FORMULARZ ASORTYMENTOWO ILOŚCIOWO - CENOWY Produkty farmaceutyczne



Podobne dokumenty
FORMULARZ ASORTYMENOWO - CENOWY

LANGUAGE: NO_DOC_EXT: SOFTWARE VERSION: 9.6.5

Opis przedmiotu zamówienia do postępowania: Leki dla ŚCR-U

Nr sprawy 92/MW/


Znak sprawy: ZP/185/2011. Strona 1 z 6. Opis przedmiotu zamówienia do postępowania: Leki dla ŚCR-U. jednostk owa

Opis przedmiotu zamówienia do postępowania: Leki dla SCR-U

Wartość VAT policzony od ceny jednostkowej. Oferowana cena jednostkowa brutto (kol. 7 + kol. 9) Stawka VAT % jednostkowa netto

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ZAŁĄCZNIK A Formularz cenowy. Pakiet 1 Ilość Cena brutto Wartość brutto Stawka VAT

Formilarz ofertowy: Znak sprawy: ZP/198/2013. Załącznik Nr 4 - Formularz ofertowy. Strona 1 z 10. Cena jednostkowa. Stawak VAT.

FORMULARZ CENOWY PAKIET NR I LEKI GOTOWE. Strona 1

Pismo dot. : nr spr. 32/2012/1 Otwock, dnia r. Dot.: zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na:

Przedmiot zamówienia - Część I - Leki i płyny infuzyjne

Strona 1. Pakiet nr 1. Numer decyzji dopuszczającej lek do obrotu wraz z aneksami do decyzji

Zał. Nr 1 Wykaz asortymentu leków zawartych w pakietach

Nr postępowania: ZP/7/2018 Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr 2 do SIWZ

dotyczy: przetargu nieograniczonego znak: DZ/220/47/1/2009 na dostawę róŝnych leków do magazynu Apteki SPWSZ przy ulicy Arkońskiej 4 w Szczecinie

FORMULARZ OFERTOWY. Strona 1 z 6. Znak sprawy: ZP/118/2009, Załącznik Nr 3 - Formularz Ofertowy

FORMULARZ ASORTYMENTOWO- CENOWY

PL-Brzozów: Urządzenia medyczne, farmaceutyki i produkty do pielęgnacji ciała 2013/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

PL-Chęciny: Produkty farmaceutyczne 2013/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

10 mg/5 ml 11 op. x 5 amp. 180 op. x 30 tabl. 50 op. x 30 draż. 63,6 g 30 op.x 10 but. 74,2 g 90 op.x 10 but. Razem: brutto A B A*B C

Zał nr_1_do_siwz. Strona 1

FORMULARZ ASORTYMENTOWO - CENOWY

A Przewód pokarmowy i metabolizm

Załącznik nr 2 do Specyfikacji. ( Pieczęć Wykonawcy) Formularz asortymentowo - cenowy

Uczestnicy postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę produktów leczniczych Numer sprawy: 16/ZP/2013

GRUPA 1. handlowa/ brutto L.p. Nazwa międzynarodowa Dawka Postać (j.m.) Ilość jednostkowa Stawka VAT (kol.5

Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa Wielkość opakowania Cena jednostkowa netto. 4 saszetki szaszetki 6. A 07 EC SULFASALAZIN

PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

pakiet 1 data wydruku

Cena jedn netto. Stawka VAT. Cena jedn brutto

Nazwa handlowa, postać, dawka, ilość w opakowaniu, Producent, Kod EAN. 15 Berodual płyn do inhalacji znebulizatora a 20ml Op. 5

FORMULARZ CENOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Formularz asortymentowo-cenowy. Wielkość opakowania. Producent, Nazwa handlowa, Postać leku Dawka leku

Polska-Biała Podlaska: Różne produkty lecznicze 2014/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

Formularz cenowy oferty szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa. Ilość Cena VAT L.p. Nazwa - postać J.m. na okres jedn. Wartość. szt.

Butelka 500 ml Clinimix N9G15E worek dwukomorowy 1500 ml 70. Flakon 100ml Plasmalyte worek 500 ml 1450

P A K I E T NR 1 (CZĘŚCIOWA REALIZACJA PAKIETU)

Zespół Opieki Zdrowotnej Wągrowiec, ul. Kościuszki 74 ZAŁACZNIK NR 2.4 DO SIWZ

Preferowana. termin Jednostk a miary o przez. opakowania RAZEM. termin Jednostk a miary o przez. Preferowana

Spełnienie warunków udziału w postępowaniu oceniane będzie wg kryterium spełnia - nie spełnia, w oparciu o informacje zawarte w dokumentach i

Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej

OPIS ASORTYMENTU. Załącznik nr 2 do SIWZ. Nazwa handlowa / postać / dawka / wielkość opakowania (oferowane) Cena jednostkowa brutto

Arkusz1. Lp. Nazwa postać, dawka, opakowanie jednostkowe j.m. ilość Netto VAT brutto netto brutto producent, nazwa handlowe j.m.

