Accord Canada-Pologne Demande de prestation de survivant polonaise Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre demande. Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par exemple : «X»), la signature d un témoin est exigée. Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces documents. Omettre de remplir la demande ou de fournir les documents demandés pourrait retarder le traitement de votre demande. Lorsqu il est précisé qu on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous seront pas retournés. Vous pouvez soumettre l original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les originaux ne sont pas exigés. Il est préférable d envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt que les originaux. Si vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier recommandé. Nous vous retournerons tous vos originaux. Nous acceptons les photocopies seulement si elles sont lisibles et certifiées conformes aux documents originaux. Le personnel de tout Centre Service Canada photocopiera vos documents et les certifiera sans frais. Si vous ne pouvez visiter un Centre Service Canada, vous pouvez demander à un notaire ou un consul de la République de Pologne de certifier vos photocopies. La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l original, indiquer son poste ou son titre officiel, écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire la date à laquelle elle certifie le document et le signer. Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document original, qui n a pas été modifié d aucune façon. Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés et certifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne pouvez pas demander à un parent de le faire pour vous. Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l appui aux : Opérations internationales Service Canada CP 2710 Succursale Main Edmonton (Alberta) T5J 2G4 CANADA
Avertissement : Ce formulaire de demande a été élaboré conjointement par des sources externes et Emploi et Développement Social Canada. Le contenu et le langage répondent aux exigences législatives de ces sources externes.
UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A KANADĄ ACCORD SUR LA SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE ET LE CANADA CAN-PL 2 WNIOSEK O POLSKĄ RENTĘ RODZINNĄ DEMANDE DE PENSION DE SURVIE POLONAISE Formularz w pkt od 1 do 9 wypełnia wnioskodawca drukowanymi literami wpisując tekst w miejscach wykropkowanych oraz zaznaczając krzyżykiem odpowiednią kratkę. Formularz w pkt 10 wypełnia instytucja kanadyjska. Le demandeur remplit les sections 1 à 9 du formulaire en lettres moulées en utilisant les lignes pointillées et en mettant une croix dans la case correspondante. L institution canadienne remplit la section 10 du formulaire. 1. Informacje dotyczące zmarłej osoby ubezpieczonej/ Renseignements concernant l assuré/e décédé/e 1.1 Nazwisko/ Nom. 1.2 Nazwisko rodowe/ Nom de naissance. 1.3 Inne używane nazwiska/ Autres noms utilisés 1.4 Imiona/ Prénoms. 1.5 Data urodzenia/ Date de naissance ( 1) Miejsce urodzenia/ Lieu de naissance... 1.6 Imię ojca/ Prénom du père...... Imię matki/ Prénom de la mère... 1.7 Płeć/ Sexe mężczyzna/ masculin kobieta/ féminin 1.8 Stan cywilny/ Etat civil wolny/a żonaty/zamężna rozwiedziony/a célibataire marié/e divorcé/e w separacji séparé/e wdowiec/wdowa veuf/veuve 1.9 Ostatni adres zamieszkania w Polsce/ Dernière adresse de domicile en Polotne..... 1.10 Numer identyfikacyjny w Polsce (2) / Numéro d identification en Pologne (2).. 1.11 Numer ubezpieczenia w Kanadzie/ Numéro d assurance sociale au Canada. 1.12 Data zgonu/ Date de décès (1) Miejsce zgonu/ Lieu de décès... 2. Informacje dodatkowe o zmarłej osobie ubezpieczonej/ Renseignements complémentaires concernant l assuré/e décédé/e 2.1 W dniu zgonu osoba ubezpieczona/ A la date de son décès l assuré/e nadal wykonywała continuait à exercer nie wykonywała już pracy zarobkowej n exerçait pas une activité salariée 2.2 Osoba ubezpieczona miała ustalone prawo do polskiej emerytury renty z tytułu niezdolności do pracy świadczenia przedemerytalnego/ L assuré/e avait droit ouvert à une retraite-pension au titre d inaptitude au travail-prestation de préretraite polonaise tak/ oui nie/ non Jeśli tak, podać :/ Dans l affirmative, veuillez indiquer: nazwę instytucji/ nom de l institution adres instytucji/ adresse de l institution numer sprawy/ numéro du dossier......... 2.3 Osoba ubezpieczona miała ustalony kapitał początkowy (3) L assuré/e avait le capital initial fixé (3) Jeśli tak, należy podać oddział ZUS. Dans l affirmative, précisez l unité de ZUS
