REGULACJE PRAWNE W ZAKRESIE ZWALCZANIA CHORÓB ZAKAŹNYCH I ZAPOBIEGANIA IM Katarzyna Ożóg Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie Streszczenie Choroby zakaźne określane są jako choroby wywołane przez biologiczne czynniki chorobotwórcze, nadto, ze względu na charakter i sposób szerzenia się, stanowiące zagrożenie dla zdrowia publicznego. W ustawodawstwie polskim zostały ujęte w ustawie z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Celem artykułu jest przedstawienie najważniejszych regulacji z zakresu chorób zakaźnych u ludzi w przypadku rozpoznania oraz analiza zadań administracji publicznej w ich zapobieganiu i zwalczaniu. Art. 2 pkt. 3 ustawy z dnia 5.12.2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi definiuje te ostatnie jako choroby wywoływane przez biologiczne czynniki chorobotwórcze i ze względu na charakter oraz sposób szerzenia się stanowiące zagrożenie dla zdrowia publicznego 1. Szerzenie się choroby zakaźnej w określonym środowisku jest możliwe wówczas, gdy występują łącznie trzy ogniwa. Pierwsze to aktywne źródło zakażenia, czyli nosiciel lub chory człowiek. Drugim ogniwem są drogi szerzenia się zakażenia, czyli kanały przenoszenia biologicznych czynników chorobotwórczych ze źródła zakażenia na ludzi wrażliwych. Można wyróżnić drogi: kropelkową, pokarmową, kontaktową, naruszonej ciągłości tkanek oraz przez żywych przenosicieli. Ostatnim ogniwem są osoby wrażliwe na zakażenie. Zależą one od stanu odporności organizmu. Wyeliminowanie nawet 1 Ustawa z dnia 5.12.2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz.U. z 2008 r. nr 234, poz. 1570 ze zm. www.think.wsiz.rzeszow.pl, ISSN 2082-1107, Nr 4 (16) 2013, s. 15-21
jednego elementu procesu epidemiologicznego doprowadza do przerwania transmisji zakażenia oraz uniemożliwia szerzenie się choroby zakaźnej. Dla choroby zakaźnej charakterystyczne są trzy okresy jej występowania. Pierwszy jest nazywany okresem inkubacji, trwa od wniknięcia do organizmu czynnika chorobotwórczego do pojawienia się pierwszych objawów choroby. Czas inkubacji uzależniony jest od jednostki chorobowej, rodzaju czynnika etiologicznego, dawki i dróg zakażenia. Następnie pojawia się okres objawów klinicznych. Występują tu dolegliwości bądź oznaki pozwalające zdiagnozować chorobę. Ostatnim etapem jest okres zdrowienia, polegający na rozwinięciu się swoistej odpowiedzi immunologicznej w układzie odpornościowym. Gdy na danym obszarze liczba zakażeń lub zachorowań na daną chorobę zakaźną jest wyraźnie większa niż w latach poprzednich, mówimy wówczas o epidemii. Ze względu na mechanizm szerzenia się epidemii zostały one podzielone na: punktową, gdy zakażenia pochodzą z jednego wspólnego źródła zakażenia, oraz progresywną, w której zakażenia pochodzą z różnych źródeł i szerzą się bezpośrednio z osób chorych bądź pośrednio przez przenosicieli 2. W ostatnim półwieczu, dzięki szerzeniu higieny, szczepieniom ochronnym, lekom przeciwwirusowym i antybiotykoterapii, w krajach rozwiniętych skutecznie wyeliminowano widmo nieuchronnej śmierci z powodu chorób zakaźnych. W krajach rozwijających się umieralność z tego powodu stanowi jednak nadal 30% wszystkich zgonów. Występuje wiele czynników determinujących szerzenie się chorób zakaźnych. Należą do nich (oprócz braku higieny, szczepień i leków): wzrastające zaludnienie, migracje, zmiany klimatyczne, niekontrolowany przepływ towarów czy też powstanie szczepów bakterii oraz ich mutacji opornych na antybiotyki i szybko rozprzestrzeniających się na dużych obszarach. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej zgodnie z art. 68 zapewnia każdemu człowiekowi prawo do ochrony zdrowia i równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. W myśl ust. 4 tego artykułu na władzach publicznych ciąży również obowiązek zwalczania chorób epidemicznych i zapobiegania negatywnym dla zdrowia skutkom degradacji środowiska 3. Kompleksowym, czyli ustawowym uregulowaniem problematyki chorób zakaźnych jest ustawa z dnia 5.12.2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dokument ten określa zasady i tryb zapobiegania oraz zwalczania zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, zasady i tryb rozpoznawania i monitorowania sytuacji epidemiologicznej, podejmowania działań epidemiologicznych i zapobiegawczych, a także uodpornienia osób podatnych na zakażenie. Ustawa określa także zadania organów administracji publicznej, a także uprawnienia i obowiązki świadczeniodawców oraz osób przebywających na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w zakresie zapobiegania i zwalczania zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Ustawa nakłada na kierowników podmiotów leczniczych oraz inne osoby udzielające świadczeń zdrowotnych obowiązek podejmowania działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych. Działania te obejmują: ocenę ryzyka wystąpienia zakażenia związanego z wykonywaniem świadczeń zdrowotnych, monitorowanie czynników alarmowych i zakażeń związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywanych świadczeń, opracowanie, wdrożenie i nadzór nad 2 Zieliński A., Epidemiologia chorób zakaźnych w Polsce i na świecie, [w:] Dziubek Z. (red.), Choroby zakaźne i pasożytnicze, PZWL, Warszawa 2010. 3 Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r Dz.U. z 1997r, nr 78, poz. 483 ze zm. 16
procedurami zapobiegającymi zakażeniom i chorobom zakaźnym związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, stosowanie środków ochrony indywidualnej i zbiorowej w celu zapobieżenia przeniesieniu na inne osoby biologicznych czynników chorobotwórczych, wykonywanie badań laboratoryjnych oraz analizę lokalnej sytuacji epidemiologicznej w celu optymalizacji profilaktyki i terapii antybiotykowej. Szpitale są także obowiązane powoływać zespoły i komitety kontroli zakażeń szpitalnych oraz oceniać ryzyko i monitorować występowanie zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych 4. Lekarz, który podejrzewa lub rozpoznaje zakażenie, chorobę zakaźną lub zgon z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej, ma obowiązek, w ciągu 24 godzin od momentu rozpoznania, zgłoszenia tego faktu: państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu właściwemu dla miejsca rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej bądź państwowemu wojewódzkiemu inspektorowi sanitarnemu lub innym podmiotom właściwym ze względu na rodzaj choroby zakaźnej, zakażenia lub zgonu z powodu choroby zakaźnej. Gdy osoby zostały przyjęte do szpitala z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej bądź poddane hospitalizacji z innych przyczyn, ale rozpoznano u nich zakażenie lub chorobę zakaźną, kierownik szpitala ma obowiązek poinformowania odpowiednich organów o tym fakcie. Lekarze mają także obowiązek prowadzenia rejestru zgłoszeń podejrzeń lub rozpoznań zakażeń, chorób zakaźnych lub zgonów z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej. Ustawodawstwo polskie reguluje także obowiązek poddania się szczepieniom ochronnym. Zgodnie z art. 5 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 5.12.2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, osoby przebywające na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej są obowiązane do poddawania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym w ramach Narodowego Programu Szczepień Ochronnych 5. Szczepienia zwykle dotyczą osób małoletnich, dlatego ustawodawca przewidział zgodnie z art. 5. ust. 2 wspomnianej ustawy zapis, że w przypadku osoby nie posiadającej pełnej zdolności do czynności prawnych odpowiedzialność za zrealizowanie wspomnianej czynności ponosi osoba, która sprawuje prawną lub faktyczną pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną. Najczęściej są to rodzice małoletniego, opiekun prawny wyznaczony drogą sądową albo opiekun faktyczny - czyli osoba sprawująca bez ustawowego obowiązku stałą opiekę nad