VAT % [(kol.6xkol.7)+kol.6] Protaminum sulfuricum 1% 5ml. * do uzupełnienia Podpis Wykonawcy

Załącznik nr 1 Specyfikacja Techniczna Zamówienia - pakiet nr 1. l.p. 1/6. jednostka miary. Nazwa handlowa asortymentu

Sheet1. 7 Antazoline 10amp.a 2ml 100mg/2ml Azathioprine stała postać leku x mg 10 20amp.a 2ml do nebulizacji 0,5mg/1ml 150

Liczba sztuk w opakowaniu jednostkowym. Liczba opakowań zamawianych

85/PNE/SW/2017 Załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz asortymentowo cenowy. Nazwa, dawka, postać, równoważnika oferowanego przez Wykonawcę

Ilość jm Cena netto Wartość netto VAT [%] Wartość brutto

Opis przedmiotu zamówienia

W przypadku nie wypełnienia kolumny nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie nazwa nazwa towaru

Wartość podatku VAT. Cena jednostko wa netto w PLN. VAT wa brutto w PLN

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Formularz asortymentowo-cenowy Modyfikacja nr 1 z dnia r.

GŁOGOWSKI SZPITAL POWIATOWY SP. Z O.O. Zdrowie Pacjentów Naszą Troską Jakośd Usług Medycznych Ambicją

Państwa członkowskie - Zamówienie publiczne na dostawy - Ogłoszenie o zamówieniu - Procedura otwarta

Załącznik Nr 2 do SIWZ

Dostawa produktów leczniczych w postaci ampułek, fiolek itp. dla Powiatowego Zespołu Szpitali w Oleśnicy

PAKIET NR 1. Razem: NAZWA DOSTAWCY. Cena opakow. brutto. Cena opakow. netto. ilość zaoferowanych opakowań. Stawka VAT. Wartość brutto.

ZAŁĄCZNIK nr 5 do SIWZ. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA - postępowanie AG.ZP

1000 j.m. oraz organów krwiotwórczych Cena j. mg

Formularz Szczegółowy Oferty

Nr sprawy 101/MW/

Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej

Państwa członkowskie - Zamówienie publiczne na dostawy - Ogłoszenie o zamówieniu - Procedura otwarta

50/PNE/SW/2019. Załącznik nr 1 do SIWZ - Formularz asortymentowo-cenowy. Nazwa, dawka, postać, równoważnika oferowanego przez Wykonawcę.

Liczba sztuk w opakowaniu jednostkowym. Liczba opakowań zamawianych

FORMULARZ ASORTYMENTOWO CENOWY DOSTAWY ŚRODKÓW ZNIECZULAJĄCYCH, GAZÓW WZIEWNYCH, LEKÓW NARKOTYCZNYCH I PRZECIWBÓLOWYCH BZP /38/ /14

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

Cena Szacunkowa. Wartość VAT. Wartość Lp. Nazwa międzynarodowa Nazwa handlowa jedn. ilość netto. Wartość brutto. netto SPECYFIKACJA CENOWA

Formularz cenowy Załącznik Nr 7

III Lekarski 2015/2016

Arkusz1. Lp. Nazwa postać, dawka, opakowanie jednostkowe j.m. ilość Netto VAT brutto netto brutto producent, nazwa handlowa. op. 35. op. 10. op.

Szpital Specjalistyczny im. Stefana Żeromskiego Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Krakowie

Arkusz j.m. mg

III Stomatologia 2015/2016

Załącznik nr 1 do SIWZ ( nazwa i adres Wykonawcy ) Opis przedmiotu zamówienia / Formularz specyfikacji cenowej

L.p. Nazwa Nazwa Postać Jednostka Potrzebna Cena Proc. Cena Wartość Uwagi

Pakiet nr 1. Pieczęć i podpis osób upowaznionych. Razem: NAZWA DOSTAWCY. Nazwa oferowanego przedmiotu zamówieniadawka/postać. Ilość jednostek miary

Krotoszyn: DOSTAWA LEKÓW DLA SPZOZ KROTOSZYN III. Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Polska-Gdańsk: Substytuty krwi i roztwory do perfuzji 2015/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Leki z medycyny ludzkiej stosowane w leczeniu zwierząt

Sekcja I: Instytucja zamawiająca/podmiot zamawiający

Polska-Gdańsk: Betablokery 2013/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

OGŁOSZENIE O WYNIKACH PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO o wartości szacunkowej poniŝej kwot określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8.

S P E C Y F I K A C J A I S T O T N Y C H W A R U N K Ó W Z A M Ó W I E N I A

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

I. ODPOWIEDZI NA ZAPYTANIA WYKONAWCÓW DOTYCZĄCE MOŻLIWOŚCI ZMIANY TREŚCI SIWZ

Specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 3 do SIWZ

NAZWA MIĘDZYNARODOWA DAWKA POSTAĆ ILOŚĆ (tabletek,szt. amp.,fiolek PAKIET 59

Nr sprawy 30/MW/

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU

PAKIET XXIX LEKI NR 27 (MODYFIKACJA) Załącznik Nr 2.28

PL-Szczecin: Produkty farmaceutyczne 2012/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

pieczątka Wykonawcy załącznik nr 1.1. FORMULARZ OFERTOWO-CENOWY Produkty farmaceutyczne ( CPV: ) Nazwa Handlowa Producent Wartość netto

Wartość brutto. SZOZ nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu Formularz cenowy - Pakiet nr 1 - modyfikacja Załacznik nr 2 do SIWZ

