Wijziging doorgeven / Zgłoszenie zmiany Kinderbijslag/Zasiłek rodzinny Wijzigingen in uw gezinssituatie kunnen gevolgen hebben voor uw kinderbijslag. Geef een wijziging daarom binnen vier weken door met dit formulier. Voor mensen die buiten Nederland wonen geldt een termijn van zes weken. Zmiany w twojej sytuacji osobistej mogą mieć wpływ na prawo do holenderskiego zasiłku rodzinnego. Należy je zatem zgłosić za pomocą tego formularza w terminie do czterech tygodni. Dla osób zamieszkałych poza Holandią obowiązuje termin do sześciu tygodni. 1 Mijn gegevens Moje dane Deze gegevens altijd invullen. Rubryka obowiązkowa burgerservicenummer Numer BSN (burgerservicenummer) voorletters en achternaam Inicjały i nazwisko straat en huisnummer Ulica i numer domu postcode en plaats Kod pocztowy i miejscowość n Heeft u geen burgerservicenummer? Vul dan het registratienummer SVB in. Jeżeli nie posiadasz numeru BSN, podaj numer SVB (registratienummer). n 2 Soort wijziging Zmiana Czego dotyczy zmiana, którą chcesz zgłosić? Vul de vraag in die hoort bij de wijziging die u wilt doorgeven en onderteken het formulier. Odpowiedz na pytanie dotyczące zgłaszanej zmiany i podpisz formularz. n rekeningnummer Vul in bij 3. numeru rachunku bankowego Wypełnij punkt 3. n mijn postadres Vul in bij 4. adresu do korespondencji Wypełnij punkt 4. n verhuizing buiten Nederland Vul in bij 5. przeprowadzki poza Holandią Wypełnij punkt 5. n verblijf langer dan drie maanden buiten Nederland Vul in bij 6. pobytu poza Holandią dłuższego niż trzy miesiące Wypełnij punkt 6. n werken in of buiten Nederland Vul in bij 7. zatrudnienia w Holandii lub poza Holandią Wypełnij punkt 7. n andere gezinssamenstelling Vul in bij 8. składu rodziny Wypełnij punkt 8. n werk en inkomsten van mijn kind Vul in bij 9. pracy i dochodu twojego dziecka Wypełnij punkt 9. n opleiding van mijn kind Vul in bij 10. szkoły twojego dziecka Wypełnij punkt 10. n voogdij Vul in bij 11. sprawowania opieki prawnej nad małoletnim dzieckiem Wypełnij punkt 11. n vergoeding van andere instelling Vul in bij 12. świadczeń z innej instytucji Wypełnij punkt 12. n onderhoud kind Vul in bij 13. utrzymania dziecka Wypełnij punkt 13. n plaatsing in gevangenis of huis van bewaring Vul in bij 14. umieszczenia w zakładzie karnym Wypełnij punkt 14.
n verblijf bij mijn uitwonende kind Vul in bij 15. wizyt u twojego dziecka mieszkającego poza domem Wypełnij punkt 15. n anders Vul in bij 16. inne Wypełnij punkt 16. 3 Rekeningnummer Rachunek bankowy rekeningnummer Numer rachunku bankowego De rekening waarop u de kinderbijslag wilt ontvangen. Numer konta, na który ma być przelewany zasiłek rodzinny. op naam van Właściciel rachunku Altijd invullen. Rubryka obowiązkowa. naam van de bank Nazwa banku adres van de bank Adres banku 4 Mijn postadres Adres do korespondencji Alleen invullen als u de post van de SVB niet op uw woonadres wilt ontvangen. Wypełnij w wypadku, gdy nie chcesz otrzymywać korespondencji z SVB na adres domowy. straat en huisnummer Ulica i numer domu postcode en plaats Kod pocztowy i miejscowość provincie en land Województwo / kraj reden postadres Z jakiego powodu posiadasz adres do korespondencji? n n 5 Verhuizing buiten Nederland Zmiana adresu Wie gaat er verhuizen Kto zmienia adres? Een verhuizing van het hele gezin binnen Nederland hoeft u niet door te geven. Zgłaszanie zmiany adresu całej rodziny na terenie Holandii nie jest wymagane. n ikzelf ja n mijn partner mój(-oja) partner(ka) n kind, voornaam dziecko, podaj imię dziecka data urodzenia 2e kind, voornaam dziecko 2, podaj imię dziecka data urodzenia Wat is het nieuwe adres Podaj nowy adres
