Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 47/2013 z dnia 27 czerwca 2013r. Burmistrz Zaklikowa Ul. Zachodnia 15 37-470 Zaklików Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego I. Wnioskodawca. N azwisko i im ię D ane wnioskodawcy (czy jest to rodzic, dyrektor szkoły lub pełnoletni uczeń) 1. Adres zamieszkania wnioskodawcy: kod pocztowy miejscowość... ulica. nr domu... nr mieszkania. telefon.. 2. Adres wnioskodawcy do korespondencji (o ile jest inny niż adres zamieszkania): kod pocztowy miejscowość... ulica. nr domu... nr mieszkania Telefon.. II. Dane o uczniach (należy wypełnić dla każdego ucznia, dla którego wnioskodawca ubiega się o stypendium: 1. Dane o uczniu. N a z w is k o i im ię u c z n ia N a z w is k o i im ię o jc a N a z w is k o i im ię m a tk i D a ta i m ie js c e u ro d z e n ia u c z n ia A d re s s ta łe g o z a m e ld o w a n ia u c z n ia A d re s z a m ie s z k a n ia u c z n ia *1 W k tó re j k la s ie u c zeń p o b ie ra n a u kę N a z w a s z k o ły (jeż e li s z k o ła je s t w z e s p o le ró w n ież n a z w a z e s p o łu ) T y p s z k o ły A d re s s z k o ły u lic a k o d p o c z to w y 1
2. Dane o uczniu. N a zw is k o i im ię u c zn ia N a zw is k o i im ię o jc a N a zw is k o i im ię m a tk i D a ta i m ie js c e u ro d ze n ia u c zn ia A d re s s ta łe g o za m e ld o w a n ia u c zn ia A d re s za m ie s zk a n ia u c zn ia *1 W k tó re j k la s ie u c zeń p o b ie ra n a u kę N a z w a s z k o ły ( jeż e li s z k o ła je s t w z e s p o le r ó w n ież n a z w a z e s p o łu ) T y p s z k o ły A d r e s s z k o ły 3. Dane o uczniu. N azw isk o i im ię ucznia u lic a k o d p o c z to w y N azw isk o i im ię ojca N azw isk o i im ię m atki D ata i m iejsce urodzenia ucznia A dres stałego zam eldow ania ucznia A dres zam ieszkania ucznia *1 m iejscow ość ulica/nr kod pocztow y m iejscow ość ulica/nr kod pocztow y W której klasie uczeń pobiera naukę 2
N azw a szkoły (jeżeli szkoła jest w zespole również nazw a zespołu) T yp szkoły m iejscow ość A dres szkoły ulica kod pocztow y 4. Dane o uczniu. N a zw is k o i im ię u c zn ia N a zw is k o i im ię o jc a N a zw is k o i im ię m a tk i D a ta i m ie js c e u ro d ze n ia u c zn ia A d re s s ta łe g o za m e ld o w a n ia u c zn ia A d re s za m ie s zk a n ia u c zn ia *1 W k tó re j k la s ie u c zeń p o b ie ra n a u kę N a z w a s z k o ły ( jeż e li s z k o ła je s t w z e s p o le r ó w n ież n a z w a z e s p o łu ) T y p s z k o ły A d r e s s z k o ły 5. Dane o uczniu. N a zw is k o i im ię u c zn ia N a zw is k o i im ię o jc a N a zw is k o i im ię m a tk i u lic a k o d p o c z to w y D a ta i m ie js c e u ro d ze n ia u c zn ia A d re s s ta łe g o za m e ld o w a n ia u c zn ia A d re s za m ie s zk a n ia u c zn ia *1 k o d p o czto w y k o d p o czto w y W k tó re j k la s ie u c zeń p o b ie ra n a u kę 3
N a z w a s z k o ły (jeż e li s z k o ła je s t w z e s p o le ró w n ież n a z w a z e s p o łu ) T y p s z k o ły A d re s s z k o ły u lic a k o d p o c z to w y III. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego. Rodzina to osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. Składniki dochodów netto uzyskanych przez członków rodziny w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku podlegają sumowaniu bez względu na ich źródło. 1. Dane rodziny ucznia: Lp. Imię i nazwisko Data Stopień urodzenia pokrewieństwa 1. wnioskodawca Miejsce pracy, nauki 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 2. Źródła dochodu: (Wpisać łączne kwoty z poszczególnych źródeł dochodu oraz liczbę załączonych dokumentów). Źródło dochodu Dokumenty Kwota/zł netto Wynagrodzenia ze stosunku pracy Zasiłki chorobowe Świadczenia rehabilitacyjne Zasiłki dla bezrobotnych Działalność gospodarcza wykonywana osobiście (w tym umowy o dzieło, zlecenia, agencyjne) Dochody z gospodarstwa rolnego (ilość ha przeliczeniowych x 250 zł) Emerytury Renty/renty rodzinne Zasiłki rodzinne oraz dodatki do zasiłku rodzinnego Zasiłki pielęgnacyjne Świadczenie pielęgnacyjne Zasiłki z pomocy społecznej Dodatek mieszkaniowy Alimenty i świadczenia z funduszu alimentacyjnego Inne dochody (wymienić jakie)... Łączny dochód miesięczny rodziny 4