2.4 Zgon osoby ubezpieczonej był następstwem/ Le décès de l assuré/e est survenu suite à wypadku przy pracy lub choroby zawodowej tak (4) / oui (4) nie/ non un accident de travail ou une maladie professionnelle wypadku w drodze do pracy lub z pracy tak (5) / oui (5) nie/ non un accident aller et retour du travail 2.5 Zgon osoby ubezpieczonej był następstwem wypadku przy pracy rolniczej lub rolniczej choroby zawodowej (6) Le décès de l assuré/e est survenu suite à un accident du travail agricole ou une maladie professionnelle agricole (6) tak (7) / oui (7) nie/ non 3. Informacje dotyczące wnioskodawcy (8) opiekuna prawnego małoletnich dzieci (9) Renseignements concernant demandeur (8) tuteur légal des enfants mineurs (9) 3.1 Nazwisko/ Nom. 3.2 Nazwisko rodowe/ Nom de naissance. 3.3 Imiona/ Prénoms... 3.4 Data urodzenia/ Date de naissance ( 1) Miejsce urodzenia/ Lieu de naissance... 3.5 Imię ojca/ Prénom du père..... Imię matki/ Prénom de la mère... 3.6 Płeć/ Sexe mężczyzna/ masculin kobieta/ féminin 3.7 Stan cywilny/ Etat civil wolny/a żonaty/zamężna rozwiedziony/a célibataire marié/e divorcé/e w separacji séparé/e wdowiec/ wdowa veuf/veuve 3.8 Data zawarcia związku małżeńskiego (10) / Date de mariage (10) (1) 3.9 Stopień pokrewieństwa ze zmarłym/ Lien de parenté avec le/la décédé/e... 3.10 Adres zamieszkania w Kanadzie/ Adresse de domicile au Canada.... 3.11 Ostatni adres zamieszkania w Polsce/ Dernière adresse de domicile en Pologne.... 3.12 Numer identyfikacyjny w Polsce (2) / Numéro d identification en Pologne (2)... 3.13 Numer ubezpieczenia w Kanadzie/ Numéro d assurance sociale au Canada. 2
4. Informacje dotyczące małoletnich dzieci ubiegających się o polską rentę rodzinną Renseignements concernant les enfants mineurs prétendant à une pension de survie polonaise 4.1 Nazwisko i imię Nom et prénom Data urodzenia Date de naissance Numer identyfikacyjny w Polsce (2) Numéro d identification en Pologne (2) Stosunek pokrewieństwa (11) Lien de parenté (11) Nazwa szkoły lub uczelni (12) Nom de l école ou l école supérieure (12) Czy jest całkowicie niezdolne do pracy oraz do samodzielnej egzystencji lub całkowicie niezdolne do pracy Veuillez indiquer si l enfant est totalement inapte au travail et a besoin d aide d une tierce personne ou est totalement inapte au travail 4.2 Adres/ Adresse...... 4.3 W przypadku przyjętych na wychowanie i utrzymanie przed ukończeniem 18 roku życia wnuków, rodzeństwa lub innych dzieci (z wyłączeniem dzieci przyjętych na wychowanie i utrzymanie w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka) należy podać: En cas des petits-enfants, des frères et soeurs ainsi que d autres enfants pris en charge avant leur 18 ème anniversaire (à l exclusion de ceux placés dans les familles de remplacement ou d accueil), veuillez indiquer: Dokładną datę przyjęcia na wychowanie i utrzymanie Date exacte de prise en charge (1) Czy rodzice dziecka żyją? Les parents de l enfant restent-ils en vie? Jeżeli tak, należy odpowiedzieć na poniższe pytania: Dans l affirmative, veuillez répondre aux questions ci-dessous: Czy mogą zapewnić mu utrzymanie? Peuvent-ils assurer son entretien? Czy zmarła osoba lub jej małżonka/małżonek był ustanowiony przez sąd opiekunem dziecka? Si l assuré/e décédé/e ou son conjoint/e était nommé tuteur de l enfant par le jugement du Tribunal? Czy dziecko ma prawo do renty po zmarłych rodzicach? L enfant a-t-il droit à une pension du chef de ses parents décédés? 3
5. Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia zmarłej osoby ubezpieczonej Renseignements sur la carrière d assurance de l assuré/e décédé/e W okresie/ Durant la période od/ du (rok miesiąc dzień) (année mois jour) do/ au (rok miesiąc dzień) (année mois jour) Podać kolejno, co zmarła osoba ubezpieczona robiła od ukończenia 15 lat życia: studia, praca najemna, praca na własny rachunek, służba wojskowa, pozostawanie bez pracy, wychowywanie dzieci (13) Veuillez indiquer les informations sur la carrière de l assuré/e décédé/e à partir de l âge de 15 ans : études, travail salarié et non salarié, service militaire, inactivité, congé parental (13) Dokładnie określić rodzaj wykonywanego zawodu lub pracy Veuillez préciser la nature de profession ou activité Państwo wykonywanej pracy Pays de l activité Wymienić dołączone dowody (14) Veuillez énumérer les pièces justificatives jointes (14) 4
6. (15) (16) Ustalenie podstawy wymiaru świadczenia, jakie przysługiwałoby osobie zmarłej (15) (16) Base de l assiette de la prestation à laquelle aurait droit l assuré/e décédé/e 6.1 Do ustalenia podstawy wymiaru świadczenia proszę przyjąć:/ Pour la base de l assiette de la prestation veuillez prendre: przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych, wybranych z ostatnich 20 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok zgłoszenia wniosku, tj. od... do...... la base moyenne de l assiette des cotisations d assurance sociale ou d assurance vieillesse et invalidité conformément aux prescriptions de la législation polonaise des 10 années civiles successives choisies des 20 dernières années civiles précédant directement l année de dépôt de la demande, soit du... au... przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 20 lat kalendarzowych przypadających przed rokiem zgłoszenia wniosku, wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu la base moyenne de l assiette des cotisations d assurance sociale ou d assurance vieillesse et invalidité conformément aux prescriptions de la législation polonaise des 20 années civiles précédant directement l année de dépôt de la demande, choisies de toute la carrière d assurance przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok, w którym osoba zmarła rozpoczęła ubezpieczenie za granicą po raz pierwszy, ponieważ w okresie 20 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok zgłoszenia wniosku nie była ubezpieczona w Polsce la base moyenne de l assiette des cotisations d assurance sociale ou d assurance vieillesse et invalidité conformément aux prescriptions de la législation polonaise des 10 années civiles précédant directement l année de la première immatriculation de l assuré/e décédé/e aux assurances sociales à l étranger, car durant la période des 20 années civiles précédant directement l année de dépôt de la demande l assuré/e décédé/e n a pas été soumis/e à l assurance sociale en Pologne podstawę wymiaru składki na podstawie przepisów prawa polskiego z okresu faktycznego podlegania ubezpieczeniu, tj. od do la base de l assiette des cotisations conformément aux prescriptions de la législation polonaise durant la période d assurance de fait, soit du... au... podstawę wymiaru emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy osoby zmarłej la base de l assiette de retraite ou pension au titre d inaptitude au travail de l assuré/e décédé/e Jeżeli Pan/i nie zaznaczy odpowiedniej kratki, podstawa wymiaru renty zostanie ustalona przez ZUS na podstawie przedłożonych dokumentów w wariancie najkorzystniejszym. Si vous n allez pas mettre une croix dans la case correspondante, la base de l assiette de votre pension sera établie par le ZUS à l appui des pièces justificatives présentées selon la variante la plus avantageuse. 7. Oświadczenie wnioskodawcy (8) / Déclaration du demandeur (8) Oświadczam, że:/ Je déclare que: 7.1 Do dnia zgonu współmałżonka istniała wspólność małżeńska (17) / La communauté conjugale existait jusqu au décès du conjoint. (17) Jeśli nie, należy podać, czy w chwili śmierci współmałżonka było ustalone prawo do alimentów Dans la négative, veuillez préciser si au moment du décès du conjoint existait droit à une pension alimentaire Jeśli tak, należy dołączyć wyrok sądu lub ugodę sądową lub inny dokument urzędowy będący podstawą przyznania alimentów Dans l affirmative, veuillez joindre le jugement du Tribunal ou un accord devant le Tribunal ou un autre document officiel à l appui duquel a été versée une pension alimentaire 7.2 Osoba zmarła przyczyniała się do mojego utrzymania (18) / L assuré/e décédé/e participait aux coûts de mon entretien (18) Jeśli tak, należy podać, w jaki sposób/ Dans l affirmatif, veuillez préciser comment.... 7.3 Wychowuję dziecko zmarłej osoby w wieku do 16 lat, a w przypadku uczęszczania do szkoły do 18 lat (18) / J ai à ma charge un enfant jusqu à l âge de 16 ans ou un enfant jusqu à l âge de 18 ans qui fréquente une école (18) tak/ oui nie/ non 5
