Bóle kręgosłupa dotyczą w dużej

// 4/2015 D Y S F U N K C J E K R Ę G O S Ł U P A MGR MARTA SKOWRON NZOZ KoMed w Łodzi, Katedra Ortopedii, Traumatologii i Rehabilitacji Pourazowej Szpitala im. Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi Operacji kręgosłupa można uniknąć rehabilitacja pacjenta z dyskopatią odcinka lędźwiowo-krzyżowego Praca recenzowana Ostre dolegliwości bólowe kręgosłupa lędźwiowokrzyżowego dotyczą 60-80% populacji krajów rozwiniętych, natomiast 20-30% to dolegliwości o charakterze przewlekłym. Wpływ na ich duży wzrost mają przede wszystkim: uwarunkowania cywilizacyjne, rozwój motoryzacji oraz siedzący tryb życia. Bóle kręgosłupa dotyczą w dużej mierze osób w wieku produkcyjnym, co powoduje poważne problemy o charakterze społecznym (2). Krótkotrwały, o niewielkim nasileniu ból kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, dodatkowo powiązany z jego przeciążeniem, jest chorobą łagodną i samowyleczalną, z kolei ból utrzymujący się 3-4 miesiące oznacza chorobę przewlekłą, często sprawiającą trudności terapeutyczne. Przy dolegliwościach trwających 6 miesięcy odsetek wyleczeń wynosi jedynie 38% (1). Mimo że bezwzględnym wskazaniem do zabiegu operacyjnego są zaburzenia zwieraczy oraz pogarszająca się progresywnie siła mięśniowa (2, 3), bardzo często dochodzi do interwencji chirurgicznych na podstawie dużych dolegliwości bólowych utrzymujących 1 Fot. 1. Tomografia komputerowa odcinka L-S kręgosłupa się przez 6-8 tygodni, nie reagujących na leczenie zachowawcze (3). Pełne ustąpienie dolegliwości bólowych oraz powrót do aktywności zawo- fot. archiwum autorki Title: It is possible to avoid the operation of the spine rehabilitation of a patient with a spinal disc herniation in lumbosacral spine Streszczenie: Dolegliwości bólowe odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa stanowią ogromny problem dzisiejszych czasów. Nieznajomość zasad ergonomii oraz siedzący tryb życia mocno predysponują do wystąpienia wyżej wymienionych dolegliwości. Leczenie operacyjne, proponowane przez dużą część lekarzy, jest metodą bardzo inwazyjną. Natomiast dynamicznie rozwijająca się fizjoterapia daje możliwość diagnozowania i leczenia pacjenta w sposób zachowawczy, z bardzo dobrymi wynikami. W pracy przedstawiono przypadek pacjentki kwalifikowanej do zabiegu neurochirurgicznego z powodu masywnej lewobocznej wypukliny L5-S1. Chora przez sześć miesięcy, pomimo leczenia szpitalnego, sanatoryjnego oraz ambulatoryjnego, doświadczała dużych dolegliwości bólowych oraz znacznego ograniczenia funkcji. Zastosowanie w leczeniu i diagnozowaniu nowoczesnych metod fizjoterapii umożliwiło pacjentce powrót do pełnej sprawności oraz aktywności zawodowej. Słowa kluczowe: zespół bólowy kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, dyskopatia, rehabilitacja pacjentów z zespołem bólowym kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego Summary: Lumbosacral spine pain constitutes an enormous problem nowadays. The ignorance of ergonomic principles and sedentary lifestyle significantly predispose to the above-mentioned complaints. Surgical treatment, proposed by a large number of doctors, is a very invasive method. However dynamically developing physiotherapy