Transkrypt:

SPZOZ/2/APT/10 Załącznik nr 2A Pakiet nr 1 FORMULARZ ASORTYMENTOWO ILOŚCIOWO - CENOWY Produkty farmaceutyczne L.p. Nazwa międzynarodowa oraz postać, dawka, J.m Ilość Cena jedn. Wartość Wartość brutto Nazwa wielkość opakowania zamawiana brutto netto (kol. 4 x kol. 5) handlowa 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Acarbosum tabl. 50 mg x 30 szt op 5 2. Acetazolamidum tabl. 250mg x 30 szt op 2 3. Acetylocysteina gran.( 200 mg/5g) x 20 saszet op 36 4. Acetylocysteina inj. 300 mg 3 ml x 5 szt op 700 5. Alax draŝ. x 20 szt op 25 6. Allantoine maść 30g op 30 7. Allopurinol tabl. 0,1g x 50 szt op 20 8. Almitrine tabl. 0,05 g x 30 szt op 12 9. Alprazolam tabl. 0,25 mg x 30 szt op 8 10. Alprazolam tabl. 0,5 mg x 30 szt op 40 11. Alprostadilum inj. (0,5mg/1ml)- 0,5ml x 5 szt op 1 12. Alteplase inj. doŝ. 50 mg op 2 13. Aluminium carbonate basic zawiesina 250 ml op 50 14. Amantadini sulfas tabl. 100 mg x 30 szt op 20

15. Amantadini sulfas płyn do infuzji 200mg-500ml szt 150 16. Ambroxol hydrochloride inj. 15 mg 2 ml x 10 op 200 17. Ambroxol hydrochl. syrop 15mg/5ml - op.100ml op 12 18. Amikacinum krople do oczu 3mg/1ml op. 5ml op 6 19. Aminophylline czopek 50 mg x 10 szt. op 3 20. Aminophylline czopek 100 mg x 10 szt. op 3 21. Aqua pro injectione amp. 5 ml x 100 szt op 6 22. Aqua pro injectione amp. 10 ml x 100 szt op 110 23. Arthrotec tabl. x 20 szt op 6 24. Ascorbic acid tabl. 0,1 g x 30 szt op 2 25. Ascorbic acid inj. 0,1 g 2 ml x 10 szt op 100 26. Ascorbic acid inj. 0,5 g 5 ml x 10 szt op 300 27. Aspargin tabl. x 50 szt op 45 28. Atecortin zawiesina do oczu 5 ml op 20 29. Atenolol tabl. 0,05g x 30 szt op 3 30. Baclofenum tabl. 10 mg x 50 szt op 5 31. Balneum Hermal płyn do kąpieli 200ml op 6 32. Berodual płyn do inhalacji 20 ml op 300 33. Betahistine tabl. 0,008 g x 30 szt op 80 34. Betahistine tabl. 0,016 g x 30 szt op 55

35. Betamethasone disodium phosphate inj. 0,004g 1ml szt 80 36. Bisoprolol fumarate tabl. 0,005g x 30 szt op 60 37. Bisoprolol fumarate tabl. 0,01 g x 30 szt op 6 38. Bromhexine hydrochloride syrop 120 ml op 120 39. Bromhexine hydrochloride tabl. 0,008 g x 20 szt op 75 40. Bromocriptine mesylate tabl. 2,5 mg x 30 szt op 6 41. Budesonide zawiesina do inhalacji 0,5 mg/1ml op 6 poj. po 2 ml x 20 szt. 42. Butylscopolamine inj. 20 mg 1 ml x 10 szt op 540 43. Calcium carbonate kaps. 1 g x 100 szt op 9 44. Calcium glucobionate inj. 10% - 5 ml x 10 szt op 60 45. Calcium glucobionate inj. 10% - 10 ml x 10 szt op 120 46. Calcium lactogluconate syrop 150g op 12 47. Calcium lactogluconate tabl. musujące x 12 szt op 140 48. Captopril tabl 12,5 mg x 30 szt op 70 49. Carbamazepine tabl. 0,2 g prolong. x 50 szt op 12 50. Carbo medicinalis tabl. 0,3 g x 20 szt op 20 51. Cetirizine tabl. 0,01 g x 20 szt op 60 52. Chamo fix torebka 1,5g x 30 szt op 40 53. Chloramphenicol maść 2% - 5g op 18

54. Chlorpromazine hydrochlor. tabl. 25 mg x 20 szt op 3 55. Chlorquinaldol tabl. do ssania 0,002g x 20 szt op 50 56. Cilazapril tabl 1 mg x 30 szt op 12 57. Clemastine fumarate syrop 100 ml op 6 58. Clonazepam inj. 0,001g 1 ml x 10 szt op 8 59. Clonazepam tabl. 0,002g x 30 szt op 4 60. Cocarboxylase inj. 0,05 g + rozp. 2 ml x 5 szt op 16 61. Colecalciferol krople 10 ml op 20 62. Collagenase maść 20 g op 3 63. Crotamitonum płyn na skórę 100 g op 1 64. Dalteparinum natricum inj. 5000j.m. 0,2ml op 100 x 10 amp.-strzyk. 65. Delacet płyn na skórę 100 g op 6 66. Desmopressin tabl. 0,1 mg x 30 szt op 5 67. Dexamethasone tabl. 1 mg x 20 szt op 2 68. Dexamethasone sodium phosphate op 180 inj. 0,004 g 1 ml x 10 szt 69. Dexamethasone sodium phosphate op 220 inj. 0,008 g 2 ml x 10 szt 70. Dexpanthenolum 5% Ŝel do oczu 5g op 2 71. Diclofenac inj. 0,075 g 3 ml x 5 szt op 2

