2007-2013 (PKM PO KL)



Podobne dokumenty
(PKM PO KL)

1. Dane instytucji/organizacji. Nazwa: WyŜsza Szkoła Zarządzania i Administracji w Opolu. Adres siedziby: Niedziałkowskiego 18, Opole

(PKM PO KL)

Załącznik nr 1. Nazwa: Urząd Gminy Strzeleczki. Adres: Strzeleczki, ul. Rynek 4. Telefon kontaktowy: 077 / Fax: 077 /

3. Dane kontaktowe proponowanego kandydata na członka Podkomitetu

1. Dane organizacji pozarządowej. Nazwa: Izba Rolnicza w Opolu. Forma prawna: Samorząd rolniczy. Adres siedziby: Opole. Telefon: 077/

ul. Dworcowa Wołczyn

(PKM PO KL)

WNIOSEK KWALIFIKACYJNY uczestników projektu ELBLĄSKA AKADEMIA BIZNESU

PREZYDENT MIASTA POZNANIA. Informuje o możliwości uczestniczenia w wyborach do Miejskiej Rady Seniorów

Indywidualizacja proce s u nauczania i wychowania uczniów w kl. I-III szkoły podstawowe j. "Rozwój bez barier"

Zespół Szkół Ekonomicznych w Radomsku ogłasza nabór na stanowisko sprzątaczki do projektu Dobrze wykształcony absolwent-poszukiwany pracownik :

I. Główne obowiązki: II. Wymagania niezbędne III. Wymagania dodatkowe IV. Wymagane dokumenty

OGŁOSZENIE Nr 10/2016. Dyrektor Dzielnicowego Biura Finansów Oświaty - Śródmieście m. st. Warszawy ogłasza nabór kandydatów na wolne stanowisko

OGŁOSZENIE Nr 9/2015

ANKIETA ZGŁOSZENIOWA

OGŁOSZENIE Nr 6 /2016

Ogłoszenie o naborze na stanowiska pracy. 2. Nauczyciel ICT 3. Nauczyciel języka angielskiego 4. Doradca zawodowy

OGŁOSZENIE Nr 2/2015

DBFO-Ś/SKS/JU/1110/12/16 OGŁOSZENIE Nr 12/2016

OGŁOSZENIE Nr 2/2016

KARTA ZGŁOSZENIOWA... data wpływu i podpis osoby przyjmującej

DBFO-Ś/SKS/JU/1110/1/17 OGŁOSZENIE Nr 1/2017

Do głównych zadań osoby zatrudnionej będzie należało między innymi:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Formularz zgłoszeniowy dla organizacji pozarządowych do Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki (Priorytet VI-IX)

OGŁOSZENIE Nr 3/2014

KONKURS NA STANOWISKO GŁÓWNEGO KSIĘGOWEGO. w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Rypinie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY INFORMACJE O PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU MY KOBIETY! Nazwisko...Imię (imiona)... Data i miejsce urodzenia:...

DBFO-Ś/SKS/EF/1110/11/15

1. Wymagania niezbędne dla kandydata ubiegającego się o zatrudnienie:

OGŁOSZENIE o naborze na wolne stanowisko urzędnicze. księgowy w Ośrodku Pomocy Społecznej w Zawadzkiem

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY INFORMACJE O PROJEKCIE

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Nazwisko: Imię:...

OGŁOSZENIE Nr 3/2016

śagań, Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w śaganiu ogłasza nabór na stanowisko

KONKURS NA STANOWISKO GŁÓWNEGO KSIĘGOWEGO. w Miejskim Ośrodku Sportu i Rekreacji w Rypinie

FORMULARZ REKRUTACYJNY do Projektu Zostań swoim szefem

OGŁOSZENIE Nr 5/2017

II. OKREŚLENIE PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego WZÓR

Miejscowość i data... Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Ogłoszenie o naborze - Psycholog

OGŁOSZENIE O NABORZE. Powiatowy Urząd Pracy

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego KARTA ZGŁOSZENIOWA. Nazwisko: Imię:...

Mońki Ogłoszenie o naborze - Trener kompetencji i umiejętności społecznych

Formularz rekrutacyjny w ramach REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO LUBUSKIE 2020

Formularz rekrutacyjny w ramach REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO LUBUSKIE 2020

OŚWIADCZENIE. Ja, niżej podpisany/a... zamieszkały/a... nr telefonu...

