Załącznik nr 3 do zarządzenia Nr 38/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki raka szyjki macicy



Podobne dokumenty
Załącznik nr 3 do zarządzenia Nr 53/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki raka szyjki macicy

ZASADY REALIZACJI PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY

ZASADY REALIZACJI PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY

Załącznik nr 5 do materiałów informacyjnych PRO

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

ZASADY REALIZACJI PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY

ZASADY REALIZACJI PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY

Warunki realizacji przedsięwzięć w ramach Programu profilaktyki raka szyjki macicy dla konkursu RPSW IZ /17 w ramach RPOWŚ

Warunki realizacji przedsięwzięć w ramach Programu profilaktyki raka szyjki macicy

W Gminnym Ośrodku Zdrowia w Konopiskach prowadzone są aktualnie trzy programy profilaktyczne finansowane przez NFZ:

Załącznik nr 4 do zarządzenia Nr 53/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki raka piersi

3. Profilaktyka raka szyjki macicy

dokształcającego prowadzonego przez Centralny Ośrodek Koordynujący lub wojewódzki ośrodek koordynujący w latach w zakresie

Najważniejszym czynnikiem w istotny sposób wpływającym na wyniki leczenia jest wykrycie nowotworu w jak najwcześniejszym stadium rozwoju.

Profilaktyka raka szyjki macicy

ZAPROSZENIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ ( )

Kobieta współczesna - O CZYM WIEDZIEĆ POWINNA BEZPŁATNE BADANIE CYTOLOGICZNE DLA KAŻDEJ POLKI

Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 53/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki chorób układu krążenia

STANDARD USŁUG DOTYCZACY REALIZACJI PROJEKTÓW W RAMACH PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY

Weronika Dmuchowska I Liceum Ogólnokształcące im. Marii Skłodowskiej-Curie w Starogardzie Gdańskim

Wczesna diagnostyka chorób nowotworowych Rak szyjki macicy. lek. Agnieszka Wrzesińska

Pytania z zakresu ginekologii i opieki ginekologicznej

1. Skrót epidemiologii nowotworu szyjki macicy

Załącznik nr X Warunki realizacji przedsięwzięć w ramach Populacyjnego programu wczesnego wykrywania raka piersi

Program wczesnego wykrywania zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego HPV Łódź, 2013 roku

Uchwała Nr XIX/169/2008 Rady Miasta Marki z dnia 18 czerwca 2008 roku

Załącznik nr 4 do zarządzenia Nr 38/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki raka piersi

DIGITAL MEDICINE IN THE FUTURE

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych

Profilaktyka Raka Piersi i Raka Szyjki Macicy prezentacja dla uczniów szkół gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych

Program profilaktyki zakażeń wirusem HPV. Urząd Miejski w Koszalinie Wydział Kultury i Spraw Społecznych, Referat Spraw Społecznych i Ochrony Zdrowia

2.3. Profilaktyczne programy zdrowotne w województwie

PROGRAM PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ WIRUSEM BRODAWCZAKA LUDZKIEGO (HPV) W GMINIE DRZEWICA NA LATA

Cytodiagnostyka i kolposkopia Choroby szyjki macicy. Dr hab. n. med. Ewa Romejko-Wolniewicz

Diagnostyka, profilaktyka i wczesne wykrywanie raka szyjki macicy -rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego

Uratuj swoje zdrowie i życie!

PAMIĘTAJ O ZDROWIU! ZBADAJ SIĘ

Bezp³atne badania dla kobiet w ramach programów profilaktycznych

Załącznik nr 4 do zarządzenia Nr 86/2005 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki raka piersi

Załącznik nr 5b część 1 do zarządzenia Nr 82/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 17 grudnia 2013 r.

STANDARD USŁUG DOTYCZĄCY REALIZACJI PROJEKTÓW W RAMACH PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY


CENTRALNY OŚRODEK KOORDYNACYJNY. Szczegółowa struktura, zasady działania i organizacja centralnego ośrodka koordynującego.