offers a possibility for diagnosing and treating a patient in a conservative way, with very good results. The paper present a case of a patient qualified for the neurosurgical treatment due to massive left-side spinal herniation of disc L5-S1. For six months, in spite of the hospital, sanatorium and outpatient clinic treatment, she has suffered from severe pain and a significant limitation of her functions. The application of modern physiotherapy methods for diagnosing and treatment enabled the patient to return to her full fitness and occupational activity. Keywords: lumbosacral spine pain, degenerative disc disorder, rehabilitation of patients with lumbosacral spine pain 25

D Y S F U N K C J E K R Ę G O S Ł U P A rehabilitacja // 2 Fot. 2. Zgięcie 4 Fot. 4. Przesuw boczny P 6 Fot. 6. Pierwszy przeprost w leżeniu przodem 3 Fot. 3. Przeprost 5 Fot. 5. Przesuw boczny L dowej obserwowane są u 44% chorych poddanych interwencji neurochirurgicznej. U 56% pacjentów wynik leczenia operacyjnego jest dostateczny lub niezadowalający utrzymują się objawy neurologiczne, nawracające dolegliwości bólowe, konieczność farmakoterapii (3). Od 5 do 12,5% chorych wymaga reoperacji (4). Dynamicznie rozwijająca się fizjoterapia daje nam natomiast możliwość diagnozowania i leczenia pacjenta metodami zachowawczymi, pozbawiając go tym samym stresu związanego z hospitalizacją i chirurgiczną ingerencją w jego organizm. Jednymi z bardzo skutecznych narzędzi pracy fizjoterapeuty, najlepiej udokumentowanymi badaniami naukowymi, są mechaniczne diagnozowanie i terapia McKenziego (5). Opis przypadku 29-letnia pacjentka została skierowana do gabinetu fizjoterapii z powodu przewlekłego zespołu bólowego odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa w przebiegu dyskopatii L5-S1. Na podstawie wywiadu ustalono, że pierwsze dolegliwości bólowe pojawiły się w 1998 r. i nie były poddawane leczeniu. Kolejne dolegliwości pojawiły się w roku 2003 i ustąpiły po iniekcjach domięśniowych. Pierwszy ostry incydent miał miejsce 9 marca 2012 r. pacjentka nie wiązała go z żadnym konkretnym zdarzeniem, podała, że dzień wcześniej spędziła w pracy 9 godzin w pozycji siedzącej, zaś następnego dnia nie była w stanie wstać z łóżka. Pierwszy tydzień po konsultacji lekarskiej spędziła, leżąc tyłem na twardym łóżku. Następnie w badaniu tomografii komputerowej stwierdzono masywną lewoboczną wypuklinę na poziomie L5-S1 (fot. 1) i po konsultacji neurochirurgicznej zakwalifikowano kobietę do zabiegu mikrodiscektomii. Z powodu niewyrażenia zgody na zabieg pacjentka była hospitalizowana na oddziale rehabilitacji przez 4 tygodnie. Ze względu na niezadowalające efekty i utrzymujące się dolegliwości została skierowana na 28-dniowy turnus rehabilitacyjny. Po leczeniu sanatoryjnym dolegliwości nasiliły się. Kobieta 26