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT

Formularz zgłoszeniowy

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT

Formularz zgłoszeniowy

zwany dalej Regulaminem INTERREG V-A PL-SK Program Współpracy Transgranicznej INTERREG V-A Polska Słowacja

śagań, Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w śaganiu ogłasza nabór na stanowisko POŚREDNIK PRACY 1 miejsce w Brzeźnicy

zarządzam, co następuje : 2. Do przeprowadzenia postępowania konkursowego powołuję Komisję Konkursową w składzie :

Ogłoszenie o naborze - Specjalista Do Spraw Zamówień Publicznych

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych

przez Centrum Integracji Społecznej Nadzieja w Lublinie

pracownik socjalny I. Główne obowiązki: II. Wymagania niezbędne

OŚWIADCZENIE. Ja, niżej podpisany/a... zamieszkały/a... nr telefonu...

OGŁOSZENIE O NABORZE

DEKLARACJA UDZIAŁU W KURSIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W IV EDYCJI KONKURSU zdolne NGO

Kobieta Przedsiębiorcza Kobietą Sukcesu

DYREKTOR SZKOŁY PODSTAWOWEJ W DOLISTOWIE ogłasza nabór na wykonanie usługi

OGŁOSZENIE O NABORZE PRACOWNIKA Gmina Brojce, ul. Długa 48, Brojce, tel

WYPEŁNIA MSAP Data złożenia Nr zgłoszenia Nr edycji Numer albumu

OGŁOSZENIE O NABORZE SPECJALISTA DS. EWIDENCJI I ŚWIADCZEŃ W ODDZIALE ZAMIEJSCOWYM EWIDENCJI I RYNKU PRACY W MIĘDZYRZECU PODLASKIM

Komendant Powiatowy. Państwowej Straży Pożarnej w Tomaszowie Lubelskim. ogłasza. rozpoczęcie postępowania kwalifikacyjnego dla kandydatów do służby

Formularz zgłoszeniowy Projekt Start do biznesu

OFERTA PODMIOTU UPRAWNIONEGO I.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W II EDYCJI PLEBISCYTU zdolne NGO

II. OKREŚLENIE PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

IV. Rekomendacje przedstawione przez wychowawcę klasy, trenera lub nauczyciela przedmiotu

Dyrektor Powiatowego Ośrodka Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Koninie

KARTA ZGŁOSZENIOWA DANE UCZESTNIKA PROJEKTU. Nie. Nie posiadam komórkowy Adres

Piaski, dnia r.

WNIOSEK KANDYDATA/ÓW DO PEŁNIENIA FUNKCJI RODZINY ZASTĘPCZEJ

Projekt Przedsiębiorca społeczny na rynku pracy współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

OGŁOSZENIE O NABORZE NA STANOWISKO KIEROWNIKA ŚRODOWISKOWEGO DOMU SAMOPOMOCY PRZY MIEJSKIM OŚRODKU POMOCY SPOŁECZNEJ W CHOJNICACH

Rodzice ucznia (opiekunowie prawni, rodzice zastępczy, osoby prowadzące rodzinny dom dziecka) nauczyciel pracownik socjalny inna osoba

OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W ZAWADZKIEM OGŁASZA NABÓR NA WOLNE STANOWISKO PRACY WYCHOWAWCA W PLACÓWCE WSPARCIA DZIENNEGO

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych

OGŁOSZENIE o naborze kandydatów na wolne stanowisko urzędnicze

Formularz rekrutacyjny do projektu Droga do sukcesu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata

OGŁOSZENIE O NABORZE

I. część A: Informacje o Wnioskodawcy

Formularz zgłoszeniowy do projektu Szansa dla młodych

OGŁOSZENIE O NABORZE PRACOWNIKA Gmina Brojce, ul. Długa 48, Brojce, tel

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu Niepełnosprawności. Nr sprawy : ZON.433..

Formularz rekrutacyjny w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata

Załącznik nr 1 do Regulaminu otwartych konkursów ofert z zakresu zdrowia publicznego ...

1. Nazwa i adres organizatora:

Wymagania pożądane: Wymagane dokumenty i o wiadczenia

R E G U L A M I N Konkursu na Prezesa Zarządu Unia Bracka Spółka z o.o. z siedzibą w Rudzie Śląskiej

Transkrypt:

Formularz zgłoszeniowy dla organizacji pozarządowych na członka/zastępcę członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 (PKM PO KL) 1. Dane organizacji pozarządowej Nazwa: FUNDACJA DOM RODZINNEJ REHABILITACJI DZIECI Z PORAśNENIEM MÓZFOWYM W OPOLU Forma prawna: fundacja Adres siedziby: 45-724 OPOLE, ul. K. Szymanowskiego 1 Telefon: (077) 47 43 280 47 47 655 Fax: jw. w 20 E-mail: dom@fundacja-dom.opole.pl Strona www: www.fundacja-dom.opole.pl Osoba wyznaczona do bezpośrednich kontaktów: Teresa Jednoróg 2. Obecny skład władz statutowych (skład zarządu) Teresa Jednoróg prezes Fundacji Kazimierz Jednoróg dyrektor Fundacji Katarzyna Krzempek kierownik zespołu fizjoterapeutów Izabela Gajdamowicz kierownik WTZ Jolanta Sztorc kierownik ŚDS Maria Wodecka-Szpala członek Zarządu 1