Rodzina ucznia, łącznie z uczniem, składa się z.. osób. Średni miesięczny dochód na jedną osobę w mojej rodzinie wynosi.. zł Słownie:. zł. Uczeń / wychowanek ubiegający się o stypendium szkolne otrzymuje/nie otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych przyznane przez...w wysokości... na okres... (potwierdzone stosownym zaświadczeniem). Do wniosku załączam: Zaświadczenie o dochodach netto Zaświadczenie z Urzędu Miejskiego w Zaklikowie o dochodach z gospodarstwa rolnego Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o dochodach z pozarolniczej działalności gospodarczej Kserokopie opłacanych składek ZUS. KRUS Zaświadczenie z OPS o korzystaniu z świadczeń Zaświadczenie o wysokości świadczeń rodzinnych z ZUS, KRUS Kserokopia dokumentu stwierdzającego otrzymanie alimentów Zaświadczenie z PUP o wypłacanych zasiłkach dla bezrobotnych Inne (jakie?).... 3. Inne przesłanki uzasadniające przyznanie stypendium Wyszczególnienie innych niż dochodowa przesłanek wskazujących na trudną sytuację materialną ucznia (wpisać liczbę załączonych dokumentów, jeżeli wnioskodawca takie posiada) Przesłanki uzasadniające przyznanie stypendium Bezrobocie Alkoholizm Narkomania Niepełnosprawność Ciężka lub długotrwała choroba Brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych Wielodzietność Niepełna rodzina Zaznaczyć X, jeżeli dana przesłanka występuje Liczba wszystkich załączonych dokumentów (pkt. 1-3) dokumenty/ IV. Pożądana forma stypendium szkolnego (zaznaczyć X przy wybranej formie) 1. w okresie IX-XII 2014 r. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą Świadczenie pieniężnego na pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów szt. 5
nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów językowych i kolegiów pracowników służb społecznych. Pomoc materialna w poprzez zwrot uprzednio zaakceptowanych wydatków, po przedstawieniu odpowiednich rachunków potwierdzających poniesione wydatki w formie wypłaty gotówkowej lub przelewu na rachunek bankowy. 2. w okresie I-VI 2015 r. Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą Świadczenie pieniężnego na pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów językowych i kolegiów pracowników służb społecznych. Pomoc materialna w poprzez zwrot uprzednio zaakceptowanych wydatków, po przedstawieniu odpowiednich rachunków potwierdzających poniesione wydatki w formie wypłaty gotówkowej lub przelewu na rachunek bankowy. Krótkie uzasadnienie wniosku w formie opisowej. Oświadczam, iż informacje podane we wniosku są zgodne z prawdą i jestem świadoma/my odpowiedzialności prawnej za złożenie fałszywego oświadczenia, Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Burmistrza Zaklikowa o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego, Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zaklików, Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). Miejscowość, data podpis wnioskodawcy 6