7.4 Sprawuję opiekę nad dzieckiem całkowicie niezdolnym do pracy oraz samodzielnej egzystencji lub całkowicie niezdolnym do pracy uprawnionym do renty rodzinnej (18) / J ai à ma charge un enfant totalement inapte au travail et ayant besoin d aide d une tierce personne ou un enfant totalement inapte au travail qui a droit à une pension de survie (18) 7.5 Nadal wykonuję działalność zawodową/ Je continue à exercer une activité professionnelle Data, od której ustała lub ustanie działalność zawodowa (1) Date ou date prévue de cessation de l activité professionnelle Miesięczna wysokość przychodu z tytułu wykonywanej działalności zawodowej/. Montant mensuel du revenu professionnel 7.6 Nadal uczęszczam do szkoły/ Je continue à fréquenter une école tak (19)/ oui (19) nie/ non 7.7 Pobieram emeryturę rentę świadczenie przedemerytalne rentę socjalną Je bénéficie d une retraite pension prestation de préretraite rente sociale Jeśli tak, należy podać:/ Dans l affirmatif, veuillez indiquer: nazwę instytucji wypłacającej świadczenie/ nom de l institution débitrice adres instytucji/ adresse de l institution numer świadczenia/ numéro de la prestation 7.8 Jestem/ Je suis Nie jestem/ Je ne suis pas....... właścicielem, współwłaścicielem lub posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni... ha położonego (20) (21) w Polsce, w Kanadzie lub w innym państwie propriétaire, coopropriétaire ou possesseur d une exploitation agricole de... hectares située en Pologne, (20) (21) au Canada ou dans un autre Etat albo/ ou właścicielem, współwłaścicielem lub posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni... ha jest mój (20) (21) małżonek (20) (21) mon époux/se est propriétaire, coopropriétaire ou possesseur d une exploitation agricole de... hectares tak/ oui nie/ non 8. Identyfikacja bankowa/ Identification bancaire 8.1 Należności z tytułu przysługującej renty proszę przekazywać na rachunek bankowy:/ Veuillez verser les sommes dues au titre de ma pension sur le compte bancaire: 8.2 Pełna nazwa banku/ Dénomination complète de la banque... 3.3 Pełny adres banku/ Adresse complète de la banque...... 3.4 Kod identyfikacyjny banku (BIC/SWIFT)/ Code d identification de la banque (BIC/SWIFT... 3.5 Numer rachunku bankowego (22) / Numéro du compte bancaire (22)... 3.6 Oświadczam, że jestem nie jestem Je déclare que je suis je ne suis pas właścicielem lub współwłaścicielem ww. rachunku bankowego propriétaire ou copropriétaire du compte bancaire ci-dessus Do wniosku dołączam..... dowodów Je joins à ma demande pièces justificatives 6
9. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem/ Conscient/e de la responsabilité pénale résultant de fausses déclarations, je confirme l exactitude de tous les renseignements fournis dans ma demande, et je les confirme par ma propre signature. Data Podpis wnioskodawcy.. Date Signature du demandeur 10. WYPELNIA INSTYTUCJA KANADYJSKA/ SECTION A REMPLIR PAR L INSTITUTION CANADIENNE 10.1 Potwierdzamy, że dane osobowe zawarte w tym formularzu są zgodne z danymi zawartymi w oryginalnych dokumentach przedłożonych przez wnioskodawcę./ Nous confirmons que les données personnelles fournies dans ce formulaire de demande sont conformes aux originaux des documents présentés par le demandeur. 