... Załącznik nr 2 data przyjęcia wniosku /wypełnia placówka/ Zarszyn, dnia... 20...r. /wypełnić literami drukowanymi/ WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO na rok szkolny 2... / 2... I. DANE OSOBOWE: Nazwisko dziecka:... Imię pierwsze... Imię drugie... 1. Data urodzenia:... Miejsce urodzenia... 2. PESEL... 3. Adres zamieszkania:... 4. Adres zameldowania dziecka (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)...... 6. Kto sprawuje opiekę prawną nad dzieckiem: rodzice, dziadkowie, prawni opiekunowie * 7. Dane rodziców */ opiekunów prawnych/* dziecka: i/opiekunai...telefon... /opiekuna:...telefon... Adres poczty elektronicznej.. 8. Nazwa i, w rejonie, w którym zameldowane jest dziecko (dotyczy dzieci spoza obwodu). 9.Nazwa przedszkola gdzie dziecko uczęszczało w roku poprzednim. 10.Czy dziecko było badane w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej?... 11.Czy dziecko będzie korzystało ze świetlicy szkolnej?... 12.Dziecko będzie przyprowadzane i wybierane ze przedszkola przez :..
13.Wyrażam zgodę */ nie wyrażam zgody /* na publikowanie zdjęć i nazwiska dziecka na stronie internetowej szkoły, na gazetkach szkolnych, w prasie ( dotyczy różnych konkursów, akademii itp. )... podpisy rodziców*/ opiekunów prawnych* 14.Wyrażam zgodę*/ nie wyrażam zgody * na uczestnictwo dziecka w lekcjach religii. (* )podkreśl wybór... podpisy rodziców*/ opiekunów prawnych* II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne 1 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 2. 1. Pierwszy wybór nazwa szkoły, w której funkcjonuje oddział przedszkolny 2. Drugi wybór nazwa przedszkola 3. Trzeci wybór nazwa przedszkola 1 Zgodnie z Art. 20za. 1. ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, albo szkół (oddziały przedszkolne). 2 Zgodnie z Art.20 t ust. 1 pkt. 5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.
III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie 3 *), Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium, napisz TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium L. p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*) 1. Wielodzietność Oświadczenie 4 o wielodzietności rodziny 2. Niepełnosprawność Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) 4. Niepełnosprawność obojga rodziców j.w. 3 Zgodnie z Art. 20 c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. 4 Zgodnie z Art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
5. Niepełnosprawność rodzeństwa 6. Samotne wychowywanie w rodzinie 5 j.w. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 6 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za 7. Objęcie pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) Do wniosku dołączam dokumenty 7 potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie... IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu z wójtem Zarszyna 8 *) Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium L. p. Kryterium Zgłoszenie kryterium do oceny Tak *) 1. rodzic/rodzice, opiekun/opiekunowie pracujący lub uczący się w systemie dziennym; 2. dzieci, których adres zamieszkania mieści się najbliżej siedziby Szkoły Podstawowej w Zarszynie 5 Zgodnie z art. 20 b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 6 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt. 8). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej. 7 Zgodnie z art. 20 t ust. 2 pkt. 1 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kryteriów. 8 Zgodnie z Art. 20 c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez dyrektora w uzgodnieniu z wójtem.
3. dzieci, których miejsce pracy rodziców mieści się najbliżej siedziby Szkoły Podstawowej w Zarszynie 4. do Szkoły Podstawowe w Zarszynie/ oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej w Zarszynie uczęszcza już rodzeństwo dziecka Zgodnie z art. 6 ustawy o systemie oświaty, spełnianie przez kryteriów określonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym jest potwierdzane oświadczeniami. Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie. Oświadczenie informacyjne dla ustawowych przedstawicieli dzieci uczniów korzystających z usług Szkoły Podstawowej w Zarszynie. Zgodnie z wymogami ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z póź. zmianami) informuję Pana/Panią, że Administrator danych osobowych tj. Szkoła Podstawowa w Zarszynie zbiera i przetwarza dane osobowe Pana/Pani oraz dane osobowe pozostałych członków Pana/Pani rodziny i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonywania obowiązków tej placówki w związku z realizowaniem przez nią celów statutowych w przedmiocie działalności na rzecz dzieci. Informuję, jednocześnie, że przysługuje Panu/Pani prawo do wglądu danych oraz uzupełnienia, uaktualnienia oraz żądania prostowania zgromadzonych danych w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Ponadto informuję, że Administrator danych osobowych tj. Szkoła Podstawowa w Zarszynie dołoży wszelkich starań, aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem. Administrator Danych w Szkole Podstawowej w Zarszynie Oświadczenie osoby trzeciej Oświadczam, że w dniu dzisiejszym zapoznałem/am się z przekazaną mi informacją dotyczącą zasad i potrzeb gromadzenia i przetwarzania danych osobowych moich i członków mojej rodziny oraz pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym. Oświadczam także, że wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie przez Administratora danych osobowych tj. Szkołę Podstawową w Zarszynie danych osobowych moich, członków mojej rodziny oraz osób pozostających ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym, w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonywania obowiązków tej placówki w związku z realizowaniem przez nią celów statutowych w zakresie działalności na rzecz dzieci, a w szczególności w zakresie tej formy jej działalności, z której korzystam ja lub moje dziecko/ dziecko, którego jestem reprezentantem ustawowym. Oświadczam także, że zostałam/łem pouczony należycie o przysługujących mi uprawnieniach w zakresie możliwości wglądu do gromadzonych danych oraz o możliwości ich uzupełniania, uaktualniania oraz żądania prostowania w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Zarszyn, dnia...... czytelny podpis reprezentanta ustawowego dziecka