Instrukcja dotycząca wypełnia wniosku o przyznanie stypendium szkolnego -Miejsce zamieszkania: W przypadku rozbieżności dotyczących adresu zameldowania i adresu zamieszkania należy załączyć wyjaśnienie oraz dokumenty potwierdzające miejsce zamieszkania ucznia (np. umowa najmu mieszkania zawartą przez rodziców). Kryteria dochodowe: 1. Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniająca do ubiegania się o stypendium szkolne nie może być większa niż kwota, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362) tj. 456 zł. 2. Wysokość dochodu oblicza się w następujący sposób: Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Do dochodu ustalonego nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, zasiłku celowego, pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty, wartości świadczenia w naturze oraz świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: 1) opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby. 2) opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku 7
dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250 zł. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumuje się. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwotę 351 zł - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. W przypadku uzyskania jednorazowo dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu uwzględnia się w dochodzie osoby lub rodziny przez okres, za który uzyskano ten dochód. W przypadku uzyskiwania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego. Wysokość dochodu osób nie prowadzących pozarolniczej działalności gospodarczej potwierdzona powinna zostać zaświadczeniem z zakładu pracy o wysokości zarobków oraz oświadczeniem wnioskodawcy o wysokości uzyskanych dochodów z innych źródeł takich jak np. darowizny, dochody z najmu mieszkań i lokali oraz umów zleceń lub umów o dzieło (lub ewentualnie oświadczeniem o braku takich dochodów). Osoby bezrobotne przedłożyć powinny zaświadczenie z urzędu pracy o statusie bezrobotnego. W przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie albo oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej. Od dnia 1 lipca 2011 roku: a) dokumentem potwierdzającym wysokość osiągniętych dochodów może być nie tylko zaświadczenie o wysokości osiągniętych dochodów, lecz również oświadczenie, przy czym w takim przypadku pod oświadczeniem konieczne jest dopisanie klauzuli, o której mowa w art. 90n ust. 5a ustawy o systemie oświaty o następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia ; b) w przypadku ubiegania się o stypendium szkolne dla ucznia, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów można przedłożyć oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej), przy czym w takim przypadku pod oświadczeniem konieczne jest dopisanie klauzuli, o której mowa w art. 90n ust. 5a ustawy o systemie oświaty o następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Wysokość i realizacja stypendium Stypendium szkolne może być przyznawane na okres nie dłuższy niż od września do czerwca w danym roku szkolnym, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych - na okres nie dłuższy niż od października do czerwca w danym roku szkolnym. Jeżeli forma stypendium szkolnego tego wymaga, stypendium szkolne może być realizowane w okresach innych niż miesięczne lub jednorazowo. Świadczenie w formie pieniężnej może być udzielone tylko w przypadku, jeżeli udzielenie stypendium w innych formach nie jest możliwe lub w przypadku słuchaczy kolegiów nie jest celowe. W uzasadnieniu do wniosku należy 8
podać, na jaki cel świadczenie pieniężne wnioskodawca chce przeznaczyć i dlaczego nie może być zrealizowane w formie pomocy rzeczowej. Pomoc materialna w może być realizowana poprzez zwrot uprzednio zaakceptowanych wydatków, po przedstawieniu odpowiednich rachunków potwierdzających poniesione wydatki. Rodzice ucznia, opiekunowie prawni lub pełnoletni uczeń otrzymujący stypendium szkolne zobowiązani są niezwłocznie powiadomić Burmistrza Zaklikowa o zmianie sytuacji, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. 9