10.2 Data złożenia wniosku (1) Date de dépôt de la demande 10.3 Pieczątka 10.4 Data. Cachet Date 10.5 Podpis urzędnika... Signature de l employé UWAGI / NOTES (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) Datę należy wpisać podając rok, miesiąc, dzień np.. 2 0 0 9 1 2 0 1. / Veuillez écrire la date dans l ordre suivant année, mois, jour, p. ex. 2 0 0 9 1 2 0 1. Należy podać numer ewidencyjny PESEL, a jeżeli nie nadano PESEL, należy podać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. Należy podać również NIP w przypadku osoby, dla której identyfikatorem podatkowym jest NIP. Veuillez indiquer le numéro d identité personnel PESEL et si ce numéro n a jamais été attribué la série et le numéro de la carte d identité ou du passeport. Dans le cas de la personne titulaire d un numéro d identification fiscale NIP, veuillez préciser également le numéro NIP. Dotyczy wyłącznie osób urodzonych po 31.12.1948 r./ Ne concerne que les personnes nées après le 31 décembre 1948. W odniesieniu do wypadku przy pracy należy dołączyć protokół powypadkowy sporządzony przez pracodawcę lub kartę wypadku sporządzoną przez inne właściwe podmioty dotyczącą ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, a w odniesieniu do choroby zawodowej decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej wydaną przez państwowego inspektora sanitarnego. En cas d un accident de travail veuillez joindre un procès-verbal d accident établi par l employeur ou la carte d accident établie par un autre organisme compétent relative aux circonstances et causes de cet accident, et au cas d une maladie professionnelle une décision confirmant l existence d une maladie professionnelle établie par un inspecteur national sanitaire. Należy dołączyć kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy./ Veuillez joindre la carte d accident aller et retour du travail. Dotyczy wyłącznie zmarłych osób podlegających ubezpieczeniu społecznemu rolników./ Ne concerne que les décédés qui étaient soumis à l assurance sociale agricole. Należy dołączyć dokument potwierdzający rolniczą chorobę zawodową./ Veuillez joindre un document confirmant l existence d une maladie professionnelle agricole. Dotyczy pełnoletnich członków rodziny uprawnionych do polskiej renty rodzinnej, tj. wdowy/ wdowca, dzieci oraz rodziców zmarłej osoby, w tym ojczyma, macochy i osoby przysposabiającej./ Ne concerne que membres majeures de la famille ayant droit à une pension de survie polonaise, à savoir veuve/veuf, enfants, parents de l assuré/e décédé/e, y compris beau-père, belle-mère et parents adoptifs. Należy wypełnić następujące punkty: 3.1, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.10 i 3.12./ Veuillez remplir les sections suivantes: 3.1, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.10 et 3.12. Dotyczy tylko wdowy/ wdowca ubiegających się o polską rentę rodzinną./ Ne concerne que la veuve/le veuf prétendant à une pension de survie polonaise. Stopień pokrewieństwa należy określić jako: dzieci własne, dzieci współmałżonka lub dzieci adoptowane albo przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed ukończeniem 18 roku życia: wnuki, rodzeństwo lub inne dzieci (z wyłączeniem dzieci przyjętych na wychowanie i utrzymanie w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka)./ Veuillez préciser le lien de parenté en tant que : enfants du demandeur, enfants du conjoint ou enfants adoptifs ou petits-enfants, frères, soeurs et autres pris en charge avant leur 18 ème anniversaire (à l exclusion des enfants placés dans les familles de remplacement ou les familles d accueil) 7
(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) Należy dołączyć zaświadczenie o uczęszczaniu do szkoły, jeżeli dziecko ukończyło 16 lat./ Veuillez joindre un certificat sur la scolarité si l enfant a atteint l âge de 16 ans. Należy wymienić wszystkie formy i okresy aktywności (lub jej braku) od ukończenia 15 lat życia również wówczas, gdy nie wynikają one z przedłożonych dokumentów./ Veuillez énumérer toutes les formes et périodes d activité (ou manque d activité) à partir de l âge de 15 ans même lorsque cela ne résulte pas des documents présentés. Osoby wykonujące pracę na własny rachunek będące rolnikami (domownikami) powinny podać miejsce położenia gospodarstwa rolnego (miejscowość, powiat, województwo)./ Les travailleurs non salariés étant agriculteurs (cohabitants) doivent préciser la situation de l exploitation agricole (localité, district, voïvodie). Przyznanie renty uzależnione jest od udokumentowania okresów ubezpieczenia./ Il est nécessaire de présenter les pièces justificatives relatives aux périodes