naam instelling/verzorger* Nazwa instytucji/ imię i nazwisko opiekuna* straat en huisnummer Ulica i numer domu postcode en plaats Kod pocztowy i miejscowość provincie en land Województwo/ kraj Wat is de reden van verhuizing Podaj powód zmiany adresu n Alleen invullen als een kind jonger dan 16 uitwonend wordt. Wypełnij, jeżeli dziecko, które nie ukończyło 16 lat, będzie mieszkać poza domem. n n het kind is uitwonend vanwege onderwijs dziecko mieszka poza domem, ponieważ uczęszcza do szkoły w innej miejscowości n het kind is uitwonend vanwege ziekte dziecko mieszka poza domem ze względu na stan zdrowia * indien van toepassing * jeżeli dotyczy n anders, namelijk inny, podaj jaki 6 Verblijf langer dan 3 maanden buiten Nederland Pobyt poza Holandią dłuższy niż 3 miesiące Hoe lang duurt het verblijf buiten Nederland Jak długo trwa pobyt poza Holandią? Voor wie geldt de wijziging Kogo dotyczy zmiana? van t/m od do n ikzelf mnie n mijn partner mojego(-j) partnera(-ki) n kind, voornaam dziecka, podaj imię dziecka data urodzenia 2e kind, voornaam dziecka 2, podaj imię dziecka data urodzenia 7 Werken in of buiten Nederland Praca w Holandii lub poza Holandią Stuur een kopie mee van een eventuele beslissing over een buitenlandse uitkering. Załącz kopię ewentualnej decyzji przyznającej zasiłek z zagranicy. n ik werk buiten Nederland sinds pracuję poza Holandią od dnia: n ik werk niet meer buiten Nederland sinds przestałem pracować poza granicami Holandii od dnia: n mijn (ex-)partner werkt buiten Nederland sinds mój(-oja) (były/-a) partner(ka) pracuje poza Holandią od dnia: n mijn (ex-)partner werkt niet meer buiten Nederland sinds mój(-oja) (były/-a) partner(ka) nie pracuje poza Holandią od dnia:
n ik heb een uitkering uit het buitenland sinds pobieram zasiłek z zagranicy od dnia: n mijn (ex-)partner heeft een uitkering uit het buitenland sinds mój(-oja) (były/-a) partner(ka) otrzymuje zasiłek z zagranicy od dnia: n ik ben gestopt met werken in Nederland, terwijl mijn partner nog buiten Nederland werkt of een buitenlandse uitkering ontvangt, sinds Przestałem(-am) pracować w Holandii a mój(-oja) partner(ka) nadal pracuje poza Holandią lub otrzymuje zasiłek z zagranicy. Data zakończenia pracy: n ik ben in Nederland gaan werken, terwijl mijn partner buiten Nederland werkt of een buitenlandse uitkering ontvangt, sinds Rozpocząłem(-ęłam) pracę w Holandii a mój(-oja) partner(ka) nadal pracuje poza Holandią lub otrzymuje zasiłek z zagranicy. Data rozpoczęcia pracy: n ik ben gestopt met werken in Nederland, terwijl ik niet in Nederland woon, sinds Przestałem(-am) pracować w Holandii i nie mieszkam w Holandii. Data zakończenia pracy: 8 Andere gezinssamenstelling Zmiana w składzie rodziny Vul ook de gegevens van het kind of uw partner in. Wypełnij także dane dziecka lub partnera(-ki). n er is een kind geboren in het buitenland urodziło mi się dziecko poza Holandią n ik heb een pleegkind opgenomen zostałem(-am) ustanowiony(-a) rodziną zastępczą n mijn kind woont niet meer thuis Vul ook vraag 5 in. moje dziecko nie mieszka już w domu rodzinnym Wypełnij także punkt 5. n mijn kind woont weer thuis Vul ook vraag 5 in. moje dziecko znów mieszka w domu rodzinnym Wypełnij także punkt 5. n ik ben gehuwd of heb een geregistreerd partnerschap zawarłem(-am) związek małżeński/ partnerski n ik voer een gezamenlijke huishouding. Ik deel de woning met één andere volwassene en we betalen samen de huishouding. Deze volwassene is niet één van mijn ouders. prowadzę wspólne gospodarstwo domowe. Mieszkanie dzielę z inną osobą dorosłą, która nie jest moim rodzicem, i razem z nią ponoszę koszty prowadzenia gospodarstwa. n ik ben gescheiden rozwiodłem(-am) się n mijn kind is overleden Dit hoeft u alleen door te geven als uw kind niet in Nederland woonde. moje dziecko zmarło Zgłoś wyłącznie w wypadku, gdy twoje dziecko nie mieszkało w Holandii. n mijn partner is overleden Dit hoeft u alleen door te geven als uw partner niet in Nederland woonde. mój partner zmarł Zgłoś wyłącznie przypadku, gdy twój partner nie mieszkał w Holandii. n anders, namelijk inna, podaj jaka:
