dodatkiem oleju sojowego) 0,02 g 10 ml x 10 szt 87. Fenoterol hydrobromide aerozol 10 ml (0,1mg/d op 5 88. Fenoterol hydrobromide inj. 0,5mg 10ml x 5 op 40 89. Fentanyl citrate plaster 100 mcg / h x 5 szt op 24
90. Fentanyl citrate plaster 50 mcg/h x 5 szt op 50 91. Ferric oxide polymaltose complex 2 inj. dom.0,1g 2ml x 50 op 92. Ferric hydroxide saccharum complex 10 inj. doŝ. 0,1 g 5 ml x 5 szt op 93. Ferrum syrop 100 ml (50mg/5ml) op 3 94. Flumazenil inj. 0,5 mg 5 ml x 5 szt op 2 95. Folic acid tabl. 15 mg x 30 szt op 24 96. Folium Salviae fix 1,2 g x 30 szt op 12 97. Gamma Anty HBs amp 200 j / 2 ml szt 3 98. Glucosum inj. iv. 40% - 10 ml x 10 szt op 40 99. Glyceryl trinitrate aerozol 11 g op 15 100. Glyceryl trinitrate inj. (1mg/1ml) 10 ml x 10 szt op 26 101. Glyceryl trinitrate tabl. podjęzyk. 0,5mg x 20szt op 20 102. Glyceryl trinitrate TTS 5 plaster 25 mg x 10 szt op 2 103. Gynalgin tabl. vaginal. x 10 szt op 30 104. Haloperidol krople 100 ml op 14 105. Hemorectal czopek x 10 szt op 12 106. Heparinum krem 20 g op 50 107. Human albumin 20% - 10 ml szt 50 108. Human albumin 20% - 50 ml szt 110
109. Human albumin 20% - 100 ml szt 50 110. Hydrochlorothiazide tabl. 0,025 g x 30 szt op 2 111. Hydrocortisone acetate krem 1% - 15 g op 40 112. Hydrocortisonum inj. 0,1g + rozp. 2 ml x 5 op 360 113. Hydroxyzine hydrochloride tabl 0,025 mg x 30 op 60 114. Hydroxyzine hydrochloride syrop 250 g op 80 115. Hyoscine butylbromide czopek 0,01 g x 6 szt op 30 116. Hyoscine butylbromide draŝ. 0,01 g x 30 szt op 55 117. Ibuprofen syrop 125 g (100 mg/5 ml) op 45 118. Ibuprofen czopek 60 mg x 10 szt. op 5 119. Ibuprofen czopek 125 mg x 10 szt. op 5 120. Ibuprofen zawiesina doustna op. 100ml op 6 121. Insulin single peak neutralis inj. 800 j 10 ml szt 24 122. Immunoglobulinum humanum inj. doŝ. 1g szt 12 123. Immunoglobulinum humanum inj. doŝ. 3g szt 24 124. Immunoglobulinum tetanicum inj. 250 j.m./ml szt 820 125. Kalii chloridum syrop 150 g op 3 126. Ketamine hydrochloride inj. 0,5 g 10 mlx 5 szt op 8 127. Ketoprofen inj. 0,1 g 2 ml x 10 szt op 1.700 128. Krople Ŝołądkowe 35g op 1 129. Lactobacillus rhamnosus amp. x 10 szt op 750
130. Lactobacillus acidophilus kaps x 20 szt op 350 131. Lactulose syrop 200 ml op 150 132. Levothyroxine sodium tabl. 50 mcg x 100 szt op 1 133. Lidocaine hydrochloride aerozol 10% - 38 g op 12 134. Lidocaine hydrochloride Ŝel 2% A 30 g op 150 135. Lidocaine hydrochloride Ŝel 2% U 30 g op 280 136. Lidocainum+Prilocainum krem 5%-5g op 6 137. Losartanum tabl. 50 mg x 30 szt. op 10 138. Lynestrenol tabl 5 mg x 30 szt op 2 139. Macrogols zawiesina 10 g x 10 sasz. op 3 140. Macrogols zawiesina 74 g x 4 sasz. op 36 141. Magnesium aspartate tabl. 0,3 g x 50 szt op 60 142. Magnesium sulfate