PROGRAM PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ WIRUSEM BRODAWCZAKA LUDZKIEGO (HPV) Okres realizacji: wrzesień 2012 grudzień 2015

Załącznik nr 1 OPIS PROGRAMU

PILOTAŻOWY PROGRAM PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ WIRUSEM BRODAWCZAKA LUDZKIEGO (HPV) W GMINIE ZAGNAŃSK NA LATA

ZASADY REALIZACJI PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA PIERSI

Załącznik nr 12b - Warunki realizacji przedsięwzięć w ramach Populacyjnego programu wczesnego wykrywania raka szyjki macicy

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

U C H W A Ł A nr XLII/ 291 /2014 RADY GMINY BIERAWA z dnia 27 marca 2014 r.

Epidemiologia raka szyjki

Programy Profilaktyczne w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. Departament Zdrowia UMWP rok

Profilaktyka raka szyjki macicy

JAK DBAĆ O ZDROWIE czyli EUROPEJSKI KODEKS WALKI Z RAKIEM

Służba Zdrowia nr z 23 marca Znaczenie badań przesiewowych w zwalczaniu raka piersi. Zbigniew Wronkowski, Wiktor Chmielarczyk

i uczestnika programu o udzieleniu i otrzymaniu danego świadczenia.

PROGRAM PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ WIRUSEM BRODAWCZAKA LUDZKIEGO (HPV) NA LATA

PRACA ZALICZENIOWA Z PRAKTYK ZAWODOWYCH ODDZIAL GINEGOLOGICZNO POŁOŻNICZY

LWA /2013 P/13/130 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

UCHWAŁA / /2015 RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY

PROGRAM ZDROWOTNY W ZAKRESIE PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ WIRUSAMI BRODAWCZAKA LUDZKIEGO( HPV )

ZASADY REALIZACJI PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA PIERSI

Uchwała Nr XLIV/73/2013. z dnia 25 listopada 2013 roku. Rady Gminy Bodzechów

ROZPRAWA DOKTORSKA STRESZCZENIE

Głos na TAK. II Oddział Ginekologii Onkologicznej, Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli, Lublin

Nazwa i adres Wojewódzkiego Ośrodka Koordynującego. Data, miejscowość. Numer protokołu kontroli. Nazwa i adres świadczeniodawcy.

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

Audyt społeczny narodowych programów profilaktyki nowotworowej

Zachorowalność i zgony na nowotwory złośliwe w powiecie szczecineckim w latach

Co powinien wiedzieć każdy pacjent publicznej opieki zdrowotnej? Kinga Wojtaszczyk

NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA

UCHWAŁA Nr II/25/2018 RADY GMINY KOBYLNICA z dnia 29 listopada 2018 roku

UCHWAŁA NR IV/21/14 RADY GMINY WIDAWA z dnia 30 grudnia 2014 r.

Wojewódzki Ośrodek Koordynujący Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi dla Wielkopolski i części Ziemi Lubuskiej (Wielkopolskie Centrum

WOJEWÓDZKI OŚRODEK KOORDYNACYJNY.

Kodeks Profilaktyki Raka Szyjki Macicy

Diagnostyka, profilaktyka i wczesne wykrywanie raka szyjki macicy - rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego

r Vlp/ '1 2

III Lubuski Kongres Kobiet. 22 października 2011 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KIELCE. z dnia r.

PODNIESIENIE JAKOŚCI I DOSTĘPNOŚCI DO USŁUG MEDYCZNYCH W POWIECIE SZAMOTULSKIM

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej

Uchwała nr XXV/206/2013 Rady Gminy Stawiguda z dnia 21 maja 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/321/17 RADY GMINY I MIASTA ODOLANÓW. z dnia 13 listopada 2017 r.

Tabela Nr 1. Rozliczenie środków finansowych z Wojewódzkiego Programu Profilaktyki Gruźlicy Płuc i Nowotworów Układu Oddechowego

Program profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego

UCHWAŁA NR XXIII/ 165 /2016 RADY GMINY BIERAWA. z dnia 28 listopada 2016 r.