d assurance pour avoir droit ouvert aux prestations. Dokumentami potwierdzającymi okresy ubezpieczenia w Polsce są m.in.: zaświadczenia o zatrudnieniu wydawane przez pracodawców lub następców prawnych, legitymacje ubezpieczeniowe, dowody potwierdzające ubezpieczenie z tytułu prowadzenia działalności na własny rachunek, książeczka wojskowa, jak również zaświadczenie uczelni stwierdzające fakt ukończenia studiów wyższych i programowych ich wymiar w przypadku nauki w szkole wyższej, skrócony akt urodzenia dziecka w przypadku niewykonywania pracy z powodu opieki nad dzieckiem w wieku do lat 4. En Pologne, le demandeur est obligé de présenter les pièces justificatives concernant les périodes d assurance. Les pièces justificatives concernant les périodes d assurance en Pologne sont en autres: certificats de travail établis par les employeurs ou par leurs successeurs légaux, livrets d assurance, justificatifs confirmant l assurance au titre de travail non salarié, livret militaire, ainsi que s il y a leu le certificat établie par une école supérieure confirmant le fait d avoir fini les études et leur durée prévue par le programme, l acte de naissance abrégé de l enfant au cas d inactivité professionnelle à cause d un congé parental pour donner soins à un enfant jusqu à l âge de 4 ans. Dokumentami potwierdzającymi okresy prowadzenia gospodarstwa rolnego lub pracy w nim przed dniem 1.07.1977 r. są: zaświadczenie urzędu gminy lub zeznania świadków, inne. Les pièces justificatives concernant les périodes d assurance au titre de mener une exploitation agricole ou au titre du travail dans cette exploitation avant le 1 juillet 1977 sont les suivants: certificat établi par l office de la commune ou les déclarations des témoins, autres. Wszelkie dokumenty należy przedłożyć w oryginale albo ich kopie poświadczone przez kanadyjską instytucję ubezpieczeniową, notariusza lub konsula RP. Uwierzytelnieniu podlega każda strona sporządzonej kopii dokumentu. Kopie dokumentów uwierzytelnione przez inną instytucję lub osobę, niż wymienione wyżej, nie będą honorowane Vous êtes obligés de présenter les originaux de tous les documents ou leurs copies certifiées par l institution d assurance du Canada, le notaire ou le consul de la République de Pologne. Chaque page de la copie du document doit être certifiée. Les copies des documents certifiées par une autre institution ou personne non énumérée ci-dessus ne seront pas acceptées. Nieudokumentowanie okresów ubezpieczenia w Polsce spowoduje brak możliwości ustalenia prawa do polskiego świadczenia. A défaut des pièces justificatives concernant les périodes d assurance en Pologne, vous n aurez pas droit à une prestation polonaise. Nie dotyczy osób wnioskujących o polską rentę rodzinną z systemu ubezpieczenia społecznego rolników./ Ne concerne pas les demandeurs d une pension de survie polonaise du système de l assurance sociale agricole. Dla celów ustalenia podstawy wymiaru renty: - w przypadku pracowników najemnych należy dołączyć zaświadczenie zawierające dane o podstawie wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub ubezpieczenia emerytalne i rentowe albo zaświadczenie o wynagrodzeniu wystawione przez pracodawcę (lub następcę prawnego) na druku ZUS Rp-7 lub legitymację ubezpieczeniową zawierającą wpisy o wysokości wynagrodzenia; - w przypadku osób pracujących na własny rachunek należy podać numer konta płatnika składek, a jeżeli działalność była wykonywana przed objęciem jej obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym zaświadczenie organizacji społecznozawodowej (np. Cechu Rzemiosł)./ Pour déterminer la base de l assiette de pension veuillez : - joindre, dans le cas des travailleurs salariés, le certificat indiquant la base de l assiette des cotisations d assurance sociale ou d assurance vieillesse et invalidité ou le certificat sur le salaire établi par l employeur (ou son successeur légale) sur le formulaire ZUS Rp-7 ou le livret d assurance avec les annotations sur les salaires ; - indiquer, dans le cas des travailleurs non salariés, le numéro du compte de cotisant, et au cas où l activité a eu lieu avant l introduction de l obligation d assurance sociale, veuillez