inj. 20% - 10 ml x 10 szt op 100 143. Medroxyprogesterone acetate tabl. 0,01g x 30 op 1 144. Mentha-fix torebka 2g x 30 szt op 40 145. Mesna aerozol do nosa 12,5 ml op 36 146. Metamizole natrium czopek 0,75 g x 10 szt op 1 147. Methyldopa tabl 0,25 g x 50 szt op 25 148. Methylprednisolonum inj. 0,04 g + rozp. szt 260 149. Methylprednisolonum inj. 0,5 g + rozp. szt 15 150. Methylprednisolonum inj. 1 g + rozp. szt 6
151. Methylprednisolone tabl. 0,004 g x 30 szt op 6 152. Methylprednisolone tabl. 0,016 g x 30 szt op 1 153. Metildigoxin krople doustne 10 ml (0,6mg/1ml) op 2 154. Metoprolol tartrate inj 0,005 g 5 ml x 5 szt op 60 155. Metoprolol tartrate tabl. 0,05 g x 30 szt op 30 156. Metoprolol tartrate tabl. 0,1 g x 30 szt op 2 157. Midazolam maleate inj. 0,002 g 2 ml x 10 szt op 120 158. Midazolam maleate tabl.0,0075g x 10 szt op 100 159. Midazolam maleate tabl.0,015g x 100 szt op 2 160. Morphine sulfas tabl. retard 30 mg x 20 szt op 5 161. Morphine sulfas tabl. o zmod. uwal. 60 mg x 60 op 1 162. Multi-test do wykrywania narkotyków op 65 163. Multivitamina draŝ. x 50 szt op 2 164. Natrii hydrocarbonas inj. 8,4% - 20 ml x 10 szt op 35 165. Natrii chloridum inj. 0,9%- 10ml polietyl. x 100 op 260 166. Natrii chloridum inj. 10% - 10ml polietyl. x 100 op 15 167. Neomycin sulfate aerozol 55 ml op 20 168. Neomycin sulfate maść do oczu 0,5% - 3 g op 35 169. Neostigmine methylsulfate inj. 0,5mg 1ml x 10 op 130 170. Nifedipine tabl. 0,01 g x 50 szt op 3 171. Nifuroxazide tabl. 0,1 g x 24 szt op 24
172. Nimodipine inj.doŝ. 0,01 g 50 ml op 60 173. Nimodipine tabl 0,03 g x 100 szt op 2 174. Nitrogenium oxydulatum gaz 7 kg op 36 175. Nutramigen plv 425g op 40 176. Nystatin tabl. 500.000 j x 16 szt op 25 177. Nystatin tabl. dopochw. 100.000 j x 10 szt op 35 178. Nystatin zawiesina 5 g (2.400.000 j 24 ml) op 300 179. Octreotide inj. 0,1 mg 1 ml x 5 szt op 1 180. Ofloxacinum krople do oczu 5ml (3mg/1g) op 2 181. Ornithine aspartate inj. (0,5 g 1ml)-10ml x 10 op 5 182. Ornithine aspartate inj. 0,5 g 5 ml x 10 szt op 125 183. Ornithine aspartate tabl. 0,15 g x 40 szt op 150 184. Orsalit sasz x 10 op 80 185. Oxycort A maść 3 g op 2 186. Oxycort aerozol 55 ml op 6 187. Oxytocin inj. 5 jm 1 ml x 5 szt op 280 188. Pancreatin kaps 10.000j x 20 szt op 70 189. Pantoprazolum inj. 40 mg fiol. sucha subst. szt 5.600 190. Pantoprazolum tabl. 20 mg x 28 szt op 20 191. Pantoprazolum tabl. 40 mg x 28 szt op 20 192. Paracetamol czopek 0,125 g x 10 szt op 15