3. Osoby uprawnione do reprezentowania organizacji pozarządowej (Proszę wymienić w punktach wszystkie osoby uprawnione do reprezentowania organizacji pozarządowej) Do reprezentowania Fundacji upowaŝnione są 2 osoby z Zarządu Fundacji 4. Data utworzenia organizacji pozarządowej (Proszę podać dokładną datę (dd.mm.rrrr) utworzenia organizacji pozarządowej) 6 maja 1991r. 5. Gdzie i w jakiej formie organizacja pozarządowa jest zarejestrowana Rejestracja Fundacji nastąpiła w Sądzie Gospodarczym dla Miasta Stołecznego Warszawy 6. Liczba członków (w przypadku organizacji członkowskich) lub organizacji zrzeszonych (w przypadku organizacji sieciowych) 1040 rodzin zrzeszonych przy naszej Fundacji 7. Zasięg oddziaływania organizacji pozarządowej (jaka gmina, powiat, województwo, cały kraj, itp.) Opole, Województwo Opolskie, kraj 2

8. Główne obszary działania i zagadnienia, w których koncentruje się aktywność organizacji pozarządowej (przedmiot działalności) (Proszę wymienić w punktach) Celem działania Fundacji jest udzielanie pomocy osobom niepełnosprawnym w zakresie diagnozowania, leczenia, edukacji i rehabilitacji leczniczej, społecznej i zawodowej. Fundacja - realizując swoje cele - prowadzi: 1. Niepubliczny Zespół Opieki Zdrowotnej poradnia neurologiczna poradnia wad postawy poradnia zdrowia psychicznego poradnia stomatologiczna 2. Dzienny Pobyt Przedszkole 3. Pogotowie Terapeutyczne 4. Środowiskowy Dom Samopomocy 5. Warsztat Terapii Zajęciowej 6. Zakład Aktywności Zawodowej 9. NajwaŜniejsze dokonania i przedsięwzięcia, w których organizacja pozarządowa bierze lub brała udział (Proszę wymienić w punktach, ze szczególnym uwzględnieniem ostatnich 2 lat) 1. Program ACCES S MAŁE DOTACJE 2000 Klub terapeutyczny 2003-2004 2. Program PARTNER od roku 2001 do nadal 3. Program wczesnej interwencji dla dzieci do 1 roku Ŝycia od 2005 - nadal 4. Program wielospecjalistycznej, kompleksowej i skoordynowanej pomocy dziecku zagroŝonemu niepełnosprawnością, niepełnosprawnemu i jego rodzinie od 2006r. do nadal 5. Utworzenie Ośrodka Rehabilitacji Społecznej i Zawodowej, w którym funkcjonują ŚDS, WTZ i ZAZ 2004r. 6. Współpraca z organizacjami pozarządowymi w ramach Opolskiego Forum Organizacji Socjalnych od roku 2005 - udział w projekcie Akcja człowiek 2006-2007 7. Prowadzenie szkoleń dla specjalistów z zakresu Sensory Integration I i II o -2005-2006, niewerbalne metody komunikacji, 8. Prowadzenie szkoleń dla rodziców w zakresie pielęgnacji i metod rehabilitacji dzieci 3

10. Uzasadnienie udziału organizacji pozarządowej w pracach Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 Fundacja nasza jest jedną z pierwszych organizacji działającej w Opolu. Zajmuje się kompleksowo osobą niepełnosprawną od urodzenia do zatrudnienia. Działając od roku 1991 na rzecz osób niepełnosprawnych często zapraszani jesteśmy do przedstawiana opinii na temat osób niepełnosprawnych w naszym Regionie. Fundacja, w 5 jednostkach zatrudnia, na umowach o prac 107 pracowników, w tym 50 pracowników niepełnosprawnych z róŝnym stopniem niepełnosprawności. 11. Dane kontaktowe proponowanego kandydata na członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 1 Imię i nazwisko: Teresa Jednoróg Stanowisko: prezes Fundacji Adres: 45-655 Opole, ul Srebrna 29/3 Telefon: 077 4415151; 668 044 420 Fax:077 4415140 E-mail: Teresa@fundacja-dom.opole.pl 1 Zgłoszenie organizacji powinno zawierać konkretną propozycje personalną przyszłego członka podkomitetu oraz jego zastępcy (ogółem 2 osoby). 4

