Terapia nadciśnienia w okresie wczesnej starości

Terapia nadciśnienia w okresie wczesnej starości Zbigniew Gaciong Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

Badanie SHEP po 22 latach leczenie nadciśnienia tętniczego wydłuża życie! Kostis JB et al. Association Between Chlorthalidone Treatment of Systolic Hypertension and Long-term Survival. JAMA 2011; 306(23): 2588-2593

Coronary deaths Coronary deaths Ciśnienie tętnicze i zgony sercowo-naczyniowe (Prospective Study Collaboration) SBP Age: DBP Age: 256 80-89 yrs 256 80-89 yrs 70-79 yrs 70-79 yrs 64 60-69 yrs 64 60-69 yrs 50-59 yrs 50-59 yrs 16 40-49 yrs 16 40-49 yrs 4 4 1 1 120 160 mmhg 70 90 mmhg 110 Lancet 2002; 360: 1903

Deaths/1000 patient-years Powikłania sercowo-naczyniowe a wiek 35 30 25 20 15 10 5 0-5 Zawał (mężczyźni) Zawał (kobiety) Udar (mężczyźni) Udar (kobiety) 20 40 60 80 Years Dutch Heart Foundation 1995

2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Journal of Hypertension 2013 European Heart Journal 2013 Blood Pressure 2013

Strategia postępowania w nadciśnieniu tętniczym Rozpoznanie i ocena stopnia nadciśnienia (pomiar CTK) Wywiad Badanie fizykalne Badania dodatkowe Domowe pomiary ciśnienia Czynniki ryzyka ChUK Uszkodzenia narządowe Choroby współistniejące Ocena ryzyka sercowo - naczyniowego Modyfikacja stylu życia Farmakoterapia Diagnostyka różnicowa (nadc. wtórne) Leczenie przyczynowe Zawsze W wybranych przypadkach

Ocena globalnego ryzyka sercowonaczyniowego najważniejsze zmiany 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines 8

Wskazania do farmakoterapii nadciśnienia tętniczego w oparciu o ocenę globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines 9

Wiek < 55 lat Wiek > 55 lat lub osoba rasy czarnej bez względu na wiek Etap 1 A C Etap 2 Etap 3 A+C A+C+D A ACE inhibitor lub sartan (ARB, angiotensin receptor blocker) C Antagonista wapnia (CaCB, calcium channel blocker) D- Diuretyk tiazydopodobny Etap 4 Nadciśnienie oporne A+C+D+spironolakton lub duża dawka diuretyku lub a-adrenolityk lub b-adrenolityk Rozważ konsultację specjalisty

Zmiany ciśnienia tętniczego z wiekiem mm Hg 155 145 135 125 115 105 95 85 75 65 55 SBP DBP Kobiety Mężczyźni 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Lata Staessen i wsp., J. Hypertens. 1990; 8: 393

Rozpowszechnienie przewlekłej choroby nerek (US NHANES III) GFR Wiek (lata) (ml/min/1,73m 2 ) 20-39 40-59 60-69 >70 90 86,0% 55,7% 38,5% 25,5% 60-89 13,7% 42,7% 53,8% 48,5% 30-59 - 1,8% 7,1% 24,6% 15-29 - - - 1,3% N (mln) 82 55 20 20

Nadciśnienie tętnicze w wieku podeszłym dominujący wpływ zwiększonej sztywności ściany dużych tętnic na wartość ciśnienia tętniczego zmienione warunki hemodynamiczne regulacji ciśnienia tętniczego nadciśnienie niskoreninowe zwiększone spożycie soli łagodna niewydolność nerek znaczna labilność ciśnienia tętniczego (reakcja białego fartucha)! odmienna częstość i rodzaj powikłań nadciśnienia tętniczego odmienne zasady terapii hipotensyjnej

ESH/ESC 2013 rozpoznanie nadciśnienia tętniczego w oparciu o ABPM/HBPM 2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines 15

Biały fartuch Kobiety Starszy wiek Chory wiąże swoje dolegliwości z wartościami ciśnienia Częste pomiary Pomiary w nocy