małoletnim. W myśl art. 17 ust. 9 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, lekarz jest obowiązany do powiadomienia osoby dorosłej o obowiązku poddania się szczepieniom ochronnym, a także do poinformowania jej o szczepieniach zalecanych. Jeśli osoba jest małoletnia, wówczas lekarz informuje o tym fakcie przedstawiciela ustawowego dziecka lub jego opiekuna faktycznego. Lekarz powinien podać dane dotyczące samego zabiegu, uświadomić o skutkach zastosowania szczepienia lub jego zaniechania, a także podać informacje o ewentualnych odczynach poszczepiennych. Informacja musi być przystępna, czyli przedstawiona w formie uwzględniającej poziom intelektualny odbiorcy. Lekarz jest zobowiązany także udzielić odpowiedzi na wszystkie pytania zadane przez pacjenta. Przekazane informacje muszą być wyczerpujące i zrozumiałe, dopiero wtedy pacjent może podjąć stosowną decyzję. Z praktycznego punku widzenia ważne jest, aby lekarz, informując ustnie o szczepieniach ochronnych, odnotował ten fakt w dokumentacji medycznej, a także 4 Ustawa z dnia 5.12.2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu, dz., cyt. 5 Wyjątkiem są osoby przebywające na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres krótszy niż trzy miesiące są zwolnione z obowiązku poddawania się obowiązkowym szczepieniom ochronnym, z wyjątkiem szczepień poekspozycyjnych (pkt 1a). Szczepienie poekspozycyjne to szczepienie wykonywane po narażeniu na zakażenie określonym patogenem. Wykonuje się je w celu wywołania lub nasilenia odporności. Przykładem może być szczepienie przeciwko wściekliźnie po ugryzieniu przez psa; http://szczepienia.pzh.gov.pl/main.php?p=6&id=435, 18.09.2013. 17
uzyskał podpis osoby informowanej. Gdy wysyłana jest informacja pisemna, warto potwierdzenie wysłania listu dołączyć do dokumentacji medycznej pacjenta. Wobec osoby, która uchyla się od wykonania obowiązku ustawowego, jakim są szczepienia (tj. nie poddaje szczepieniom ochronnym siebie lub podopiecznego), można zastosować odpowiednie sankcje. Podmiot leczniczy ma obowiązek sporządzania kwartalnych sprawozdań z realizacji szczepień ochronnych. Na mocy ustawy z dnia 17.06.1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji podmiot leczniczy jest także zobowiązany zawiadomić właściwego państwowego powiatowego inspektora sanitarnego o fakcie uchylania się wskazanej osoby od poddania się szczepieniom ochronnym lub poddania im jej podopiecznego. Inspektor sanitarny wszczyna wówczas postępowanie egzekucyjne w administracji nakazujące wykonanie obowiązku. Wykorzystywane są tu jedynie kary grzywny nałożonej w procedurze opisanej w ustawie. Zasadniczo wynosi ona do 10 000 zł 6 i jest egzekwowana do skutku 7. Gdy egzekucja jest nieskuteczna osoba może dodatkowo podlegać odpowiedzialności z Kodeksu wykroczeń (Kw). Zgodnie z art. 115 1 Kw, karze podlega ten, kto pomimo zastosowania środków egzekucji administracyjnej nie poddaje się obowiązkowemu szczepieniu ochronnemu przeciwko gruźlicy lub innej chorobie zakaźnej, albo obowiązkowemu badaniu stanu zdrowia, mającemu na celu wykrycie lub leczenie gruźlicy, choroby wenerycznej lub innej choroby zakaźnej. Karą tą jest grzywna do 1500 zł lub kara nagany. Paragraf 2 artykułu 115 Kw stanowi, że tej samej karze podlega, kto, sprawując pieczę nad osobą małoletnią lub bezradną, pomimo zastosowania środków egzekucji administracyjnej, nie poddaje jej określonemu w 1 szczepieniu ochronnemu lub badaniu 8. Stosowanie środka przymusu bezpośredniego reguluje art. 36 ust. 1 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Zgodnie z nim wobec osoby, która nie poddaje się obowiązkowi szczepienia, badaniom sanitarno-epidemiologicznym, zabiegom sanitarnym, kwarantannie lub izolacji, a u której podejrzewa się lub rozpoznano chorobę szczególnie niebezpieczną i wysoce zakaźną, stanowiącą bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia lub życia innych osób, można zastosować środek przymusu bezpośredniego