12. Krótka charakterystyka proponowanego kandydata na członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 wraz z uzasadnieniem udziału w pracach Podkomitetu Teresa Jednoróg jest pomysłodawczynią Fundacji, od 1989r. zajmuje się problemami osób niepełnosprawnych i ich rodzin. Od chwili powołania Fundacji jest jej prezesem. Od 1 września 2006r. kieruje Zakładam Aktywności Zawodowej przy Fundacji, poszerzyła liczbę do 45 - zatrudnionych osób niepełnosprawnych w stopniu znacznym. Stara się aktywizować osoby najbardziej pokrzywdzone przez los, zna ich potrzeby. 13. Oświadczenie kandydata na członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 o wyraŝeniu zgody na udział i warunki pracy w Podkomitecie oraz na przetwarzanie danych osobowych do celów rekrutacji Teresa Jednoróg Ja niŝej podpisany/a... (imię i nazwisko) wyraŝam zgodę na udział i warunki pracy w Podkomitecie Monitorującym Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-20013 oraz wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. Nr 133, poz.883).... (podpis) 14. Oświadczenie kandydata na członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 o niekaralności, pełnej zdolności do czynności prawnych oraz o korzystaniu z pełni praw publicznych Teresa Jednoróg Ja niŝej podpisany/a... (imię i nazwisko) świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art.233k.k. (podanie nieprawdy lub zatajenie nieprawdy) oświadczam, Ŝe nie byłem/am karany/a za przestępstwa popełnione umyślnie i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne, posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych.... (podpis) 5

15. Dane kontaktowe proponowanego kandydata na zastępcę członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 2 Imię i nazwisko: Kazimierz Jednoróg Stanowisko: dyrektor Fundacji Adres: 45-655 Opole ul. Srebrna 29/3 Telefon: 077 4743280 600483337 Fax: 077 4024323 E-mail: dom@fundacja-dom.opole.pl 16. Krótka charakterystyka proponowanego kandydata na zastępcę członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 wraz z uzasadnieniem udziału w pracach Podkomitetu Emerytowany nauczyciel, współzałoŝyciel Fundacji. Od początku pełni społecznie funkcję dyrektora Fundacji. 2 Zgłoszenie organizacji powinno zawierać konkretną propozycje personalną przyszłego członka podkomitetu oraz jego zastępcy (ogółem 2 osoby). 6

17. Oświadczenie kandydata na zastępcę członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 o wyraŝeniu zgody na udział i warunki pracy w Podkomitecie oraz na przetwarzanie danych osobowych do celów rekrutacji Kazimierz Jednoróg Ja niŝej podpisany/a... (imię i nazwisko) wyraŝam zgodę na udział i warunki pracy w Podkomitecie Monitorującym Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-20013 oraz wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. Nr 133, poz.883).... (podpis) 18. Oświadczenie kandydata na zastępcę członka Podkomitetu Monitorującego Program Operacyjny Kapitał Ludzki Województwa Opolskiego na lata 2007-2013 o niekaralności, pełnej zdolności do czynności prawnych oraz o korzystaniu z pełni praw publicznych Kazimierz Jednoróg Ja niŝej podpisany/a... (imię i nazwisko) świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art.233k.k. (podanie nieprawdy lub zatajenie nieprawdy) oświadczam, Ŝe nie byłem/am karany/a za przestępstwa popełnione umyślnie i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne, posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych.... (podpis Opole, 30 lipca 2007r... Miejscowość, data podpis osoby upowaŝnionej pieczątka organizacji do wyznaczenia kandydata 7

Formularz (w formie papierowej i elektronicznej) oraz załączniki (w formie papierowej) naleŝy składać w terminie do 31 lipca 2007 r. do godz. 15.30 (decyduje data wpływu do Urzędu Marszałkowskiego Województwa Opolskiego): a) listownie na adres: Urząd Marszałkowski Województwa Opolskiego Departament Koordynacji Programów Operacyjnych ul. Piastowska 14, 45-082 Opole lub b) osobiście w Kancelarii Ogólnej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Opolskiego, I piętro pok. 137 (adres jw.) Zgłoszenia złoŝone po tym terminie pozostaną bez rozpoznania. Zgłoszenia powinny być dostarczane w zamkniętych kopertach z dopiskiem: PKM PO KL (nie otwierać). Lista załączników jakie naleŝy dostarczyć wraz z formularzem: 1. śyciorys kandydata na członka Podkomitetu Monitorującego oraz jego zastępcy (wzór w załączniku). 2. Zaświadczenie organizacji pozarządowej, iŝ kandydat jest związany przez okres minimum 2 lat stosunkiem pracy/mianowaniem/powołaniem lub członkostwem z jednostką, którą reprezentuje. 3. Kopia statutu organizacji pozarządowej. 4. Aktualny odpis z właściwego rejestru. 8