72. Diltiazem tabl. 0,06 g x 100 szt op 1 73. Diltiazem tabl. 0,09 g x 30 szt op 1 74. Diltiazem tabl. 0,12 g x 30 szt op 1 75. Dimeticone kaps. 0,05 g x 100 szt op 60 76. Dimeticone krople 5 g op 10 77. Dobutamine inj. 250 mg 5 ml x 5 szt op 110 78. Dolichos extract pasta 100g op 12 79. Dydrogesterone tabl. 0,01g x 20 szt op 15 80. Erigeron canadensis tabl. 0,05 g x 30 szt op 8 81. Estriol krem dopochwowy 25 g ( 1 mg / 1 g ) op 18 82. Etamsylate inj. 0,25 g 2 ml x 5 szt op 70 83. Etamsylate inj. 0,25 g 2 ml x 50 szt op 24 84. Etamsylate tabl. 0,25 g x 30 szt op 20 85. Etomidate sulfate inj. (roztwór wodny bez op 70 dodatku oleju sojowego) 0,02 g 10 ml x 5 szt 86. Etomidate sulfate inj. (roztwór wodny op 2 z dodatkiem oleju sojowego) 0,02 g 10 ml x 10 szt 87. Fenoterol hydrobromide aerozol 10 ml (0,1mg/d op 5 88. Fenoterol hydrobromide inj. 0,5mg 10ml x 5 op 40 89. Fentanyl citrate plaster 100 mcg / h x 5 szt op 24

90. Fentanyl citrate plaster 50 mcg/h x 5 szt op 50 91. Ferric oxide polymaltose complex 2 inj. dom.0,1g 2ml x 50 op 92. Ferric hydroxide saccharum complex 10 inj. doŝ. 0,1 g 5 ml x 5 szt op 93. Ferrum syrop 100 ml (50mg/5ml) op 3 94. Flumazenil inj. 0,5 mg 5 ml x 5 szt op 2 95. Folic acid tabl. 15 mg x 30 szt op 24 96. Folium Salviae fix 1,2 g x 30 szt op 12 97. Gamma Anty HBs amp 200 j / 2 ml szt 3 98. Glucosum inj. iv. 40% - 10 ml x 10 szt op 40 99. Glyceryl trinitrate aerozol 11 g op 15 100. Glyceryl trinitrate inj. (1mg/1ml) 10 ml x 10 szt op 26 101. Glyceryl trinitrate tabl. podjęzyk. 0,5mg x 20szt op 20 102. Glyceryl trinitrate TTS 5 plaster 25 mg x 10 szt op 2 103. Gynalgin tabl. vaginal. x 10 szt op 30 104. Haloperidol krople 100 ml op 14 105. Hemorectal czopek x 10 szt op 12 106. Heparinum krem 20 g op 50 107. Human albumin 20% - 10 ml szt 50 108. Human albumin 20% - 50 ml szt 110

109. Human albumin 20% - 100 ml szt 50 110. Hydrochlorothiazide tabl. 0,025 g x 30 szt op 2 111. Hydrocortisone acetate krem 1% - 15 g op 40 112. Hydrocortisonum inj. 0,1g + rozp. 2 ml x 5 op 360 113. Hydroxyzine hydrochloride tabl 0,025 mg x 30 op 60 114. Hydroxyzine hydrochloride syrop 250 g op 80 115. Hyoscine butylbromide czopek 0,01 g x 6 szt op 30 116. Hyoscine butylbromide draŝ. 0,01 g x 30 szt op 55 117. Ibuprofen syrop 125 g (100 mg/5 ml) op 45 118. Ibuprofen czopek 60 mg x 10 szt. op 5 119. Ibuprofen czopek 125 mg x 10 szt. op 5 120. Ibuprofen zawiesina doustna op. 100ml op 6 121. Insulin single peak neutralis inj. 800 j 10 ml szt 24 122. Immunoglobulinum humanum inj. doŝ. 1g szt 12 123. Immunoglobulinum humanum inj. doŝ. 3g szt 24 124. Immunoglobulinum tetanicum inj. 250 j.m./ml szt 820 125. Kalii chloridum syrop 150 g op 3 126. Ketamine hydrochloride inj. 0,5 g 10 mlx 5 szt op 8 127. Ketoprofen inj. 0,1 g 2 ml x 10 szt op 1.700 128. Krople Ŝołądkowe 35g op 1 129. Lactobacillus rhamnosus amp. x 10 szt op 750