joindre le certificat d un organisme socio-professionnel (tel que p.ex. Corporation artisanale). Dokumenty należy przedłożyć w oryginale albo ich kopie poświadczone przez kanadyjską instytucję ubezpieczeniową, notariusza lub konsula RP. Uwierzytelnieniu podlega każda strona sporządzonej kopii dokumentu. Kopie dokumentów uwierzytelnione przez inną instytucję lub osobę, niż wymienione wyżej, nie będą honorowane. Vous êtes obligés de présenter les originaux des documents ou leurs copies certifiées par l institution d assurance du Canada, le notaire ou le consul de la République de Pologne. Chaque page de la copie du document doit être certifiée. Les copies des documents certifiées par une autre institution ou personne non énumérée ci-dessus ne seront pas acceptées. Wspólność małżeńska to istnienie między małżonkami więzi duchowej, materialnej lub fizycznej. Środkiem dowodowym stwierdzającym jej istnienie jest oświadczenie wdowy/wdowca o zachowaniu jednej z więzi. La communauté conjugale c est l existence entre les conjoints des liens spirituels, matériels ou physiques. La déclaration de la veuve ou du veuf constitue une preuve suffisante de l existence de l un des liens précités. Dotyczy tylko rodziców zmarłej osoby ubiegających się o polską rentę rodzinną./ Ne concerne que les parents de l assuré/e décédé/e prétendant à une pension de survie polonaise. W przypadku wnioskodawcy będącego pełnoletnim dzieckiem zmarłego ubezpieczonego należy dołączyć zaświadczenie szkoły/ uczelni. Au cas d un demandeur étant enfant majeur de l assuré/e décédé/e veuillez joindre un certificat établi par une école/une école supérieure. Dotyczy tylko osób pełnoletnich wnioskujących o polską rentę rodzinną z systemu ubezpieczenia społecznego rolników./ Ne concerne que les demandeurs majeurs d une pension de survie polonaise du système de l assurance sociale agricole. Przez posiadanie gospodarstwa rolnego należy rozumieć faktyczne władanie takim gospodarstwem, jak np. użytkowanie, dzierżawienie./ Etre propriétaire d une exploitation agricole signifie de disposer de cette exploitation p.ex. par son utilisation ou par sa prise à bail. Należy dołączyć zaświadczenie banku potwierdzające prowadzenie powyższego rachunku bankowego./ Veuillez joindre le certificat établi par la banque confirmant votre identification bancaire. 8
Service Canada RÉSIDENCE AU CANADA - INFORMATION CONCERNANT UNE PERSONNE DÉCÉDÉE Numéro d'assurance sociale canadien Protégé une fois rempli - B Fichier de renseignements personnels RHDCC PPU 175 M. Mme Mlle Prénom et initial Nom Les renseignements suivants sont requis pour appuyer la demande de prestations que vous avez présentée en vertu d'un accord de sécurité sociale. Si vous n'avez pas assez d'espace, veuillez attacher une feuille séparée avec l'information supplémentaire. 1. Si la personne décédée est né(e) à l'extérieur du Canada, veuillez nous fournir les renseignements suivants : Dated'arrivéeauCanada: Lieu d'arrivée au Canada : 2. Énumérez tous les lieux où la personne décédée a vécu au Canada après l'âge de 18 ans et fournissez des preuves de tous ses dates d'entrée et de départ (formulaire «Immigration 1000», passeport intégral, billets d'avion, etc.) : Du (année/mois/jour) Au (année/mois/jour) Ville Province/Territoire 3. Énumérez toutes les absences du Canada, de plus de six mois, au cours des périodes de résidence au Canada que vous avez indiquées au n o 2, ci-dessus : Départ (année/mois/jour) Retour (année/mois/jour) Destination Motif 4. Veuillez nous fournir le nom, l'adresse et le numéro de téléphone d'au moins deux personnes qui sont ni apparentées à vous ou la personne décédée par le sang ou par alliance, susceptibles de confirmer votre résidence au Canada : Nom Adresse Ville Numéro de téléphone ( ) - ( ) - DÉCLARATION DU DEMANDEUR Je déclare que ces renseignements sont vrais et complets. (Faire une fausse déclaration constitue une infraction) Signature : X Numéro de téléphone : ( ) - Date : Année Mois Jour SC ISP5015 (2011-03-01) F Service Canada assure la prestation des programmes et des services de Ressources humaines et Développement des compétences Canada pour le gouvernement du Canada.