193. Paracetamol czopek 0,25 g x 10 szt op 24 194. Paracetamol czopek 0,5 g x 10 szt op 15 195. Paracetamol roztwór do infuzji 50ml (10mg/1ml) szt 24 196. Paracetamol roztwór do inf. 100ml (10mg/1ml) szt 540 197. Paracetamol tabl. 0,5 g x 500 szt op 9 198. Paracetamol zawiesina 150 g (120mg/5ml) op 24 199. Pentoxifylline inj. 0,1 g 5 ml x 5 szt op 70 200. Pentoxifylline prolong tabl. 0,4 g x 20 szt op 40 201. Phenobarbital tabl. 0,015g x 10 szt op 2 202. Phenobarbital czopek 0,015 g x 10 szt op 20 203. Phosphates wlew doodbytn. 150 ml op 30 204. Pipecuronium bromide inj. 4 mg + rozp. x 25 op 3 205. Piracetam inj. 1 g 5 ml x 12 szt op 460 206. Piracetam płyn doustny 125 ml (330mg/1ml) op 75 207. Płyn przeciw odleŝynom 100 ml op 170 208. Policresulenum płyn 50 g op 4 209. Povidonum iodinum maść 20 g op 2 210. Prednisone acetate tabl. 0,005 g x 100 szt op 7 211. Progesterone tabl. 0,05 g x 30 szt op 12 212. Progesterone tabl. dopochw. 0,05 g x 30 szt op 3 213. Promazine hydrochloride draŝ. 0,025 g x 60 szt op 15
214. Promazine hydrochloride draŝ. 0,05 g x 60 szt op 10 215. Promethazine hydrochlor. draŝ. 0,01 g x 20 szt op 12 216. Promethazine hydrochlor. draŝ. 0,025 g x 20szt op 12 217. Promethazine hydrochloride syrop 150 g op 8 218. Propafenone inj. 0,07 g 20 ml x 5 szt op 3 219. Propafenone tabl 150 mg x 20 szt op 6 220. Propranolol hydrochloride tabl. 0,01 g x 50 szt op 2 221. Protaminum sulfur. Inj. 50mg/5ml szt 2 222. Proxymetacainum krople do oczu 15ml op 25 223. Pseudomonas aeruginosa vaccinum inj. 1ml x 5 op 4 224. Pyrantel tabl. 0,25 g x 3 szt op 8 225. Pyrantel zawiesina 15 ml op 1 226. Pyridoxine hydrochloride inj. 0,05 g 2 ml x 5 op 20 227. Quercus cortex-fix torebka 2g x 30 szt op 12 228. Ranitidine hydrochloride inj. 50 mg 2 ml x 5 op 500 229. Resonium A proszek op. 454g op 2 230. Rifaximinum tabl. 200 mg x 12 szt op 120 231. Rocuronium bromide inj. 0,1g-10ml x 10 szt op 1 232. Rutosidum 25mg + ascorbicum acid. 100mg op 35 tabl. x 125 szt 233. Sevoflurane płyn wziewny 250 ml op 36
234. Silver sulfathiazole krem 2% 40 g op 65 235. Silver sulfathiazole krem 2% 400 g op 55 236. Simeticone krople 30 ml op 5 237. Smecta saszetka 3,76 g x 10 szt op 60 238. Spasmalgon inj 5 ml x 10 szt op 40 239. Spironolactone tabl. 0,025 g x 100 szt op 35 240. Spironolactone tabl. 0,1 g x 20 szt op 40 241. Sterimar aerozol do nasa 50 ml op 5 242. Sufentanilum inj. (5 mcg/ 1ml) - 10ml x 5 szt op 2 243. Sufentanilum inj. (50 mcg/ 1ml) - 5ml x 5 szt op 2 244. Sulfacetamide sodium krople do oczu op 75 10% - 0,5 ml x 12 szt 245. Sulfacetamide sodium H-E-C krople do oczu op 2 10% - 5 ml x 2 szt 246. Sulfasalazine tabl. dojelitowe 0,5 g x 50 szt op 40 247. Suppositoria Glyceroli czopek 2 g x 10 szt op 160 248. Suxamethonium chloride inj. 0,2 g x 10 szt op 36 249. Temazepam tabl. 0,01 g x 20 szt op 120 250. Terlipressin inj. 0,2 mg 2 ml x 5 szt op 36 251. Tetanus vaccinum inj. 0,5 ml szt 2.000 252. Theophyllinum tabl. retard 300mg x 50 szt op 36