130. Lactobacillus acidophilus kaps x 20 szt op 350 131. Lactulose syrop 200 ml op 150 132. Levothyroxine sodium tabl. 50 mcg x 100 szt op 1 133. Lidocaine hydrochloride aerozol 10% - 38 g op 12 134. Lidocaine hydrochloride Ŝel 2% A 30 g op 150 135. Lidocaine hydrochloride Ŝel 2% U 30 g op 280 136. Lidocainum+Prilocainum krem 5%-5g op 6 137. Losartanum tabl. 50 mg x 30 szt. op 10 138. Lynestrenol tabl 5 mg x 30 szt op 2 139. Macrogols zawiesina 10 g x 10 sasz. op 3 140. Macrogols zawiesina 74 g x 4 sasz. op 36 141. Magnesium aspartate tabl. 0,3 g x 50 szt op 60 142. Magnesium sulfate inj. 20% - 10 ml x 10 szt op 100 143. Medroxyprogesterone acetate tabl. 0,01g x 30 op 1 144. Mentha-fix torebka 2g x 30 szt op 40 145. Mesna aerozol do nosa 12,5 ml op 36 146. Metamizole natrium czopek 0,75 g x 10 szt op 1 147. Methyldopa tabl 0,25 g x 50 szt op 25 148. Methylprednisolonum inj. 0,04 g + rozp. szt 260 149. Methylprednisolonum inj. 0,5 g + rozp. szt 15 150. Methylprednisolonum inj. 1 g + rozp. szt 6

151. Methylprednisolone tabl. 0,004 g x 30 szt op 6 152. Methylprednisolone tabl. 0,016 g x 30 szt op 1 153. Metildigoxin krople doustne 10 ml (0,6mg/1ml) op 2 154. Metoprolol tartrate inj 0,005 g 5 ml x 5 szt op 60 155. Metoprolol tartrate tabl. 0,05 g x 30 szt op 30 156. Metoprolol tartrate tabl. 0,1 g x 30 szt op 2 157. Midazolam maleate inj. 0,002 g 2 ml x 10 szt op 120 158. Midazolam maleate tabl.0,0075g x 10 szt op 100 159. Midazolam maleate tabl.0,015g x 100 szt op 2 160. Morphine sulfas tabl. retard 30 mg x 20 szt op 5 161. Morphine sulfas tabl. o zmod. uwal. 60 mg x 60 op 1 162. Multi-test do wykrywania narkotyków op 65 163. Multivitamina draŝ. x 50 szt op 2 164. Natrii hydrocarbonas inj. 8,4% - 20 ml x 10 szt op 35 165. Natrii chloridum inj. 0,9%- 10ml polietyl. x 100 op 260 166. Natrii chloridum inj. 10% - 10ml polietyl. x 100 op 15 167. Neomycin sulfate aerozol 55 ml op 20 168. Neomycin sulfate maść do oczu 0,5% - 3 g op 35 169. Neostigmine methylsulfate inj. 0,5mg 1ml x 10 op 130 170. Nifedipine tabl. 0,01 g x 50 szt op 3 171. Nifuroxazide tabl. 0,1 g x 24 szt op 24

172. Nimodipine inj.doŝ. 0,01 g 50 ml op 60 173. Nimodipine tabl 0,03 g x 100 szt op 2 174. Nitrogenium oxydulatum gaz 7 kg op 36 175. Nutramigen plv 425g op 40 176. Nystatin tabl. 500.000 j x 16 szt op 25 177. Nystatin tabl. dopochw. 100.000 j x 10 szt op 35 178. Nystatin zawiesina 5 g (2.400.000 j 24 ml) op 300 179. Octreotide inj. 0,1 mg 1 ml x 5 szt op 1 180. Ofloxacinum krople do oczu 5ml (3mg/1g) op 2 181. Ornithine aspartate inj. (0,5 g 1ml)-10ml x 10 op 5 182. Ornithine aspartate inj. 0,5 g 5 ml x 10 szt op 125 183. Ornithine aspartate tabl. 0,15 g x 40 szt op 150 184. Orsalit sasz x 10 op 80 185. Oxycort A maść 3 g op 2 186. Oxycort aerozol 55 ml op 6 187. Oxytocin inj. 5 jm 1 ml x 5 szt op 280 188. Pancreatin kaps 10.000j x 20 szt op 70 189. Pantoprazolum inj. 40 mg fiol. sucha subst. szt 5.600 190. Pantoprazolum tabl. 20 mg x 28 szt op 20 191. Pantoprazolum tabl. 40 mg x 28 szt op 20 192. Paracetamol czopek 0,125 g x 10 szt op 15

193. Paracetamol czopek 0,25 g x 10 szt op 24 194. Paracetamol czopek 0,5 g x 10 szt op 15 195. Paracetamol roztwór do infuzji 50ml (10mg/1ml) szt 24 196. Paracetamol roztwór do inf. 100ml (10mg/1ml) szt 540 197. Paracetamol tabl. 0,5 g x 500 szt op 9 198. Paracetamol zawiesina 150 g (120mg/5ml) op 24 199. Pentoxifylline inj. 0,1 g 5 ml x 5 szt op 70 200. Pentoxifylline prolong tabl. 0,4 g x 20 szt op 40 201. Phenobarbital tabl. 0,015g x 10 szt op 2 202. Phenobarbital czopek 0,015 g x 10 szt op 20 203. Phosphates wlew doodbytn. 150 ml op 30 204. Pipecuronium bromide inj. 4 mg + rozp. x 25 op 3 205. Piracetam inj. 1 g 5 ml x 12 szt op 460 206. Piracetam płyn doustny 125 ml (330mg/1ml) op 75 207. Płyn przeciw odleŝynom 100 ml op 170 208. Policresulenum płyn 50 g op 4 209. Povidonum iodinum maść 20 g op 2 210. Prednisone acetate tabl. 0,005 g x 100 szt op 7 211. Progesterone tabl. 0,05 g x 30 szt op 12 212. Progesterone tabl. dopochw. 0,05 g x 30 szt op 3 213. Promazine hydrochloride draŝ. 0,025 g x 60 szt op 15