Agencja Oceny Technologii Medycznych

Urząd Miasta Płocka Płock 2016

Program polityki zdrowotnej Program profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w mieście Radom Okres realizacji: 2019

Program profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w mieście Radom na 2014 rok - kontynuacja programu zdrowotnego w latach

CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA NAJCZĘSTSZE NOWOTWORY OBJAWY, ROZPOZNAWANIE I LECZENIE

UCHWAŁA NR XV RADY GMINY W WILKOWIE. z dnia 28 kwietnia 2016 r.

Program profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego

Programy przesiewowe w onkologii. Badam się więc mam pewność

Załącznik nr 4 do materiałów informacyjnych PRO

Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji

Co powinien wiedzieć każdy pacjent publicznej opieki zdrowotnej? Kinga Wojtaszczyk

Badania. przesiewowe stosowane w celu wczesnego wykrycia raka szyjki macicy. zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji

Transkrypt:

Program profilaktyki raka szyjki macicy 1

I. UZASADNIENIE CELOWOŚCI WDROŻENIA PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY, zwanego dalej Programem. 1. Opis problemu zdrowotnego Rak szyjki macicy jest drugim, co do częstości, nowotworem u kobiet w Polsce stanowi 10,7 % nowotworów u kobiet. Szacuje się, że rocznie choroba dotyka ok. 4.000 kobiet i ok. 2.000 umiera z tego powodu. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów, każdego roku w Polsce notuje się około 13 przypadków raka szyjki macicy na 100 tysięcy kobiet. Wskaźnik śmiertelności z powodu tego nowotworu to około 7 przypadków na 100 tysięcy. W innych krajach europejskich wskaźnik ten jest znacznie niższy, np. w Finlandii wynosi 1,8 na 100 tysięcy kobiet. W ciągu ostatnich 25 lat praktycznie pozostaje na tym samym poziomie. W tym samym czasie w krajach Unii Europejskiej (np. Szwecja, Finlandia) i w USA współczynnik ten obniżył się do ok. 2 3/100 000. Spadek umieralności w w/w krajach spowodowany został głównie wprowadzeniem ogólnokrajowych programów aktywnej profilaktyki raka szyjki macicy. Rozwój raka inwazyjnego poprzedza stosunkowo długi okres zmian przedrakowych (neoplazja wewnątrznabłonkowa/dysplazja/rak przedinwazyjny). Ze stanem przedrakowym mamy do czynienia wtedy, gdy w komórkach nabłonka szyjki macicy wykryte zostaną pewne nieprawidłowości. Zmienione chorobowo komórki, z których może rozwinąć się nowotwór określa się mianem komórek dysplastycznych, a stan taki dysplazją szyjki macicy. Nie stanowi to jeszcze zagrożenia życia. W porę wykryte pozwalają na szybkie podjęcie odpowiedniego leczenia niedopuszczającego do dalszego rozwoju choroby i umożliwiającego całkowite wyleczenie. Nieleczona dysplazja szyjki macicy z czasem może się przekształcić w raka szyjki macicy. W momencie kiedy komórki dysplastyczne przekształcą się w komórki rakowe powstaje tzw. rak przedinwazyjny. Jego zasięg ograniczony jest wyłącznie do nabłonka szyjki macicy. Nie sięga głęboko lecz ogranicza się do jednego miejsca. Jeżeli komórki nowotworowe zaczną wnikać głębiej i przekraczają granicę nabłonka wtedy mamy do czynienia z rakiem inwazyjnym. W tym przypadku sprawa jest już bardzo poważna, ale jeszcze najczęściej wyleczalna. Zaniechanie leczenia może doprowadzić do rozwoju uogólnionej choroby nowotworowej. Komórki nowotworowe zaczną atakować narządy sąsiadujące jak również dawać przerzuty np. do wątroby czy płuc, w rezultacie doprowadzając do zgonu. Dlatego należy zdać sobie sprawę z tego jak niezmiernie ważne jest to, by nie przeoczyć pierwszych oznak sugerujących początek choroby. Wykrycie zmian przedrakowych znacznie zmniejsza zapadalność na raka inwazyjnego. 2

Badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy polegają na wykonywaniu badań cytologicznych wymazów z ujścia zewnętrznego kanału i z tarczy szyjki macicy. Skrining cytologiczny, ze względu na niski koszt i wysoką skuteczność, jest najpopularniejszą metodą badań przesiewowych. W wyniku przeprowadzenia badania cytologicznego można wykryć zmiany przedrakowe i raka we wczesnym okresie. W przypadku stwierdzenia zmian o charakterze dysplastycznym należy w celu weryfikacji wstępnego rozpoznania wykonać badanie kolposkopowe z celowanym pobraniem wycinków do badania histopatologicznego. Wykonuje się je za pomocą specjalnego aparatu wyposażonego w lupę, która umożliwia oglądanie szyjki macicy w od 3 40 krotnym powiększeniu. Dysplazja nabłonka szyjki macicy jest rozpoznawana u kobiet począwszy od 28 roku życia, szczyt rozpoznań raka nieinwazyjnego (carcinoma in situ) przypada na 35 rok życia i chociaż z rakiem inwazyjnym mamy do czynienia najczęściej u kobiet 40 - letnich, a z zaawansowanymi postaciami raka inwazyjnego u kobiet pięćdziesięcio, sześćdziesięcioletnich to w ostatnim czasie mamy do czynienia z występowaniem zaawansowanych postaci raka szyjki macicy u kobiet poniżej 35 roku życia, nierzadko u kobiet ciężarnych (około 1%). Do czynników mających wpływ na powstanie i rozwój raka szyjki macicy należą : Główne czynniki ryzyka raka szyjki macicy: o infekcje wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), o wiek (zachorowalność zwiększa się wraz z wiekiem, szczyt zachorowań przypada pomiędzy 45 a 55 r.ż.), o wczesne rozpoczęcie życia seksualnego, o duża liczba partnerów seksualnych, o duża liczba porodów, o niski status społeczny i ekonomiczny, o palenie papierosów, o stwierdzona wcześniej zmiana patologiczna w badaniu cytologicznym, o partnerzy seksualnie niemonogamiczni, z infekcją HPV (ryzyko zachorowania wzrasta 20-krotnie). 3

Prawdopodobne czynniki ryzyka: o wieloletnie stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych, o niewłaściwa dieta, m.in. pozbawiona witaminy C, o zakażenie wirusem HIV, o stany zapalne narządów płciowych przenoszące się drogą płciową inne niż zakażenie HIV, m.in. rzęsistki, Chlamydia, wirusy opryszczki. Niezbędnym warunkiem efektywności skriningu cytologicznego jest jego masowość, szacuje się bowiem, że dopiero przy objęciu badaniami przesiewowymi 75% populacji można uzyskać 25% spadek umieralności. Badania naukowe dowodzą, iż 1,5% - 2% rozmazów cytologicznych prezentuje nieprawidłowości wymagające dalszych procedur diagnostycznych. II. CELE OGÓLNE I SZCZEGÓŁOWE PROGRAMU 1. Cel główny: 1) zmniejszenie umieralności kobiet na raka szyjki macicy; 2) realizacja Programu ma obniżyć wskaźnik umieralności z powodu raka szyjki macicy do poziomu osiągniętego w przodujących w tym zakresie krajach Unii Europejskiej. 2. Cele pośrednie: 1) podniesienie poziomu wiedzy kobiet na temat profilaktyki raka szyjki macicy; 2) wprowadzenie na terenie całego kraju standardu postępowania diagnostycznego opartego przede wszystkim na następujących elementach: pobieraniu rozmazu szczoteczką jednorazową typu cyto - brush; przeprowadzaniu badań przez wyszkolonych cytotechników i patomorfologów; dokonywaniu oceny mikroskopowej w systemie Bethesda 2001 III. SPOSÓB REALIZACJI DZIAŁAŃ NA POSZCZEGÓLNYCH ETAPACH PROGRAMU 1. Tryb zapraszania do Programu. Dla osiągnięcia zamierzonych celów optymalny jest system imiennego zapraszania 4