gegevens kind of partner Dane dziecka lub partnera voornaam en achternaam Imię i nazwisko 9 Werk en inkomsten van het kind Praca i dochód dziecka U hoeft dit alleen door te geven als uw kind 16 of 17 jaar is. Het inkomen geeft u door als het hoger is dan 800 netto per kwartaal (ongeveer 266 per maand). Wypełnij tylko wtedy, gdy twoje dziecko skończyło 16 lub 17 lat. Dochód musisz podać, jeżeli przekracza on sumę 800 netto na kwartał (około 266 na miesiąc). n het inkomen van mijn kind is gewijzigd Stuur een kopie van een loonstrook mee. dochód mojego dziecka zmienił się Załącz kopię odcinka pensji. De volgende wijzigingen hoeft u alleen door te geven als uw kind Następujące zmiany należy zgłosić wyłącznie w przypadku, gdy twoje dziecko: al een diploma heeft behaald van het mbo niveau 2 of hoger, van de havo of van het vwo, of ukończyło szkołę typu mbo poziom 2 lub wyższy, havo, vwo, bądź gdy buiten Nederland woont. mieszka poza Holandią. n mijn kind heeft een baan Stuur een kopie van een loonstrook mee. moje dziecko pracuje Załącz kopię odcinka pensji. n mijn kind is werkloos geworden Stuur een kopie van het inschrijvingsbewijs van het UWV WERKbedrijf mee. moje dziecko stało się bezrobotne Załącz kopię zaświadczenia o zarejestrowaniu z holenderskiego urzędu pracy UWV WERK-bedrijf. 10 Opleiding kind Szkoła dziecka U hoeft dit alleen door te geven als uw kind 16 of 17 jaar is. Wypełnij, jeżeli twoje dziecko skończyło 16 lub 17 lat.
Zit uw kind in Nederland op school, dan hoeft u verandering van school of (tijdelijk) stoppen met de opleiding niet aan ons door te geven. Heeft uw kind in Nederland al een diploma van het mbo niveau 2 of hoger, van de havo of van het vwo behaald? Of woont u kind buiten Nederland? Dan moet u wijzigingen wel aan ons doorgeven. Jeżeli twoje dziecko uczęszcza do szkoły w Holandii, to nie musisz zgłaszać zmiany szkoły ani faktu ukończenia lub przerwania nauki przez dziecko. Jeżeli natomiast twoje dziecko ukończyło w Holandii szkołę średnią typu havo, vwo lub mbo poziom 2 lub wyższy, bądź też, gdy mieszka poza granicami Holandii, to zgłoszenie tych zmian w SVB jest obowiązkowe. n mijn kind gaat naar een nieuwe school moje dziecko zmieniło szkołę n mijn kind gaat niet langer naar school moje dziecko nie uczęszcza już do szkoły n mijn kind gaat tijdelijk niet naar school (langer dan 6 maanden) moje dziecko nie uczęszcza chwilowo do szkoły (dłużej, niż 6 miesięcy) n mijn kind was door ziekte of handicap niet in staat onderwijs te volgen en is voldoende hersteld om weer naar school te kunnen gaan moje dziecko nie mogło uczęszczać do szkoły ze względu na chorobę lub niepełnosprawność, jednak stan jego zdrowia poprawił się na tyle, że może ono znów pobierać naukę w szkole 11 Voogdij Opieka prawna nad dzieckiem Stuur een kopie van de beslissing van de rechter mee. Załącz kopię orzeczenia sądu. n ik heb de voogdij gekregen sinds zostałem(-am) ustanowiony(-a) opiekunem prawnym od dnia: n ik heb geen voogdij meer sinds straciłem(-am) prawo do sprawowania opieki nad dzieckiem od dnia: 12 Vergoeding van andere instelling