// 4/2015 D Y S F U N K C J E K R Ę G O S Ł U P A Duży Umiarkowany Mały Brak Ból Zgięcie + L/S, pośladek L, udo (++) Przeprost + L/S (++) Przesuw boczny (P) + Przesuw boczny (L) + Tab. 1. Utrata ruchu, intensywność bólu. L/S kręgosłup lędźwiowy, (+) (++) intensywność bólu Przeprost PWL x 1 PWL x 10 Objawy Podczas testowania BZ Zmniejszenie udo L (2/10), zmniejszenie L/S (5/10) Tab. 2. Test powtarzanymi ruchami. PWL przeprost w leżeniu Odpowiedź mechaniczna Po testowaniu Zakres ruchu Zakres ruchu BZ X (wzrost siły mięśniowej grupy strzałkowej L) uczęszczała następnie na ambulatoryjne zabiegi rehabilitacyjne. Po kolejnej konsultacji specjalistycznej oraz braku poprawy samopoczucia i utrzymywaniu się dolegliwości została skierowana do gabinetu ortopedyczno-rehabilitacyjnego. Po konsultacji ze specjalistą zalecono pacjentce terapię MDT McKenziego oraz Deep Oscillation. Terapia Wywiad Pacjentka, lat 29, grafik komputerowy. Pracuje w pozycji siedzącej, spędza tak ok. 90% czasu pracy, mimo że ma możliwość wstania. W czasie wolnym chodzi na spacery, raz w tygodniu na basen, kilka razy w miesiącu na siłownię. Z powodu obecnego epizodu bólowego ma problem z siedzeniem, zmianą pozycji oraz czynnościami życia codziennego. Od 6 miesięcy przebywa na zwolnieniu lekarskim, ponieważ epizod bólowy uniemożliwia pracę zawodową. Pacjentka zgłasza ból części dolnej kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, promieniujący do kończyn dolnych tylną stroną ud, dochodzący w lewej kończynie dolnej do kolana, zaś w prawej kończynie dolnej do pośladka. Zdarza się, że ból promieniuje przodem lewego uda od kolca biodrowego przedniego górnego do kolana. W obrębie przedniej strony uda lewej kończyny dolnej pacjentka odczuwa drętwienie, natomiast w łydkach oraz stopach pojawiają się skurcze intensywniejsze w lewej kończynie dolnej. Objawy prezentowane przez kobietę są asymetryczne. Najsilniejsze objawy bólowe występują w okolicy kręgosłupa lędźwiowego (9/10 w skali VAS), zaś najmniejsze w prawym pośladku (3/10 w skali VAS). Problem trwa od 6 miesięcy (ostatni epizod ok. 3 tygodnie temu) i ma tendencję do poprawy, jednak niesatysfakcjonującej pacjentki nie może wrócić do pracy, ma trudności z czynnościami życia codziennego. Kobieta może się poruszać (z czym na początku miała problem), jednak wiele czynności jest ograniczonych, intensywność bólu jest nieznacznie mniejsza. Pacjentka nie wiąże początku dolegliwości z żadną przyczyną sprawczą. Podaje, że istotnie poczuła je rano, nie była w stanie wstać z łóżka. Dzień wcześniej spędziła 9 godzin w pracy w pozycji siedzącej, po czym odczuwała niewielkie dolegliwości bólowe w kręgosłupie. Objawy, zlokalizowane początkowo w kręgosłupie, stopniowo zmieniały lokalizację. Po 2 dniach pojawił się ból w pośladku lewym, po kolejnym dniu w udzie lewym, po około tygodniu w prawym pośladku, a po około 2 tygodniach pojawiły się drętwienia oraz skurcze lewej kończyny dolnej, a następnie prawej. Objawy mają niestały charakter. Pacjentka czuje się gorzej przy: pochylaniu do przodu objawy nasilają się, występuje problem z powrotem do pozycji wyprostowanej; siedzeniu pacjentka siedzi nieprawidłowo; pomaga sobie, nieustannie zmieniając pozycję; występuje również KURSY I SZKOLENIA Terapia Czaszkowo-Krzyżowa PNF podstawowy Nauka pływania wg koncepcji Halliwick System Spiralnej Stabilizacji Mięśniowej (SSSM) FDM Fascial Distortion Model (wg EFDMA) Zniekształcenia statyczne ciała u dzieci i młodzieży (kurs do specjalizacji) Etiopatogeza, diagnostyka i podstawowe zasady leczenia zachowawczego skolioz idiopatycznych Neurorozwojowa prewencja i korekcja wad postawy u niemowląt