Domowe pomiary ciśnienia tętniczego (HBPM) Wykonanie Pomiar samodzielny/osobę trzecią Dwukrotnie w ciągu doby po 2 pomiary Bezpośrednio przed przyjęciem leków Kolejne 7 (min.4) dni z zapisywaniem wyników Do obliczenia średniej nie używamy pomiarów z pierwszej doby Dostępne elektroniczne aparaty HBPM Nie zalecać Gdy pomiar jest źródłem lęku Samowolne modyfikowanie dawek leków 2007

Przewaga pomiarów domowych ciśnienia tętniczego (HBPM) nad pomiarami gabinetowymi Lepsza korelacja pomiarów ze średnią dobową i dzienną ABPM Większa zdolność predykcyjna powikłań narządowych i zgonu sercowo-naczyniowego Poprawa kontroli ciśnienia tętniczego Większy spadek ciśnienia tętniczego = D 2,6/1,7 mm Hg 2-krotny wzrost częstości modyfikacji terapii hipotensyjnej Redukcja inercji terapeutycznej o 18%

Pani Maria K. 74-letnia pacjentka z opornym nadciśnieniem tętniczym

Kobieta z zawrotami głowy l.79

Achieved SBP in Trials Elderly SBP (mmhg) 190 186 180 170 PL 172 180 170 160 150 140 Active 150 162 143 167 165 156 161 151 160 151 159 144 148 145 147 138 BP D Benefit No benefit 130 120 EW SHEP MRC S. China SCOPE CW STOP S. Eur HYVET JATOS 18546 M Zanchetti, Grassi, Mancia, J Hypertens 2009; 27: 923-934, Mancia et al., J Hypertens 2009; 27: 2121

Wiek (lata) >80 72 65-85 70-84 50-79

Badanie FEVER: Schemat farmakoterapii + Diuretyki 12.6% + Beta-blokery 7.3% + inhibitory ACE 16.8% + Diuretyki 19.8% + Beta-blokery 8.8% + inhibitory ACE 26.8% L S Liua et al. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens 2005;23:2157

Badanie FEVER: kontrola ciśnienia tętniczego L S Liua et al. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens 2005;23:2157

Badanie FEVER: redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego L S Liua et al. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: a randomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients. J Hypertens 2005;23:2157

ASCOT-BPLA: Śmiertelność sercowo-naczyniowa 4,0 63% powyżej 60 r.ż. 3,0 atenolol / tiazyd RRR = 24% p = 0,0017 % 2,0 amlodypina / peryndopryl 1,0 0,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 Lata

Występowanie powikłań sercowo-naczyniowych w zależności od rodzaju leczenia 66% powyżej 65 r.ż. NEJM 2008; 359: 2417-28

Przerost lewej komory (%) Powikłania sercowo-naczyniowe (%) Verdeccchia P i wsp. Lancet 2009; 374: 525 33 Intensywna kontrola ciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko powikłań (badanie Cardio-Sis) 50% powyżej 67 r.ż. D3,8/1,5 mmhg <130 mmhg <140 mmhg 32

Lepsza kontrola ciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko powikłań także u pacjentów z istniejącą chorobą układu krążenia Badanie Cardio-Sis p=0,049 p=0,016 137/77 132/76 135/79 132/78 Reboldi G et al. Tight Versus Standard Blood Pressure Control in Patients With Hypertension With and Without Cardiovascular Disease. Hypertension 2014 DOI: 10.1161

Major antihypertensive trials in the elderly Trial STOP MRC SHEP Syst-Eur Only 1% of screened population was recruited in the trial Treatment b-blocker b-blocker diuretic CaCC +HCTZ + HCTZ +b-blocker +iace +reserpine +HCTZ Blood pressure Initial 195/102 185/91 170/77 174/85 Achieved 166/85 152/78 144/68 151/78 CVS risk reduction Stroke -45% -25% -33% -42% CHD -11% -19% -27% -30% Heart failure -38% -17% -32% -31%

No. of events per 100 patients Incidence of Morbidity / Mortality in HYVET 8 All stroke 5 Fatal stroke 7 6-30% 4-39% 5 4 3 2 1 0 7 p = 0.055 3 p = 0.046 Heart failure 2 1 0 30 Total mortality Placebo 173/91 160/84 (mmhg) Active treatment 173/91 144/78 (mmhg) 6 5 4 3 2 1 20 p < 0.0001-64% p = 0.019 10-21% Goal SBP < 150 mmhg 0 0 1 2 3 4 Follow-up (yr) 0 0 1 2 3 4 Follow-up (yr) 12919 M HYVET - Beckett, NEJM 2008; 358: 10