253. Theophyllinum tabl. retard 150mg x 50 szt op 3 254. Theophyllinum inj. 200 mg 10 ml x 5 szt op 130 255. Thiamazole tabl.0,005g x 50 szt op 8 256. Thiamine hydrochloride inj. 0,025 g 1 ml x 10 op 30 257. Thiocodin tabl. x 10 szt op 140 258. Thiopental sodium inj. 0,5 g x 25 szt op 45 259. Ticlopidine hydrochloride tabl.powl.0,25g x 20 op 25 260. Timololum krople do oczu 5ml (5mg/1ml) op 2 261. Tobrammycin krople do oczu 0,3% - 5ml op 1 262. Tocopherol krople 10 ml (300mg/1ml) op 2 263. Tolperisone hydrochloride tabl. 0,05 g x 30 szt op 30 264. Tormentillae maść 20 g op 60 265. Trandolapril kaps. 0,5 mg x 40 szt op 30 266. Tuberculin PPD fiol. 1,5 ml x 10 szt op 1 267. Urapidil inj.0,025g 5 ml x 5 szt op 75 268. Urosept draŝ. x 60 szt op 8 269. Vecuronium bromide inj. 0,004 g x 50 szt op 45 270. Verapamil hydrochloride inj. 0,005g 2ml x 5 op 60 271. Verapamil hydrochloride tabl. 0,04 g x 20 szt op 45 272. Verapamil hydrochloride tabl. 0,08 g x 20 szt op 25 273. Verapamil hydrochloride tabl. 0,12 g x 40 szt op 3
274. Verapamil hydrochloride tabl. 0,24 g x 20 szt op 1 275. Vinpocetine inj 0,01 g 2 ml x 10 szt op 1 276. Vinpocetine tabl. 0,005 g x 100 szt op 30 277. VitaK kaps. 25 mcg x 30 szt op 24 278. Vitamin F maść 30 g op 200 279. Vitaral draŝ. x 30 szt op 1 280. SOFNOLIME pochłaniacz CO 2 w granulacie op 6 op 4,5 kg Razem Razem wartość netto słownie:... Razem wartość brutto słównie:......, dnia...... Imię, nazwisko i podpis osoby lub osób figurujących w rejestrach uprawnionych do zaciągania zobowiązań w imieniu oferenta lub we właściwym umocowaniu Strona 15 z 15
SPZOZ/2/APT/10 Załącznik nr 2B Pakiet nr 2 FORMULARZ ASORTYMENTOWO ILOŚCIOWO - CENOWY Produkty farmaceutyczne L.p. Nazwa międzynarodowa oraz postać, dawka, J.m Ilość Cena jedn. Wartość Wartość brutto Nazwa wielkość opakowania zamawiana brutto netto (kol. 4 x kol. 5) handlowa 1 2 3 4 5 6 7 8 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Bisacodyl czopek 0,01 g x 5 szt op 120 Cisatracurium inj. 0,005g 2,5ml x 5 szt op 1 Clotrimazole krem 1% - 20 g op 120 Clotrimazole tabl. dopochwowe 0,1 g x 6 szt op 65 Diazepam tabl. 0,002 g x 20 szt op 12 Diazepam tabl. 0,005 g x 20 szt op 60 Diclofenac sodium czopek 0,05 g x 10 szt op 6 Fenoterol hydrobromide tabl. 0,005g x 100 szt op 6 Fluticasone propionate 125 aer. poj. 60 dawek op 12 Fluticasone propionate 250 aer. poj. 60 dawek op 6 Fluticasone propionate 50 aer. poj. 120 dawek op 1 Fluticasone propionate zawiesina do inhalacji op 6 2 mg / 2 ml x 10 pojemników Hemofer prolong. draŝ. x 30 szt op 50 Kalii chloridum tabl. ( 391mg K+) x 30 szt op 220