i małych dzieci Interdyscyplinarne podejście do zabezpieczenia narządu ruchu u dzieci z dysfunkcjami ośrodkowego układu nerwowego (OUN) STUDIA PODYPLOMOWE 1. Wczesne wspomaganie rozwoju, rewalidacja i terapia pedagogiczna dziecka ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi (3 semestry) 2. Neurologopedia (2 semestry) 3. Edukacja i rehabilitacja osób z niepełnosprawnością intelektualną (oligofrenopedagogika). Realizacja z wykorzystaniem technik e-learningowych (2 semestry) 4. Tyflopedagogika (3 semestry) www.centrumincorpore.pl lub kursy-fizjoterapia.eu tel.: 882 024 648 r e k l a m a 27

D Y S F U N K C J E K R Ę G O S Ł U P A rehabilitacja // 7 Fot. 7. Ostatni przeprost w leżeniu przodem 8 Fot. 8. Zabieg Deep Oscillation problem ze wstaniem musi wykonywać czynność bardzo powoli, opierając dłonie o kolana lub przenosząc ciężar ciała na prawą kończynę dolną; leżeniu szczególnie na plecach ze zgiętymi nogami, dolegliwości nasilają się, pojawiają się skurcze w łydkach. Pacjentka czuje się lepiej, stojąc (do 15 min), chodząc, leżąc na brzuchu. Kobieta generalnie czuje się gorzej po nocy i pod koniec dnia. Zdecydowanie bardziej woli pozostawać w ruchu. Ból potrafi wybudzić pacjentkę w nocy, podczas zmiany pozycji. Śpi na brzuchu. To około 6. epizod bólowy tej pacjentki. Pierwszy ustąpił samoistnie, kolejne leczone były niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi lub iniekcjami domięśniowymi leków przeciwbólowych. Z powodu obecnego epizodu pacjentka była hospitalizowana, odbyła też turnus sanatoryjny, serię rehabilitacji ambulatoryjnej. Obecnie stosowana jest farmakoterapia poprawa nieznaczna. Kaszel, kichanie, parcie na stolec nasilają objawy. Problemy ze zwieraczami nie występują. Brak wypadków, poważnych zabiegów operacyjnych oraz nagłej utraty wagi w ostatnim czasie. Badanie przedmiotowe Postawa: stojąca poprawna; siedząca zła; zmniejszona lordoza lędźwiowa; brak dekompensacji. Korekcja postawy siedzącej objawy przed korektą: kręgosłup, pośladek lewy, udo lewe, pośladek prawy. W czasie korekty: eliminacja pośladek prawy, zmniejszenie udo lewe, pośladek lewy, nasilenie kręgosłup. Badanie neurologiczne: czucie powierzchniowe: osłabione czucie w bocznej części lewego podudzia; siła: osłabienie w zakresie korzenia L5 lewego; odruchy ścięgniste: osłabione po stronie lewej. Nastąpiła utrata ruchu (tab. 1) (fot. 2-5). Test powtarzanymi ruchami: objawy przed testem w pozycji leżącej: ból L-S (6/10), pośladek L (4/10), pośladek P (2/10), udo L (3/10); leżenie na brzuchu (3 min): eliminacja pośladek P; zmniejszenie pośladek L, udo L 3/10, nasilenie L-S (7/10); (tab. 2) (fot. 6, 7). W czasie zastosowanych u pacjentki procedur przeprostu objawy ulegały stopniowemu zmniejszaniu, eliminacji oraz centralizacji po teście. Wzrósł zakres przeprostu kręgosłupa lędźwiowo- -krzyżowego oraz siła mięśniowa grupy strzałkowej lewej kończyny dolnej. Rozpoznanie Rozpoznano zespół zaburzeń strukturalnych (derangement syndrome) z asymetrycznymi objawami, bez dekompensacji, reponowalny przy zastosowaniu przeprostnych procedur. Zalecenie Pacjentce zalecono: powtarzanie przeprostów w pozycji leżącej 15 x co godzinę, w czasie odpoczynku układanie się na brzuchu; siedzenie z użyciem wałka lędźwiowego. Kobietę wyedukowano także w zakresie czynności dnia codziennego, 28