2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines 37

W badaniach klinicznych Chory musi podpisać świadomą zgodę (bez demencji) Często pojawiać się u lekarza (sprawny)

Zmiany ciśnienia tętniczego z wiekiem mm Hg 155 145 135 125 115 105 95 85 75 65 55 SBP DBP Kobiety Mężczyźni 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Lata Staessen i wsp., J. Hypertens. 1990; 8: 393

Cerebrovascular complications in patients with hypertension according to diastolic BP Z Voko et al. J-Shaped Relation Between Blood Pressure and Stroke in Treated Hypertensives. Hypertension 1999;34:1181-1185;

Serious fall injury and type of antihypertensive treatment in elderly Mary E. Tinetti et al. Antihypertensive Medications and Serious Fall Injuries in a Nationally Representative Sample of Older Adults. JAMA Intern Med. 2014;174(4):588-595.

Serious fall injury and intensity of antihypertensive treatment in elderly Mary E. Tinetti et al. Antihypertensive Medications and Serious Fall Injuries in a Nationally Representative Sample of Older Adults. JAMA Intern Med. 2014;174(4):588-595.

2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Choice of antihypertensive drugs Major mechanism of the benefit of antihypertensive treatment is lowering of BP per se Effects on cause-specific outcomes are similar or differ by only a minor degree between agents The type of outcome in a given patient is unpredictable All classes of antihypertensive agents have their advantages but also their contraindications

2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines Początkowy wybór leku w terapii nadciśnienia Główna korzyść wynika z samego obniżenia ciśnienia tętniczego Wpływ na podstawowe powikłania nadciśnienia jest zbliżony i istnieją tylko niewielkie różnice pomiędzy poszczególnymi klasami preparatów Nie sposób określić z góry jakie powikłanie wystąpi u konkretnego chorego Wszystkie klasy leków posiadają swoje korzyści ale także i przeciwwskazania

Wald and Law. BMJ 2009; b1665

Dokument (rok wydania) NICE 2011 ESH/ESC 2013 ASH/ISH 2014 AHA/ACC/CDC 2013 JNC 8 2013 Definicja nadciśnienia Rozpoczynanie farmakoterapii w grupie niskiego ryzyka 140/90 Dzienne ABPM/ HBP 135/85 160/100 Dzienne ABPM 150/95 140/90 ABPM: Dzień 135/85 Noc 120/70 Doba 130/80 HBP 135/85 140/90 80 r.ż. SBP 160 140/90 140/90 Nie omawiana 140/90 140/90 <60 r.ż. 140/90 60 r.ż. 150/90 Beta-blokery jako początkowy wybór Wybór diuretyku Początkowa terapia skojarzona Docelowe wartości ciśnienia tętniczego Docelowe wartości ciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą Nie Tak Nie Nie Nie Indapamid Chlortalidon Nie omawiana <140/90 80 r.ż. <150/90 Tiazydy Indapamid Chlortalidon Tiazydy Indapamid Chlortalidon Tiazydy Tiazydy Indapamid Chlortalidon Znacznie podwyższone ciśnienie tętnicze 160/100 160/100 160/100 <140/90 Starsi < 80 r.ż. SBP 140-150 SBP<140 (sprawni) 80 r.ż. SBP 140-150 <140/90 80 r.ż. <150/90 Nie omawiano <140/85 <140/90 <140/90 lub niższe <140/90 <60 r.ż.<140/90 60 r.ż. <150/90 <140/90

Terapia nadciśnienia tętniczego w okresie wczesnej starości Zalecenia nie są regulaminami Ocena ciśnienia poza gabinetem Indywidualizacja terapii uwzględniająca stan chorego Zwykle kontynuacja leczenia Uwaga na ciśnienie rozkurczowe (>65 mm Hg) Możliwe korzyści przy SBP < 140 mm Hg Ostrożne dawkowanie Mniejsze znaczenie wyboru leku

U chorych w wieku podeszłym niejednokrotnie większe korzyści uzyskujemy odstawiając niż przepisując leki