Szczecinek...2017r. Do ZGM TBS Sp. z o.o. w Szczecinku WNIOSEK o najem lokalu docelowego I. DANE O WNIOSKODAWCY* Nazwisko i imię / imiona /* Nazwisko i imię / imiona / Data i miejsce urodzenia Data i miejsce urodzenia Seria, numer dowodu osobistego Seria, numer dowodu osobistego PESEL PESEL... Adres zamieszkania**, telefon Adres zameldowania...... Adres korespondencyjny....... Liczba osób w gospodarstwie domowym /rodzinie/, przewidzianych do wspólnego zamieszkania:... w tym poniżej 18 lat... Lp. Imię i Nazwisko Rok urodzenia Stosunek do wnioskodawcy ( pokrewieństwo ) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. * w przypadku małżonków podać dane obojga ** w przypadku małżonków zamieszkujących osobno należy wypełnić "Oświadczenie uzupełniające do wniosku o najem lokalu" ( druk załącznika nr 1)
II. DANE DOTYCZĄCE LOKALU MIESZKALNEGO ZAJMOWANEGO PRZEZ WNIOSKODAWCĘ. 1. Obecnie zajmowane mieszkanie jest własnością: a) komunalną ( podać imię i nazwisko najemcy oraz stosunek pokrewieństwa )...... b) osoby fizycznej lub prawnej (podać dane właściciela)... c) inną ( podać czyją )... 2. Wnioskodawca zajmuje mieszkanie w charakterze: ( właściwe zaznaczyć znakiem x) a) członka rodziny* ** b) podnajemcy całego lokalu c) podnajemcy części lokalu d) innym niż wymienione w lit. a, b, c (odpowiednio udokumentowane) *** zamieszkiwanie na prawach członka rodziny - należy przez to rozumieć wnioskodawcę, który należy do kręgu osób wymienionych w art. 691 k.c. w stosunku do osoby, u której mieszka i prowadzi odrębne gospodarstwo domowe. 3. Ilość osób zamieszkujących w mieszkaniu: a) w przypadku zaznaczenia w pkt 2 litery a) lub b) należy podać ilość wszystkich osób zamieszkujących w lokalu. osób, b) w przypadku zaznaczenia w pkt 2 litery c) należy podać tylko ilość osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego wnioskodawcy osób. 4. W przypadku zaznaczenia w pkt 2 litery a) należy wymienić wszystkie pomieszczenia (wraz z ich powierzchnią) wchodzące w skład lokalu zajmowanego przez Wnioskodawcę: I pokój... m 2, II pokój..... m 2, III pokój..... m 2, IV pokój... m 2, V pokój... m 2, Kuchnia... m 2, Spiżarka... m 2 Łazienka... m 2, WC... m 2, Przedpokój... m 2 Inne... m 2
5. W przypadku zaznaczenia w pkt 2 litery a) należy wyliczyć (według poniższego wzoru) powierzchnię mieszkalną przypadającą na 1 osobę w zajmowanym lokalu mieszkalnym: powierzchnia mieszkalna ogółem ( wszystkich pokoi wymienionych w pkt 4 ) P = = m 2 / 1 osobę ilość osób wymienionych w pkt 3 litera a) 6. Instalacje i urządzenia w zajmowanym obecnie mieszkaniu: ( właściwe zaznaczyć znakiem x) - instalacja wodociągowa - jest brak - instalacja kanalizacyjna - jest brak - łazienka - jest brak - wc - w lokalu poza lokalem 7. Czy lokal, w którym zamieszkuje Wnioskodawca nadaje się na stały pobyt ludzi: ( właściwe zaznaczyć znakiem x) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi "nie" należy uzasadnić:...... 8. Punkty 1,4,5,6,7 potwierdza ( administrator/ zarządca nieruchomości/ właściciel****)... **** tylko w przypadku braku administratora lub zarządcy 9. W przypadku zaznaczenia punktu 2 lit. b i c należy dołączyć stosowne dokumenty np. umowę najmu/ podnajmu)... III. MIEJSCE ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY/ WNIOSKODAWCÓW W OKRESIE OSTATNICH PIĘCIU LAT. Informacje zawarte w poniższej tabeli należy potwierdzić zaświadczeniem potwierdzającym zameldowanie, wydanym przez Wydział Spraw Obywatelskich Urzędu Miasta.
Lp. Imię i Nazwisko Miejsce zamieszkiwania ( adres) 1. Okres zamieszkiwania od - do 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. IV. SYTUACJA BYTOWA WNIOSKODAWCY. 1. Wnioskodawca jest osobą bezdomną ( samotną ) przebywającą w schronisku, noclegowni, hotelu, ośrodku lub w innym miejscu: W przypadku zaznaczenia odpowiedzi tak należy przedłożyć zaświadczenie właściwej placówki. 2. Rodzina Wnioskodawcy jest bezdomna przebywa w schronisku, noclegowni, hotelu, ośrodku lub innym miejscu: W przypadku zaznaczenia odpowiedzi tak należy przedłożyć zaświadczenie właściwej placówki. 3. Wnioskodawca zamieszkuje w lokalu wspólnie z byłym małżonkiem: W przypadku zaznaczenia odpowiedzi małżeństwa. tak należy przedłożyć wyrok sądu orzekający rozwiązanie 4. Dochód członków gospodarstwa domowego Wnioskodawcy, potwierdzony stosownymi dokumentami np. zaświadczeniem o wysokości dochodów z zakładu pracy, z ZUS o wysokości świadczeń emerytalnych lub rentowych, zaświadczeniem z MOPS itp.