214. Promazine hydrochloride draŝ. 0,05 g x 60 szt op 10 215. Promethazine hydrochlor. draŝ. 0,01 g x 20 szt op 12 216. Promethazine hydrochlor. draŝ. 0,025 g x 20szt op 12 217. Promethazine hydrochloride syrop 150 g op 8 218. Propafenone inj. 0,07 g 20 ml x 5 szt op 3 219. Propafenone tabl 150 mg x 20 szt op 6 220. Propranolol hydrochloride tabl. 0,01 g x 50 szt op 2 221. Protaminum sulfur. Inj. 50mg/5ml szt 2 222. Proxymetacainum krople do oczu 15ml op 25 223. Pseudomonas aeruginosa vaccinum inj. 1ml x 5 op 4 224. Pyrantel tabl. 0,25 g x 3 szt op 8 225. Pyrantel zawiesina 15 ml op 1 226. Pyridoxine hydrochloride inj. 0,05 g 2 ml x 5 op 20 227. Quercus cortex-fix torebka 2g x 30 szt op 12 228. Ranitidine hydrochloride inj. 50 mg 2 ml x 5 op 500 229. Resonium A proszek op. 454g op 2 230. Rifaximinum tabl. 200 mg x 12 szt op 120 231. Rocuronium bromide inj. 0,1g-10ml x 10 szt op 1 232. Rutosidum 25mg + ascorbicum acid. 100mg op 35 tabl. x 125 szt 233. Sevoflurane płyn wziewny 250 ml op 36

234. Silver sulfathiazole krem 2% 40 g op 65 235. Silver sulfathiazole krem 2% 400 g op 55 236. Simeticone krople 30 ml op 5 237. Smecta saszetka 3,76 g x 10 szt op 60 238. Spasmalgon inj 5 ml x 10 szt op 40 239. Spironolactone tabl. 0,025 g x 100 szt op 35 240. Spironolactone tabl. 0,1 g x 20 szt op 40 241. Sterimar aerozol do nasa 50 ml op 5 242. Sufentanilum inj. (5 mcg/ 1ml) - 10ml x 5 szt op 2 243. Sufentanilum inj. (50 mcg/ 1ml) - 5ml x 5 szt op 2 244. Sulfacetamide sodium krople do oczu op 75 10% - 0,5 ml x 12 szt 245. Sulfacetamide sodium H-E-C krople do oczu op 2 10% - 5 ml x 2 szt 246. Sulfasalazine tabl. dojelitowe 0,5 g x 50 szt op 40 247. Suppositoria Glyceroli czopek 2 g x 10 szt op 160 248. Suxamethonium chloride inj. 0,2 g x 10 szt op 36 249. Temazepam tabl. 0,01 g x 20 szt op 120 250. Terlipressin inj. 0,2 mg 2 ml x 5 szt op 36 251. Tetanus vaccinum inj. 0,5 ml szt 2.000 252. Theophyllinum tabl. retard 300mg x 50 szt op 36

253. Theophyllinum tabl. retard 150mg x 50 szt op 3 254. Theophyllinum inj. 200 mg 10 ml x 5 szt op 130 255. Thiamazole tabl.0,005g x 50 szt op 8 256. Thiamine hydrochloride inj. 0,025 g 1 ml x 10 op 30 257. Thiocodin tabl. x 10 szt op 140 258. Thiopental sodium inj. 0,5 g x 25 szt op 45 259. Ticlopidine hydrochloride tabl.powl.0,25g x 20 op 25 260. Timololum krople do oczu 5ml (5mg/1ml) op 2 261. Tobrammycin krople do oczu 0,3% - 5ml op 1 262. Tocopherol krople 10 ml (300mg/1ml) op 2 263. Tolperisone hydrochloride tabl. 0,05 g x 30 szt op 30 264. Tormentillae maść 20 g op 60 265. Trandolapril kaps. 0,5 mg x 40 szt op 30 266. Tuberculin PPD fiol. 1,5 ml x 10 szt op 1 267. Urapidil inj.0,025g 5 ml x 5 szt op 75 268. Urosept draŝ. x 60 szt op 8 269. Vecuronium bromide inj. 0,004 g x 50 szt op 45 270. Verapamil hydrochloride inj. 0,005g 2ml x 5 op 60 271. Verapamil hydrochloride tabl. 0,04 g x 20 szt op 45 272. Verapamil hydrochloride tabl. 0,08 g x 20 szt op 25 273. Verapamil hydrochloride tabl. 0,12 g x 40 szt op 3