świadczeniobiorców. Do chwili wprowadzenia skriningu populacyjnego w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych akcję informacyjną o Programie prowadzą świadczeniodawcy realizujący Program. 2. Populacja objęta Programem Populacją objętą Programem profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów szyjki macicy jest populacja kobiet w wieku od 25 do 59 lat, (przy określaniu wieku należy wziąć pod uwagę rok urodzenia). Badania będą przeprowadzane 1 raz na 3 lata. Biorąc pod uwagę z jednej strony wyniki badań naukowych wskazujące, że rak szyjki macicy rozwija się od stadium przedinwazyjnego do stadium inwazyjnego ok. 5 10 lat, a z drugiej fakt, że zmiany przedinwazyjne szyjki macicy obserwuje się począwszy od ok. 17-20 r.ż. oraz badania epidemiologiczne, z których wynika, że szczyt zachorowań na tego raka przypada w 4-5 dekadzie życia, badaniami profilaktycznymi powinna być objęta populacja kobiet w wieku przede wszystkim od 25 do 59 lat. Oznacza to konieczność objęcia programem ok. 8 mln kobiet. 3. Świadczenia zdrowotne na poszczególnych etapach realizacji Programu Porada na etapie podstawowym obejmuje: 1) zarejestrowanie kobiety z ustalonej grupy wiekowej, która zgłosi się do Programu, 2) przeprowadzenie badania podmiotowego i wypełnienie ankiety, której wzór stanowi załącznik nr 1 do Programu, 3) pobranie materiału do badania przy użyciu jednorazowego wziernika i szczoteczki typu cyto brush, 4) rozprowadzenie pobranego materiału na całej powierzchni szkiełka podstawowego i jego utrwalenie (cytofix lub alkohol 96%), 5) badanie ginekologiczne, 6) edukacja w zakresie prewencji nowotworu szyjki macicy, 7) wysłanie pobranego materiału wraz z wypełnioną ankietą do pracowni diagnostycznej wyłonionej w drodze postępowania poprzedzającego zawarcie umów na realizację Etapu diagnostyki cytologicznej programu, 8) wręczenie przez lekarza pacjentce wyniku badania i decyzja, co do dalszego postępowania: zalecenie ponownego zgłoszenia się na badanie po trzech latach w przypadku 5

prawidłowego wyniku i braku czynników ryzyka; zalecenie wcześniejszego badania cytologicznego (po 12 miesiącach) w ramach Programu w uzasadnionych przypadkach, w szczególności kobietom zakażonym wirusem HIV, przyjmującym leki immunosupresyjne, zakażone HPV - typem wysokiego ryzyka, skierowanie do odpowiedniej placówki realizującej świadczenia zdrowotne w ramach etapu pogłębionej diagnostyki Programu, jeżeli konieczna jest weryfikacja wstępnego rozpoznania, Procedura diagnostyczna obejmuje: 1) wykonanie oceny mikroskopowej materiału cytologicznego przesłanego przez realizatora etapu podstawowego Programu, 2) wynik badania musi być opisany w systemie Bethesda 2001 oraz w systemie Papanicolau. 3) przesłanie wyniku badania do poradni, w której pobrano materiał, 4) komputerowa archiwizacja wyników i zbiorcze opracowanie danych statystycznych, 5) prowadzenie elektronicznej bazy danych badanych kobiet i wyników badań. Etap pogłębionej diagnostyki 1) zarejestrowanie (wprowadzenie do bazy danych) kobiety skierowanej w ramach realizacji etapu podstawowego Programu, 2) badanie kolposkopowe, 3) w przypadku zaistnienia wskazań do weryfikacji obrazu kolposkopowego pobranie celowanych wycinków do badania histopatologicznego, 4) badanie histopatologiczne pobranego w wyniku biopsji materiału, 5) postawienie rozpoznania na podstawie przeprowadzonych badań, 6) decyzja, co do dalszego postępowania (skierowanie na leczenie lub określenie terminu kolejnego badania cytologicznego), 7) zgłaszanie do Regionalnego Rejestru Nowotworów wyników dodatnich na kartach zgłoszenia nowotworu złośliwego Mz/N1-a z dopiskiem S (skrining), 8) prowadzenie elektronicznej bazy danych badanych kobiet i wyników badań. 6