polegający na przytrzymywaniu, unieruchomieniu lub przymusowym podaniu leków. Lekarz może wtedy zwrócić się do Policji, Straży Granicznej lub Żandarmerii Wojskowej o pomoc w zastosowaniu środka przymusu bezpośredniego. Udzielenie pomocy następuje pod warunkiem wyposażenia funkcjonariuszy lub żołnierzy przez stosownego lekarza lub felczera w środki chroniące przed chorobami zakaźnymi. Aby mówić o zadaniach administracji publicznej w zakresie zapobiegania i zwalczania chorób zakaźnych konieczne jest całościowe spojrzenie na realne zagrożenia w zakresie zwalczania tych chorób, opracowanie systemu profilaktycznego, a także opracowanie systemu oraz procedur zapobiegających i efektywnie likwidujących ich skutki. Niezbędna jest zatem współpraca wielu resortów w realizacji tych zadań. Koncepcja działań została opracowana przez rząd i wsparta stosownymi aktami normatywnymi. 6 Ustawa z dnia 17.06.1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji Dz.U. z 2005 r, nr 229, poz. 1954 ze zm. 7 Janik J., Przymus pośredni: rozmowa z dr. Rafałem Kubiakiem, p.o. kierownikiem Zakładu Prawa Medycznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, http://www.rynekzdrowia.pl/rynek-zdrowia/przymusposredni,109281,drukuj.html, 18.09.2013. 8 Ustawa z dnia 20.05.1971 r. Kodeks wykroczeń Dz.U. z 2013 r, poz. 482. 18
Organem administracji rządowej posiadającym najszerszy zakres kompetencji w sferze ochrony zdrowia jest minister właściwy do spraw zdrowia. Zgodnie z artykułem 42 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, może on zlecić, w drodze umowy, realizację zadań z zakresu ochrony zdrowia publicznego przed zakażeniami i chorobami zakaźnymi: 1) szpitalom i oddziałom zakaźnym zapewniającym izolację i leczenie osób chorych na choroby zakaźne oraz zapewniających całodobowo konsultacje lekarzy specjalistów w zakresie zakażeń i chorób zakaźnych; 2) poradniom i punktom konsultacyjnym w zakresie zakażeń i chorób zakaźnych oraz szczepień ochronnych. Do zadań, które wymienionym wyżej podmiotom może zlecić minister ds. zdrowia, należą m.in.: utrzymywanie gotowości do wykonywania całodobowo i w dni ustawowo wolne od pracy świadczeń zdrowotnych, w tym konsultacji lekarskich z zakresu zakażeń i chorób zakaźnych ; utrzymywanie gotowości do zwiększenia liczby wykonywanych świadczeń zdrowotnych, także wspomnianych konsultacji lekarskich z zakresu zakażeń i chorób zakaźnych; stałe monitorowanie i analiza sytuacji epidemiologicznej w kierunku możliwości zapewnienia wykonywania świadczeń zdrowotnych w przypadku podejrzenia lub rozpoznania u osoby lub grupy osób zakażenia lub choroby zakaźnej ; zapewnienie transportu sanitarnego ze szczególnym uwzględnieniem transportu chorych na choroby szczególnie niebezpieczne i wysoce zakaźne ; dokumentowanie wykonanych zadań oraz przekazywanie sprawozdań z ich wykonania ( ). Wojewoda, w celu zapewnienia skuteczności działań służących ochronie zdrowia publicznego przed zakażeniami i chorobami zakaźnymi, sporządza wojewódzkie plany działania na wypadek wystąpienia epidemii, na okres trzech lat, z możliwością aktualizacji, a także podaje ten plan do publicznej wiadomości, w szczególności przez zamieszczenie w Biuletynie Informacji Publicznej. Plan, charakteryzując potencjalne zagrożenia, obejmuje analizę ryzyka wystąpienia zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi oraz wykaz i rozmieszczenie w regionie przedsiębiorstw podmiotu leczniczego i innych obiektów użyteczności publicznej, które mogą zostać przeznaczone do leczenia, izolowania lub poddawania kwarantannie 9. Do zadań jednostek samorządu terytorialnego, podmiotów leczniczych i innych dysponentów obiektów użyteczności publicznej można zaliczyć przekazywanie wojewodzie danych oraz informacji niezbędnych do sporządzenia wspomnianego wyżej planu, dotyczących w szczególności: nazwy i lokalizacji przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego lub obiektu użyteczności