Accord Canada / Pologne Documents et/ou renseignements nécessaires à l appui de votre demande [CAN-PL 2] d une pension de survivant polonaise Veuillez compléter le formulaire ci-joint : Résidence au Canada [ISP 5015] indiquant la/les période(s) de résidence au Canada de la personne décédée. Le demandeur doit fournir l original ou une copie certifiée des documents suivants : Certificat de naissance (personne décédée, époux/épouse, enfants) Certificat de décès Preuve des dates d entrée(s) au Canada et départ(s) du Canada de la personne décédée (p. ex., formulaire «Immigration 1000», passeport, visa, billets de bateau ou d avion, etc.) Certificat de mariage (si marié) IMPORTANT : Si vous avez déjà soumis n importe lequel des documents nécessaires, lorsque vous avez présenté une demande de prestation du Régime de pensions du Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n avez pas à les soumettre de nouveau. Les originaux ou copies certifiées des documents suivants doivent accompagner la demande en Pologne : IMPORTANT : Tous les documents doivent être fournis dans leur forme originale, ou des copies certifiées conformes par l un des suivants : les centres de Service Canada, un notaire ou un consul de la République en Pologne. Les copies de documents certifiées par d autres institutions ou personnes qui ne figurent pas ci-dessus ne seront pas reconnues. Veuillez noter que chaque page d un document doit être certifiée. Dans tous les cas : Les veufs et veuves doivent fournir la preuve d une vie conjugale commune déclaration du veuf ou de la veuve affirmant l existence d au moins l une de ces types de relation. Documents confirmant les périodes admissibles en Pologne pour le défunt (telles que certificats émis par les employeurs ou leurs ayants droit confirmant leur emploi; cartes d assurance; documents confirmant le travail indépendant ou les assurances de l entreprise; documents militaires). Le cas échéant : En l absence d une vie conjugale commune, la décision d un tribunal ou une entente de règlement conclue en cours ou d autres documents officiels prescrivant le versement d une pension alimentaire doivent accompagner la demande. Lorsque le décès est causé par un accident : Rapport d accident ou fiche d accident confirmant que l accident est survenu au travail, en route vers le travail ou au retour de celui-ci. Pour les agriculteurs ou les travailleurs dans les fermes : documents confirmant les périodes d agriculture ou de travail dans la ferme avant le 1 er juillet 1977, tels que le certificat du bureau
Accord Canada / Pologne administratif d un conseil de projet ou les dépositions de témoins attestant les périodes d activités agricoles du demandeur. Pour les personnes ayant un emploi : un certificat contenant de l information sur les cotisations à l assurance sociale, à la sécurité de la vieillesse ou à l assurance-invalidité ou un état de la rémunération émis par l employeur (ou par son ayant droit) ou, encore, une fiche d assurance sociale indiquant les gains. Pour les travailleurs autonomes : le numéro de compte du payeur d assurance et, si l activité a été accomplie avant d être inscrite au programme d assurance sociale obligatoire, un certificat d une organisation socioprofessionnelle (p. ex., une association corporative). Pour un dépôt direct (le cas échéant), le demandeur doit fournir le suivant (original seulement) : Certificat délivré par la banque au Canada sur lequel figurent les renseignements suivants : o nom au long et adresse de la banque canadienne o code d identification de la banque (BIC No SWIFT) o confirmation du fait que le demandeur est titulaire ou cotitulaire du compte o numéro au long du compte bancaire pour les transactions internationales (IBAN) Les chèques et états de compte ne suffisent pas aux fins de l établissement d un dépôt direct pour les paiements au titre des prestations polonaises.