Oświadczam, że dochody***** za ostatnie 3 miesiące, poprzedzające złożenie wniosku, wszystkich członków rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania z wnioskodawcą wynoszą..... zł. Miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka gospodarstwa domowego wynosi.....zł. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Lp. Miejsce pracy nauki Źródło dochodu Dochód za 3 miesiące w zł 1 2 3 4 Razem dochody gospodarstwa domowego Objaśnienia: 1) Liczbę porządkową osób należy podać według kolejności ich umieszczenia w tabeli w I części wniosku, 2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu, 3) ***** Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. 4) Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego, dodatku energetycznego, zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r., świadczenia pieniężnego i pomocy pieniężnej, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz. U. poz. 693i 1220), świadczenia wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 195), oraz dodatku wychowawczego, o którym mowa w ustawie z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z późn. zm.). 5) Wysokość dochodu uzasadniająca oddanie w najem lokalu docelowego powinna sie mieścić w granicach: a) 100% - 175 % najniższej emerytury w gospodarstwie jednoosobowym, b) 50% - 125% najniższej emerytury w gospodarstwie wieloosobowym
V. STAN ZDROWIA WNIOSKODAWCY LUB OSÓB ZGŁOSZONYCH DO WSPÓLNEGO ZAMIESZKANIA: ( właściwe zaznaczyć znakiem x) 1. Choroby potwierdzone orzeczeniami właściwej komisji lub organu orzekającego: a) choroby np. nowotwór, AIDS, HIV b) choroby psychiczne c) niepełnosprawność wymagająca opieki osób drugich d) choroby zakaźne e) inne przewlekłe choroby ( np. astma ) 2. W skład rodziny wnioskodawcy wchodzi osoba poruszająca się stale na wózku: VI. STOSUNKI SPOŁECZNE W DOTYCHCZASOWYM MIEJSCU ZAMIESZKANIA. Wnioskodawca zamieszkuje w warunkach uciążliwych ze względu na zakłócanie porządku domowego ( np. przemoc, awanturnictwo, znęcanie się fizyczne i psychiczne potwierdzonymi prawomocnymi orzeczeniami sądu): VII. WYCHOWANKOWIE PLACÓWEK OPIEKUŃCZYCH. Wnioskodawca w okresie do 3 lat opuścił placówkę opiekuńczo wychowawczą, rodzinny dom dziecka, rodzinę zastępczą: W przypadku zaznaczenia odpowiedzi tak należy przedłożyć informację odpowiedniej placówki, z podaniem terminu jej opuszczenia i rozpoczęcia okresu usamodzielniania oraz informację na temat miejsca zamieszkania przed umieszczeniem w palcówce. VIII. OKRES ZAMIESZKIWANIA W SZCZECINKU: ( właściwe zaznaczyć znakiem x) a) od 3 do 5 lat b) powyżej 5 lat IX. MOŻLIWOŚCI MIESZKANIOWE WNIOSKODAWCY: ( właściwe zaznaczyć znakiem x) 1. Wnioskodawca lub jego małżonek, osoba pozostająca faktycznie we wspólnym pożyciu lub inna osoba zgłoszona do wspólnego zamieszkiwania nie posiada tytułu prawnego do innego lokalu, budynku mieszkalnego lub jego części, a także gdy nie posiada tytułu prawnego do nieruchomości, której zbycie lub z której pożytki dają możliwość zabezpieczenia potrzeb mieszkaniowych we własnym zakresie albo nie zrezygnowała z takiego tytułu w okresie 12 m-cy przed nabyciem prawa do zawarcia umowy najmu
2. Wnioskodawca lub jego małżonek, osoba pozostająca faktycznie we wspólnym pożyciu lub inna osoba zgłoszona do wspólnego zamieszkiwania posiada tytuł prawny do innego lokalu, budynku mieszkalnego lub jego części, a także gdy posiada tytuł prawny do nieruchomości, której zbycie lub z której pożytki dają możliwość zabezpieczenia potrzeb mieszkaniowych we własnym zakresie albo zrezygnowała z takiego tytułu w okresie 12 m-cy przed nabyciem prawa do zawarcia umowy najmu... /Data i Podpis Wnioskodawcy / Oświadczam, że wszystkie informacje podawane przeze mnie polegają na prawdzie. Powyższe oświadczenie składam będąc pouczonym o treści art. 233 1 KK, którego treść brzmi: Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę, lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8, oraz o treści art.233 6 KK, którego treść brzmi: Przepis 1 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia, pod rygorem odpowiedzialności karnej... ( data i podpis osoby składającej oświadczenie) W oparciu o Ustawę o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (Dz. U. z 2014 poz. 1182), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych zawartych w złożonym przeze mnie wniosku, oraz posiadam zgodę wszystkich osób wskazanych w niniejszym wniosku, na ujawnienie ich danych osobowych koniecznych do zawarcia umowy najmu lokalu mieszkalnego... ( data i podpis osoby składającej oświadczenie)