274. Verapamil hydrochloride tabl. 0,24 g x 20 szt op 1 275. Vinpocetine inj 0,01 g 2 ml x 10 szt op 1 276. Vinpocetine tabl. 0,005 g x 100 szt op 30 277. VitaK kaps. 25 mcg x 30 szt op 24 278. Vitamin F maść 30 g op 200 279. Vitaral draŝ. x 30 szt op 1 280. SOFNOLIME pochłaniacz CO 2 w granulacie op 6 op 4,5 kg Razem Razem wartość netto słownie:... Razem wartość brutto słównie:......, dnia...... Imię, nazwisko i podpis osoby lub osób figurujących w rejestrach uprawnionych do zaciągania zobowiązań w imieniu oferenta lub we właściwym umocowaniu Strona 15 z 15

SPZOZ/2/APT/10 Załącznik nr 2B Pakiet nr 2 FORMULARZ ASORTYMENTOWO ILOŚCIOWO - CENOWY Produkty farmaceutyczne L.p. Nazwa międzynarodowa oraz postać, dawka, J.m Ilość Cena jedn. Wartość Wartość brutto Nazwa wielkość opakowania zamawiana brutto netto (kol. 4 x kol. 5) handlowa 1 2 3 4 5 6 7 8 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Bisacodyl czopek 0,01 g x 5 szt op 120 Cisatracurium inj. 0,005g 2,5ml x 5 szt op 1 Clotrimazole krem 1% - 20 g op 120 Clotrimazole tabl. dopochwowe 0,1 g x 6 szt op 65 Diazepam tabl. 0,002 g x 20 szt op 12 Diazepam tabl. 0,005 g x 20 szt op 60 Diclofenac sodium czopek 0,05 g x 10 szt op 6 Fenoterol hydrobromide tabl. 0,005g x 100 szt op 6 Fluticasone propionate 125 aer. poj. 60 dawek op 12 Fluticasone propionate 250 aer. poj. 60 dawek op 6 Fluticasone propionate 50 aer. poj. 120 dawek op 1 Fluticasone propionate zawiesina do inhalacji op 6 2 mg / 2 ml x 10 pojemników Hemofer prolong. draŝ. x 30 szt op 50 Kalii chloridum tabl. ( 391mg K+) x 30 szt op 220

15. Nadroparinum calcicum inj. 11400 j.m.-0,6ml op 24 x 10 amp-strzyk. 16. Nadroparinum calcicum inj. 2850 j.m.-0,3ml op 300 x 10 amp-strzyk. 17. Nitrazepam tabl. 0,005 g x 20 szt op 120 18. Oxazepam tabl. 0,01 g x 20 szt op 35 19. Phenylbutazone czopek 0,25 g x 5 szt op 4 20. Phenylbutazone maść 5% - 30 g op 50 21. Salbutamol aerozol 200 dawek (0,1mg/dawkę) op 60 22. Salbutamol płyn do inhal. 2,5ml (1mg/1ml) x 20 op 2 23. Salbutamol płyn do inhal. 2,5ml (2mg/1ml) x 20 op 30 24. Salmeterol 25 mcg aerozol poj. 60 dawek op 6 25. Surfactantum inj. 80mg/1ml op. 2 fiol. 1,5ml op 1 Razem Razem wartość netto słownie:... Razem wartość brutto słównie:......, dnia...... Imię, nazwisko i podpis osoby lub osób figurujących w rejestrach uprawnionych do zaciągania zobowiązań w imieniu oferenta lub we właściwym umocowaniu Strona 2 z 2

PZOZ/2/APT/10 Załącznik nr 2C Pakiet nr 3 FORMULARZ ASORTYMENTOWO ILOŚCIOWO - CENOWY Produkty farmaceutyczne L.p. Nazwa międzynarodowa oraz postać, dawka, J.m Ilość Cena jedn. Wartość Wartość brutto Nazwa wielkość opakowania zamawiana brutto netto (kol. 4 x kol. 5) handlowa 1 2 3 4 5 6 7 8 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Acenocoumarol tabl. 4 mg x 60 szt op 12 Acetylsalicylic acid tabl.dojelit. 0,075 g x 60 op 310 Antazoline hydrochloride inj. 0,1g 2ml x 10szt op 12 Atropine sulfate inj. 0,5 mg 1 ml x 10 szt op 200 Bupivacaine hydrochloride inj. 0,5% - 20 ml x 5 op 8 Bupivacaine Spinal Heavy inj. 0,5% - 4 ml x 5 op 120 Cetirizine krople 10 ml (10mg/1ml) op 2 Chlorpromazine hydrochlor. inj. 0,025g- 5ml x 5 op 40 Chlorpromazine hydrochlor. inj. 0,05g- 2ml x10 op 6 Cinnarizine tabl. 0,025 g x 50 szt op 7 Clemastine fumarate inj. 2mg/2ml x 5 szt op 90 Clemastine fumarate tabl. 1mg x 30 szt op 6 Cyanocobalamin inj. 1000 mcg 2 ml x 5 szt op 30 Diazepam mikrowlew do odbyt 5mg/2,5ml x 5 op 2