// 4/2015 D Y S F U N K C J E K R Ę G O S Ł U P A 9 Fot. 9. Rezonans magnetyczny odcinka L-S kręgosłupa wzorców ruchowych oraz technik kichania i kaszlu. Umożliwiono telefoniczny kontakt na wypadek nasilenia się dolegliwości Z zalecenia lekarza prowadzącego wykonywano również u pacjentki 6 razy w tygodniu zabieg Deep Oscillation w celu zmniejszenia przeczulicy okolicy lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa (fot. 8). W trakcie trwania tego zabiegu tkanki okolicy zabiegowej poddawane są regularnemu pociąganiu oraz zwalnianiu, dzięki siłom elektrostatycznym wytwarzanym pomiędzy aplikatorem a ciałem pacjenta w określonym zakresie częstotliwości. Wywołana zostaje głęboka rezonansowa wibracja tkanek, co przede wszystkim relaksuje mięśnie (7). Wizyty kontrolne Wizyta kontrolna 1 (po dobie) Pacjentka czuje niewielką subiektywną poprawę w zakresie swoich dolegliwości ok. 30%. Podaje przede wszystkim brak objawów w prawym pośladku oraz zmniejszenie dolegliwości w lewym udzie. Nadal występują zaburzenia funkcjonalne, problemy z wykonywaniem czynności życia codziennego ubieranie się, toaleta. Ból pojawia się głównie po dłuższym siedzeniu oraz przy zmianie pozycji. Kobieta ćwiczyła nieregularnie udało jej się wykonać około 5 serii w ciągu doby. W czasie ćwiczenia dolegliwości zmniejszały się i centralizowały. Siła mięśniowa grupy strzałkowej uległa poprawie. W czasie wizyty kontrolnej jeszcze raz wyedukowano kobietę w zakresie czynności życia codziennego i podkreślono rolę systematyczności w wykonywaniu ćwiczeń. Przypomniano o kontakcie telefonicznym w razie nasilenia się dolegliwości. Wizyta kontrolna 2 (po 5 dobach) Pacjentka zgłasza poprawę swojego stanu zdrowia o ok. 50%. Występuje brak objawów w pośladku prawym oraz udzie lewym, zmniejszenie dolegliwości w lewym pośladku, od doby nie pojawiają się skurcze stóp oraz łydek. Czynności życia codziennego są o wiele łatwiejsze do wykonania. Ból pojawia się jeszcze przy zmianach pozycji, długim siedzeniu oraz pod koniec dnia. Pacjentka ćwiczyła dość systematycznie, około 7 razy w ciągu doby. W trakcie ćwiczeń dolegliwości centralizowały się. Siła mięśniowa grupy strzałkowej lewej kończyny dolnej prawidłowa. Przypomniano pacjentce zasady wykonywania czynności życia codziennego oraz wzorców ruchowych. Poinformowano ponownie o kontakcie telefonicznym w razie nasilenia się objawów. Z powodu nadejścia terminu umówionej wizyty pacjentka zgłosiła się do neurochirurga. Zlecono rezonans magnetyczny (fot. 9), po którym odstąpiono od przezskórnej laserowej dekompresji dysku (Percutaneus Laser Disc Decompression PLDD), którą sugerował lekarz. Wizyta kontrolna 3 (po 14 dobach) Pacjentka zgłasza poprawę swojego stanu zdrowia o 80%. Brak objawów w obrębie uda lewego, pośladków, występuje dyskomfort w obrębie kręgosłupa lędźwiowego. Wykonuje czynności życia codziennego bez większych problemów. Ćwiczy systematycznie ok. 8 razy dziennie. W trakcie ćwiczeń dyskomfort w obrębie kręgosłupa lędźwiowego znika. Największy dyskomfort towarzyszy pacjentce pod koniec dnia. Zalecono zmniejszenie częstotliwości serii przeprostów do 4 razy dziennie. Zwrócono