15. Nadroparinum calcicum inj. 11400 j.m.-0,6ml op 24 x 10 amp-strzyk. 16. Nadroparinum calcicum inj. 2850 j.m.-0,3ml op 300 x 10 amp-strzyk. 17. Nitrazepam tabl. 0,005 g x 20 szt op 120 18. Oxazepam tabl. 0,01 g x 20 szt op 35 19. Phenylbutazone czopek 0,25 g x 5 szt op 4 20. Phenylbutazone maść 5% - 30 g op 50 21. Salbutamol aerozol 200 dawek (0,1mg/dawkę) op 60 22. Salbutamol płyn do inhal. 2,5ml (1mg/1ml) x 20 op 2 23. Salbutamol płyn do inhal. 2,5ml (2mg/1ml) x 20 op 30 24. Salmeterol 25 mcg aerozol poj. 60 dawek op 6 25. Surfactantum inj. 80mg/1ml op. 2 fiol. 1,5ml op 1 Razem Razem wartość netto słownie:... Razem wartość brutto słównie:......, dnia...... Imię, nazwisko i podpis osoby lub osób figurujących w rejestrach uprawnionych do zaciągania zobowiązań w imieniu oferenta lub we właściwym umocowaniu Strona 2 z 2
PZOZ/2/APT/10 Załącznik nr 2C Pakiet nr 3 FORMULARZ ASORTYMENTOWO ILOŚCIOWO - CENOWY Produkty farmaceutyczne L.p. Nazwa międzynarodowa oraz postać, dawka, J.m Ilość Cena jedn. Wartość Wartość brutto Nazwa wielkość opakowania zamawiana brutto netto (kol. 4 x kol. 5) handlowa 1 2 3 4 5 6 7 8 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Acenocoumarol tabl. 4 mg x 60 szt op 12 Acetylsalicylic acid tabl.dojelit. 0,075 g x 60 op 310 Antazoline hydrochloride inj. 0,1g 2ml x 10szt op 12 Atropine sulfate inj. 0,5 mg 1 ml x 10 szt op 200 Bupivacaine hydrochloride inj. 0,5% - 20 ml x 5 op 8 Bupivacaine Spinal Heavy inj. 0,5% - 4 ml x 5 op 120 Cetirizine krople 10 ml (10mg/1ml) op 2 Chlorpromazine hydrochlor. inj. 0,025g- 5ml x 5 op 40 Chlorpromazine hydrochlor. inj. 0,05g- 2ml x10 op 6 Cinnarizine tabl. 0,025 g x 50 szt op 7 Clemastine fumarate inj. 2mg/2ml x 5 szt op 90 Clemastine fumarate tabl. 1mg x 30 szt op 6 Cyanocobalamin inj. 1000 mcg 2 ml x 5 szt op 30 Diazepam mikrowlew do odbyt 5mg/2,5ml x 5 op 2
15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. Diazepam inj. 0,01 g 2 ml x 50 szt op 50 Digoxin inj. 0,5 mg 2 ml x 5 szt op 80 Digoxin tabl. 0,25 mg x 30 szt op 36 Dopamine hydrochloride inj. 0,05g 5ml x 10szt op 3 Dopamine hydrochloride inj. 0,2g 5ml x 10szt op 24 Ephedrine hydrochloride inj. 0,025g 1ml x 10 op 60 Epinephrine tartrate inj. 0,001 g 1 ml x 10 szt op 90 Fentanyl citrate inj. 0,1 mg 2 ml x 50 szt op 35 Fentanyl citrate inj. 0,5 mg 10ml x 50 szt op 25 Haloperidol inj. 0,005 g 1 ml x 10 szt op 16 Heparinum inj. 25.000 j 5 ml x 10 szt op 10 Kalii chloridum inj. 15% - 20 ml x 10 szt op 310 Lidocaine hydrochlor inj. 5% GRAVE 2ml x 50 op 2 Lidocaine hydrochloride inj. 2% - 2 ml x 10 szt op 900 Lidocaine hydrochloride inj. 2% - 20 ml x 5 szt op 45 Loperamide hydrochloride tabl. 0,002 g x 30 op 130 Metformin hydrochloride tabl. 0,5g x 30 szt op 30 Metformin hydrochloride tabl. 0,85g x 30 szt op 40 Midazolamum inj. 0,005g 1ml x 10 szt op 50 Midazolamum inj. 0,05g 10 ml x 5 szt op 90 Molsidomine tabl. 0,002 g x 30 szt op 12