Świadczenia z innej instytucji Stuur een kopie van de beslissing mee. Het kindgebonden budget en de kinderopvangtoeslag hoeft u niet aan ons op te geven. Załącz kopię decyzji. Zgłaszanie dodatku na dziecko (kindgebonden budget) i rekompensaty kosztów opieki nad dzieckiem (kinderopvangtoeslag) nie jest wymagane. n ik ga een andere kinderbijslag of een andere vergoeding ontvangen mam przyznany zasiłek rodzinny na dziecko lub świadczenie z innej instytucji n ik ben een pleeggeldvergoeding gaan ontvangen zacząłem(-ęłam) pobierać dodatek na pokrycie kosztów utrzymania dziecka w rodzinie zastępczej n er is iets veranderd in de andere vergoeding, namelijk zaszły zmiany w zakresie innych świadczeń, podaj jakie naam instelling Nazwa instytucji
adres instelling Adres instytucji registratienummer Numer świadczeniobiorcy (registratienummer) 13 Onderhoud kind Utrzymanie dziecka n ik ben mijn kind gaan onderhouden voor een bedrag van Obecnie płacę na utrzymanie dziecka: per n week n maand n jaar na tydzień na miesiąc na rok n ik onderhoud mijn kind niet meer, omdat przestałem utrzymywać dziecko, ponieważ 14 Plaatsing in gevangenis of huis van bewaring (detentie) Umieszczenie w zakładzie karnym Meld elke vrijheidsontneming waardoor u of uw partner in de gevangenis of het huis van bewaring wordt geplaatst. Zgłoś każdy fakt umieszczenia w zakładzie karnym, ciebie lub partnera(-ki). naam en voorletters van de gedetineerde (geboortenaam invullen) Imię i inicjały osoby umieszczonej w zakładzie karnym (kobiety podają także nazwisko panieńskie) verwachte duur van de detentie Przewidywany okres detencji adres van de justitiële inrichting Adres zakładu karnego straat en huisnummer Ulica i numer postcode en plaats Kod i miejscowość provincie en land (buiten Nederland) Województwo i kraj (jeżeli poza Holandią)
15 Verblijf bij mijn uitwonende kind Twój pobyt u dziecka mieszkającego poza domem Verblijft u of de andere ouder of verzorger meerdere keren in een kwartaal bij uw uitwonende kind? Tel dan de perioden bij elkaar op. Als het bezoek in het ene kwartaal start en doorloopt in het volgende kwartaal, telt de hele periode mee. Czy ty, drugi rodzic lub opiekun dziecka odwiedza(sz) dziecko, które mieszka poza domem, kilka razy na kwartał? Policz wówczas, ile dni łącznie w danym kwartale spędziłeś z dzieckiem. Jeżeli wizyta miała miejsce na przełomie dwóch kwartałów, liczy się cały okres jej trwania. n ik of de andere ouder of verzorger verblijf meer dan 45 dagen in een kwartaal bij mijn uitwonende kind. Ja, drugi rodzic lub opiekun dziecka przebywa(m) u mojego dziecka, które mieszka poza domem dłużej niż 45 dni w kwartale. Het verblijf duurt van t/m Pobyt u dziecka będzie trwać od do n ik of de andere ouder of verzorger verblijf 45 dagen of minder bij mijn uitwonende kind, sinds Ja, drugi rodzic lub opiekun dziecka przebywa(m) u mojego dziecka, które mieszka poza domem nie więcej niż 45 dni w kwartale 16 Andere wijziging of toelichting Inne zmiany lub wyjaśnienia U kunt hier extra informatie geven. W tej rubryce możesz podać dodatkowe informacje. 17 Ondertekening Podpis datum Data naam aanvrager Imię i nazwisko wnioskodawcy Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. Oświadczam, iż formularz został wypełniony zgodnie z prawdą. handtekening aanvrager Podpis wnioskodawcy telefoonnummer Numer telefonu Het nummer waar u overdag bereikbaar bent. Podaj numer, pod którym jesteś dostępny(-a) w ciągu dnia. Stuur dit formulier en eventuele bijlagen naar uw SVB-kantoor. Wyślij formularz wraz z ewentualnymi załącznikami do twojego oddziału Sociale Verzekeringsbank.