szczególną uwagę na stosowanie się do zaleceń z zakresu profilaktyki. Ustalono termin wizyty kontrolnej po 14 dniach bez bólu w celu rozpoczęcia odtwarzania funkcji. Po okresie ok. 1,5 miesiąca od rozpoczęcia terapii rozpoczęto u kobiety odtwarzanie funkcji. W teście utraty ruchu pacjentka prezentowała brak ograniczeń, poza zgięciem, gdzie ograniczenie było duże. Nie stwierdzono zaburzeń neurologicznych. Siedzenie oraz chód prawidłowe. Zalecono wykonywanie zestawu 10 przeprostów, 7 zgięć, 10 przeprostów w pozycji leżącej. Po 3 miesiącach od rozpoczęcia terapii pacjentka wróciła do pełnej sprawności oraz aktywności zawodowej. q PODSUMOWANIE Materiał 29-letnia pacjentka z zespołem bólowym odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa w przebiegu dyskopatii L5-S1 Program rehabilitacji Metoda mechanicznego diagnozowania i terapii McKenziego zgodnie z procedurami (siedzenie z użyciem wałka lędźwiowego, edukacja w zakresie czynności dnia codziennego, przeprost w leżeniu 15 x co godzinę; odtworzenie funkcji przeprost zgięcie przeprost w pozycji leżące w proporcji 10-7-10) Deep Oscillation program Ischialgia na okolicę odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa 15 min (częstotliwość 170-200 Hz 10 min, 28-40 Hz 5 min) Metody oceny Badanie przedmiotowe (ocena postawy, ocena chodu, korekcja postawy siedzącej, badanie neurologiczne, test utraty ruchu, test powtarzanymi ruchami), skala VAS, badanie MR kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego Wskazania i przeciwwskazania Wskazaniem do terapii MDT McKenziego są zespoły bólowe pochodzenia mechanicznego, przeciwwskazaniem jest obecność czerwonych flag w wywiadzie, tj. objawów świadczących o prawdopodobieństwie zaistnienia tzw. poważnej patologii kręgosłupa (np. ból pochodzenia chemicznego, bóle nocne niemechaniczne, nagła utrata wagi bez przyczyny). Stosowanie Deep Oscillation w zespołach bólowych wykluczają: ostra infekcja, zakrzepica, niewydolność serca, elektroniczne implanty oraz choroby złośliwe Rezultaty Prawidłowe siedzenie, prawidłowy chód, pełny zakres ruchu, brak dolegliwości bólowych, brak deficytów neurologicznych, centralizacja jądra miażdżystego L5-S1 29

D Y S F U N K C J E K R Ę G O S Ł U P A rehabilitacja // Piśmiennictwo 1. Dziak A., Tyara S.: Bóle krzyża. Wydawnictwo KASPER, Kraków 1997. 2. Rąpała K.: Zespoły bólowe kręgosłupa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004. 3. Jankowski R., Blok T., Piestrzeniewicz R. i wsp.: Wskazania do operacji i wyniki leczenia przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa. Neuroskop, 2003, tom 1, nr 5. 4. Horst N., Jaworucka A., Jankowski R.: Reoperacje u chorych leczonych z powodu dyskopatii lędźwiowo-krzyżowej. Analiza kliniczna 78 chorych. Neuroskop, 2003, tom 1, nr 5. 5. Tomczakowski R., Stengert T.: Biomechaniczne diagnozowanie metodą McKenziego. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja, 2010, nr 2/10. 6. Tuz J., Stengert T.: Badanie i leczenie pacjenta z zespołem bólowym odcinka lędźwiowego kręgosłupa metodą McKenziego. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja, 2010, nr 2/10. 7. Deep Oscillation Evident; http://www.physiomed.de/index. php?id=95 (data dostępu: 17.06.2015 r. ). 30