36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. Molsidomine tabl. 0,004 g x 30 szt op 75 Morphine sulfas inj. 0,01 g 1 ml x 10 szt op 120 Naloxone hydrochloride inj. 0,4 mg 1 ml x 10 op 35 Norepinephrine bitartrate inj. 0,001g 1ml x 10 op 20 Norepinephrine bitartrate inj. 0,004g 4ml x 5 op 300 Papaverine hydrochloride inj. 0,04g 2ml x 10 op 120 Pentazocine lactate inj. 0,03 g 1 ml x 10 szt op 17 Pethidine hydrochlorid. inj. 0,05 g 1 ml x 10szt op 30 Pethidine hydrochloride inj. 0,1 g 2 ml x 10 szt op 50 Phytomenadion inj. 0,01 g 1 ml x 10 szt op 12 Propofol 1% inj. fiolka 20 ml x 5 szt op 180 Propranolol hydrochloride inj. 0,001g 1ml x10 op 3 Tropicamidum 0,5% krople do oczu 2 x 5ml op 10 Tropicamidum 1% krople do oczu 2 x 5ml op 18 Vitaminum B compositum draŝ. x 50 szt op 24 Razem Razem wartość netto słownie:... Razem wartość brutto słównie:...
..., dnia...... Imię, nazwisko i podpis osoby lub osób figurujących w rejestrach uprawnionych do zaciągania zobowiązań w imieniu oferenta lub we właściwym umocowaniu Strona 4 z 4
SPZOZ/2/APT/10 Załącznik nr 2D Pakiet nr 4 FORMULARZ ASORTYMENTOWO ILOŚCIOWO - CENOWY Produkty farmaceutyczne L.p. Nazwa międzynarodowa oraz postać, dawka, J.m Ilość Cena jedn. Wartość Wartość brutto Nazwa wielkość opakowania zamawiana brutto netto (kol. 4 x kol. 5) handlowa 1 2 3 4 5 6 7 8 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Acetylsalicylic acid tabl. 0,3 g x 20 szt op 120 Diclofenac tabl. 0,05 g x 20 szt op 2 Diclofenac tabl. retard 0,1 g x 20 szt op 1 Enalapril maleate tabl. 0,005 g x 30 szt op 60 Enalapril maleate tabl. 0,01 g x 30 szt op 44 Furosemide inj. 0,02 g 2 ml x 5 szt op 130 Furosemide inj. 0,02 g 2 ml x 50 szt op 530 Furosemide tabl. 0,04 g x 30 szt op 200 Metamizole natrium inj. 1 g 2 ml x 5 szt op 800 Metamizole natrium inj. 2,5 g 5 ml x 5 szt op 560 Metamizole natrium tabl. 0,5 g x 6 szt op 590 Metoclopramide hydrochloride inj. 0,01g-2ml x5 op 1.000 Metoclopramide hydrochloride tabl. 0,01g x 50 op 35
14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Omeprazole kaps 20 mg x 14 szt op 2.000 Piracetam inj doŝ 12 g 60 ml szt 300 Piracetam tabl. 1,2 g x 60 szt op 80 Ramiprilum tabl. 10 mg x 28 szt op 10 Ramiprilum tabl. 5 mg x 28 szt op 10 Simvastatin tabl 20 mg x 28 szt op 60 Simvastatin tabl 40 mg x 28 szt op 30 Tramadol hydrochloride krople 10 ml op 6 Tramadol hydrochloride krople 96 ml op 30 Tramadol hydrochloride inj. 0,1 g 2 ml x 5 szt op 660 Tramadol hydrochloride kaps. 0,05 g x 20 szt op 110 Razem Razem wartość netto słownie:... Razem wartość brutto słównie:......, dnia...... Imię, nazwisko i podpis osoby lub osób figurujących w rejestrach uprawnionych do zaciągania zobowiązań w imieniu oferenta lub we właściwym umocowaniu Strona 2 z 2