IV. WSKAZANIE DALSZYCH PROCEDUR DIAGNOSTYCZNYCH I LECZNICZYCH Kobiety, u których rozpoznano raka szyjki macicy zostają skierowane (poza Programem) na dalszą diagnostykę lub leczenie do świadczeniodawców posiadających z NFZ umowy w odpowiednich rodzajach świadczeń. V. WSKAŹNIKI MONITOROWANIA OCZEKIWANYCH EFEKTÓW 1. Zgłaszalność na badania: 1) liczba kobiet w populacji określonej programem, 2) liczba kobiet do których wysłano imienne zaproszenia, 3) liczba kobiet, które zgłosiły się do programu, 4) liczba kobiet, które zostały poinformowane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej o konieczności wykonania badania cytologicznego. 2. Efekty badań: 1) liczba wykonanych badań, 2) liczba kobiet z prawidłowym wynikiem badania cytologicznego, 3) liczba kobiet, u których wykryto zmiany o charakterze dysplazji co najmniej średniego stopnia, 4) liczba kobiet, którym zalecono ponowne badanie po 12 miesiącach, 5) liczba kobiet skierowanych do etapu pogłębionej diagnostyki, 6) liczba kobiet z rozpoznaniem stanu przedrakowego, 7) liczba kobiet z rozpoznaniem raka nieinwazyjnego, 8) liczba kobiet z rozpoznaniem raka inwazyjnego szyjki macicy. VII. CZAS TRWANIA PROGRAMU Program będzie realizowany w 2007 r. z możliwością przedłużenia czasu realizacji do 2008 r. 7

Załącznik nr 1 do Programu profilaktyki raka szyjki macicy Pieczęć świadczeniodawcy Nr kolejny Imię i Nazwisko...Wiek...lat. Adres... PESEL... Data pobrania rozmazu...wysłano do pracowni dnia... ANKIETA Pierwsza miesiączka...lat. Ostatnia miesiączka...lat. Liczba porodów... Palenie papierosów: TAK NIE Doustne środki antykoncepcyjne: TAK NIE Data ostatniego badania cytologicznego... Hormonoterapia: TAK NIE IUD: TAK NIE Ocena makroskopowa szyjki macicy: Bez zmian: Nadżerka: Inne zmiany(opis)...... Wywiad (występowanie nowotworów u pacjentki i w rodzinie oraz dotyczący operacji ginekologicznych wykonanych dotychczas) :...... Pieczątka i podpis lekarza 8

Informacje o badaniach profilaktycznych w ramach Programu uzyskałam: 1. w wyniku imiennego zaproszenia 2. od lekarza POZ 3. od lekarza specjalisty 4. z informacji NFZ 5. z prasy, radia, telewizji, internetu 6. z innych źródeł Data i podpis świadczeniobiorcy Nr telefonu komórkowego:. Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego numeru telefonicznego, otrzymywanie za pośrednictwem telefonii komórkowej informacji medycznych oraz gromadzenie i przetwarzanie przez Narodowy Fundusz Zdrowia z siedzibą w Warszawie danych przekazanych przez mnie za pomocą wiadomości SMS dla potrzeb realizacji Programu profilaktyki raka szyjki macicy. Podpis świadczeniobiorcy. 9