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. Diazepam inj. 0,01 g 2 ml x 50 szt op 50 Digoxin inj. 0,5 mg 2 ml x 5 szt op 80 Digoxin tabl. 0,25 mg x 30 szt op 36 Dopamine hydrochloride inj. 0,05g 5ml x 10szt op 3 Dopamine hydrochloride inj. 0,2g 5ml x 10szt op 24 Ephedrine hydrochloride inj. 0,025g 1ml x 10 op 60 Epinephrine tartrate inj. 0,001 g 1 ml x 10 szt op 90 Fentanyl citrate inj. 0,1 mg 2 ml x 50 szt op 35 Fentanyl citrate inj. 0,5 mg 10ml x 50 szt op 25 Haloperidol inj. 0,005 g 1 ml x 10 szt op 16 Heparinum inj. 25.000 j 5 ml x 10 szt op 10 Kalii chloridum inj. 15% - 20 ml x 10 szt op 310 Lidocaine hydrochlor inj. 5% GRAVE 2ml x 50 op 2 Lidocaine hydrochloride inj. 2% - 2 ml x 10 szt op 900 Lidocaine hydrochloride inj. 2% - 20 ml x 5 szt op 45 Loperamide hydrochloride tabl. 0,002 g x 30 op 130 Metformin hydrochloride tabl. 0,5g x 30 szt op 30 Metformin hydrochloride tabl. 0,85g x 30 szt op 40 Midazolamum inj. 0,005g 1ml x 10 szt op 50 Midazolamum inj. 0,05g 10 ml x 5 szt op 90 Molsidomine tabl. 0,002 g x 30 szt op 12

36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. Molsidomine tabl. 0,004 g x 30 szt op 75 Morphine sulfas inj. 0,01 g 1 ml x 10 szt op 120 Naloxone hydrochloride inj. 0,4 mg 1 ml x 10 op 35 Norepinephrine bitartrate inj. 0,001g 1ml x 10 op 20 Norepinephrine bitartrate inj. 0,004g 4ml x 5 op 300 Papaverine hydrochloride inj. 0,04g 2ml x 10 op 120 Pentazocine lactate inj. 0,03 g 1 ml x 10 szt op 17 Pethidine hydrochlorid. inj. 0,05 g 1 ml x 10szt op 30 Pethidine hydrochloride inj. 0,1 g 2 ml x 10 szt op 50 Phytomenadion inj. 0,01 g 1 ml x 10 szt op 12 Propofol 1% inj. fiolka 20 ml x 5 szt op 180 Propranolol hydrochloride inj. 0,001g 1ml x10 op 3 Tropicamidum 0,5% krople do oczu 2 x 5ml op 10 Tropicamidum 1% krople do oczu 2 x 5ml op 18 Vitaminum B compositum draŝ. x 50 szt op 24 Razem Razem wartość netto słownie:... Razem wartość brutto słównie:...

..., dnia...... Imię, nazwisko i podpis osoby lub osób figurujących w rejestrach uprawnionych do zaciągania zobowiązań w imieniu oferenta lub we właściwym umocowaniu Strona 4 z 4

SPZOZ/2/APT/10 Załącznik nr 2D Pakiet nr 4 FORMULARZ ASORTYMENTOWO ILOŚCIOWO - CENOWY Produkty farmaceutyczne L.p. Nazwa międzynarodowa oraz postać, dawka, J.m Ilość Cena jedn. Wartość Wartość brutto Nazwa wielkość opakowania zamawiana brutto netto (kol. 4 x kol. 5) handlowa 1 2 3 4 5 6 7 8 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Acetylsalicylic acid tabl. 0,3 g x 20 szt op 120 Diclofenac tabl. 0,05 g x 20 szt op 2 Diclofenac tabl. retard 0,1 g x 20 szt op 1 Enalapril maleate tabl. 0,005 g x 30 szt op 60 Enalapril maleate tabl. 0,01 g x 30 szt op 44 Furosemide inj. 0,02 g 2 ml x 5 szt op 130 Furosemide inj. 0,02 g 2 ml x 50 szt op 530 Furosemide tabl. 0,04 g x 30 szt op 200 Metamizole natrium inj. 1 g 2 ml x 5 szt op 800 Metamizole natrium inj. 2,5 g 5 ml x 5 szt op 560 Metamizole natrium tabl. 0,5 g x 6 szt op 590 Metoclopramide hydrochloride inj. 0,01g-2ml x5 op 1.000 Metoclopramide hydrochloride tabl. 0,01g x 50 op 35

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Omeprazole kaps 20 mg x 14 szt op 2.000 Piracetam inj doŝ 12 g 60 ml szt 300 Piracetam tabl. 1,2 g x 60 szt op 80 Ramiprilum tabl. 10 mg x 28 szt op 10 Ramiprilum tabl. 5 mg x 28 szt op 10 Simvastatin tabl 20 mg x 28 szt op 60 Simvastatin tabl 40 mg x 28 szt op 30 Tramadol hydrochloride krople 10 ml op 6 Tramadol hydrochloride krople 96 ml op 30 Tramadol hydrochloride inj. 0,1 g 2 ml x 5 szt op 660 Tramadol hydrochloride kaps. 0,05 g x 20 szt op 110 Razem Razem wartość netto słownie:... Razem wartość brutto słównie:......, dnia...... Imię, nazwisko i podpis osoby lub osób figurujących w rejestrach uprawnionych do zaciągania zobowiązań w imieniu oferenta lub we właściwym umocowaniu Strona 2 z 2