publicznej; rozmieszczenia oraz powierzchni pomieszczeń wchodzących w skład przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego lub obiektu użyteczności publicznej; szacunkowej liczby osób, które mogą zostać przyjęte do leczenia, izolacji lub poddawania kwarantannie 10. Istotnym elementem jest szybkie rozpoznanie i precyzyjna identyfikacja czynników zagrożenia chorób zakaźnych. W tym celu stosowany jest sprawny system obiegu informacji, pozwalający na skuteczny nadzór epidemiologiczny, sieć dobrze wyposażonych laboratoriów pozwalających szybko identyfiko- 9 Ustawa z dnia 5.12.2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu, dz. cyt. 10 Tamże. 19
wać patogeny. W systemie obrony muszą zostać także zabezpieczone siły i środki oraz wypracowane procedury likwidacji skutków powstania tych chorób. Opracowanie sytemu przeciwdziałania i zwalczania chorób zakaźnych wymaga zintegrowania działań poszczególnych resortów i urzędów centralnych. Należą do nich: Ministerstwo Zdrowia, Państwowa Inspekcja Sanitarna, Ministerstwo Rolnictwa z Inspekcją Weterynaryjną, Ministerstwo Obrony Narodowej, Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji oraz Urząd Ochrony Państwa. Działania resortów oparte są na właściwych aktach normatywnych. W związku z powyższym warto dodać, że po zamachach terrorystycznych w Stanach Zjednoczonych w 2001 roku poszczególne resorty podjęły działania doraźne mające na celu zabezpieczenie przed chorobami zakaźnymi. W ramach tych działań: opracowano plany postępowania, koordynacji działań służb w warunkach zagrożeń; uruchomiono z rezerwy Rady Ministrów środki finansowe na wyposażenie służb ratowniczych i Państwowej Inspekcji Sanitarnej; opracowano procedury współdziałania Państwowej Inspekcji Sanitarnej z Krajowym Centrum Koordynacji Ratownictwa i Ochrony Ludności oraz z pozostałymi służbami bezpieczeństwa i inspekcjami; przeszkolono mikrobiologów z wojewódzkich stacji sanitarno -epidemiologicznych w zakresie wykrywania patogenów; przeprowadzono kursy dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i lekarzy specjalistów w zakresie wykrywania patogenów; stworzono skuteczny i stały monitoring epidemiologiczny w Państwowej Inspekcji Sanitarnej; określono schemat przekazywania raportów o zachorowaniach na choroby zakaźne z podmiotów leczniczych do powiatowych, a stąd do wojewódzkich stacji sanitarno-epidemiologicznych; utworzono w każdym województwie oddziały zakaźne, odpowiednio wyposażone w sprzęt specjalistyczny 11. Konkludując powyższe rozważania należy stwierdzić, że w celu zapewnienia skuteczności działań służących ochronie zdrowia publicznego przed zakażeniami i chorobami zakaźnym ważna jest współpraca poszczególnych resortów administracji publicznej, podmiotów leczniczych, stacji sanitarnoepidemiologicznych oraz szybkie i zintegrowane ich działanie. 11 Chomiczewski K., Kocik J., Szkoda M., Bioterroryzm: zasady postępowania lekarskiego, PZWL, Warszawa 2002. 20
Bibliografia 1. Chomiczewski K., Kocik J., Szkoda M., Bioterroryzm: zasady postępowania lekarskiego, PZWL, Warszawa 2002. 2. http://szczepienia.pzh.gov.pl/main.php?p=6&id=435, 18.09.2013. 3. Janik J., Przymus pośredni: rozmowa z dr. Rafałem Kubiakiem, p.o. kierownikiem Zakładu Prawa Medycznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, http://www.rynekzdrowia.pl/rynek- Zdrowia/Przymus-posredni,109281,drukuj.html, 18.09.2013. 4. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r Dz.U. z 1997r, nr 78, poz. 483 ze zm. 5. Ustawa z dnia 17.06.1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji Dz.U. z 2005 r, nr 229, poz. 1954 ze zm. 6. Ustawa z dnia 20.05.1971 r. Kodeks wykroczeń Dz.U. z 2013 r, poz. 482. 7. Ustawa z dnia 5.12.2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz.U. z 2008 r. nr 234, poz. 1570 ze zm. 8. Zieliński A., Epidemiologia chorób zakaźnych w Polsce i na świecie, [w:] Dziubek Z. (red.), Choroby zakaźne i pasożytnicze, PZWL, Warszawa 2010. 21