... /Data wpływu wniosku/... /Numer ewidencyjny wniosku/ Wypełnia Gminny Zespół Ekonomiczno-Administracyjny Szkół w Zalesiu Wójt Gminy Zalesie Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów na rok szkolny 2014/2015 STYPENDIUM SZKOLNE I. WNIOSKODAWCA Imię Nazwisko Pesel Miejsce zamieszkania Numer telefonu II. UCZEŃ Imię Nazwisko Pesel Data urodzenia Miejsce urodzenia Imię ojca Imię matki Miejsce zamieszkania III. INFORMACJA O SZKOLE Nazwa szkoły Adres szkoły Rodzaj szkoły Klasa IV. POŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU UCZNIA DO SZKOŁY Zaświadczam, że... uczęszcza do klasy/jest słuchaczem... /imię i nazwisko ucznia/ szkoły...w... /nazwa szkoły/... V. INFORMACJA O INNYCH STYPENDIACH /miejscowość/... /data/ /pieczęć i podpis Dyrektora/ Oświadczam, że uczeń otrzymuje/nie otrzymuje* inne stypendium socjalne ze środków publicznych. Jeśli otrzymuje... / rodzaj stypendium, kwota, na jaki okres przyznane / * właściwe zakreślić
VI. UZASADNIENIE WNIOSKU* niepełnosprawność bezrobocie ciężka długotrwała choroba wielodzietność alkoholizm narkomania rodzina niepełna zdarzenie losowe inne... VII. FORMA UDZIELENIA STYPENDIUM* całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych poza zajęciami realizowanymi w szkole /art. 90 d pkt 2 ust 1/ pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników, przyborów szkolnych, ubrania, obuwia sportowego /art. 90 d pkt 2 ust. 2/ całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania / art. 90 d ust.4 / dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych/ świadczenie pieniężne pokrycie kosztów dożywiania, dojazdu do szkoły, zakwaterowania VIII. FORMA PRZEKAZANIA STYPENDIUM Proszę o przekazanie stypendium na podany rachunek bankowy :... IX. ZAŁĄCZNKI DO WNIOSKU *... /podpis/ Do wniosku dołączam następujące dokumenty : 1) Zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości zarobków netto za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku 2) Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o innych osiąganych dochodach 3) Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy ( z prawem lub bez prawa do zasiłku) 4) Oświadczenie o pozostawaniu bez pracy i nieosiąganiu dochodów od osób niezarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy 5) Oświadczenie o osiąganych dochodach z pracy dorywczej 6) Zaświadczenie o pobieranych świadczeniach z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej lub decyzja przyznająca świadczenie 7) Zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego (liczba hektarów przeliczeniowych) lub ksero nakazu podatkowego 8) Przy pobieraniu renty bądź emerytury odcinek renty/emerytury z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku * właściwe zakreślić
X. OŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Lp Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa wobec wnioskodawcy Miejsce pracy/nauki Razem członków rodziny... XI. OŚWIADCZENIE Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, iż dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(łam) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego informowania o wszelkich zmianach danych objętych wnioskiem.... (czytelny podpis wnioskodawcy) ZESTAWIENIE DOCHODU RODZINY... /IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY/ DOCHÓD Z PRACY DOCHÓD Z EMERYTURY, RENTY POWIERZCHNIA GOSPODARSTWA ROLNEGO W HA PRZELICZENIOWY CH ŚWIADCZENIA POMOCY SPOŁECZNEJ(zasiłki rodzinne, pielęgnacyjne, dodatki mieszkaniowe, fundusz alimentacyjny) ALIMENTY STYPENDIA INNE RAZEM... (podpis osoby z referatu podatkowego)... (podpis pracownika GOPS) Liczba członków rodziny...osób/y Dochód na osobę...zł Liczba złożonych wniosków...sztuk Zalesie, dnia...2014r.... /pieczątka i podpis pracownika dok. Wyliczenia/
- 3 - Objaśnienia: > Dochód ustala się w oparciu o ustawę z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej ( Dz.U.Nr.64, poz. 593, Nr 99, poz.1001 i Nr 273, poz. 2703 ) 1. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych; 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. 2. Do dochodu ustalonego w myśl ust. 3 nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego oraz wartości świadczeń w naturze. 3. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą: 1) opodatkowana podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że: a) różnicę przychodów i kosztów ich uzyskania ustala się za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku w oparciu o wielkości wykazane w deklaracjach podatkowych za okresy od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku oraz od początku roku do końca miesiąca poprzedzającego ten miesiąc; wysokość miesięcznego obciążenia podatkiem, składkami na ubezpieczenie zdrowotne oraz składkami na ubezpieczenie społeczne przyjmuje się z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku, b) jeżeli podatnik wpłaca zaliczki na podatek dochodowy w formie uproszczonej, a także jeżeli nie złożył deklaracji, jego dochodów ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, dochód ustala się w oparciu o oświadczenie tej osoby; 2)opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizycznie za dochód przyjmuje się zadeklarowaną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, a jeżeli z tytułu prowadzenia tej działalności nie istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego, przyjmuje się kwotę najniższej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne. 4. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. 5. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego za okresy, o których mowa w ust. 5 pkt 1, zawierającego informację o wysokości: 1) przychodu 2) kosztów uzyskania przychodu; 3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania; 4) dochodów z innych niż działalność gospodarcza źródeł w przypadkach, o których mowa w ust. 6; 5) odliczonych od dochodów składek na ubezpieczenia społeczne; 6) należnych zaliczek na podatek dochodowy lub należnego podatku; 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 6. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierającego informację o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. 7. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250zł. 8. Dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej i z ha przeliczeniowych oraz z innych źródeł sumują się. 9. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: 1) kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, w przypadku osoby samotnie gospodarującej, 1) 2) kryterium dochodowego rodziny, w przypadku osoby w rodzinie - kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na 12 kolejnych miesięcy, poczynając od miesiąca, w którym dochód został wypłacony. 10. W przypadku uzyskania w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku lub w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej dochodu należnego za dany okres, kwotę tego dochodu rozlicza się w równych częściach na kolejne miesiące przez okres odpowiadający okresowi, za który uzyskano dochód. 11. W przypadku uzyskania dochodu w walucie obcej, wysokość tego dochodu ustala się według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego z dnia wydania decyzji administracyjnej w sprawie świadczenia z pomocy społecznej.
Katalog wydatków ponoszonych na cele edukacyjne podlegajacych całkowitej lub częściowej refundacji w ramach stypendium szkolnego Refundacji podlegają następujące wydatki : 1) udział w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania 2)udział w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą 3)udział w organizowanych przez szkołę wyjściach ( np. do instytucji kultury, wycieczki szkolne, zielona szkoła ) 4)związane z pobiereniem nauki poza miejscem zamieszkania, przez uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy słuchaczy kolegiów (zakwaterowanie w bursie, internacie lub stancji, posiłki w ramach żywienia zbiorowego dojazd do szkoły/ kolegium środkami komunikacji zbiorowej) 5)zakup podręczników ujętych w szkolnym zestawie podręczników 6)zakup tornistra lub plecaka lub torby szkolnej (jedna sztuka na rok szkolny) 7)zakup obuwia sportowego nie więcej niż 150 zł.na zajęcia wychowania fizycznego (co najwyżej po jednej parze obuwia sportowego zewnętrznego i po dwie pary obuwia halowego, w każdym z okresów : wrzesień grudzień oraz styczeń - czerwiec) 8)zakup stroju na zajęcia wychowania fizycznego dres lub koszulka i spodenki sportowe (w cenie brutto nie wyższej niż 150 zł.w każdym z okresów : wrzesień-grudzień oraz styczeń-czerwiec) 9)zakup stroju na zajęcia wychowania fizycznego prowadzone na basenie : strój kąpielowy, klapki, czepek (w łącznej cenie brutto nie wyższej niż 150 zł w każdym z okresów : (wrzesień grudzień oraz styczeń-czerwiec ) 10)zakup artykułów szkolnych (np. piórnik, zeszyty, bloki,papier kolorowy, papier kancelaryjny, papier milimetrowy, bibuła, brystol, flamastry, nożyczki, taśma klejąca, korektory, przybory, geomotryczne, kredki, farby, pędzle, klej, ołówki, długopisy, pióra, gumki, temperówki, kalkulatory, plastelina, modelina, itp. 11)zakup przyborów do nauki zawodu 12)zakup słowników, encyklopedii, atlasów, lektur szkolnych 13)zakup tablic matematycznych, fizycznych, chemicznych, geograficznych 14)zakup tuszy do drukarek, multimedialnych programów edukacyjnych, pokrycie kosztów abonamentu internetowego 15)zakup komputera, opragramowanie ( system operacyjny, opragramowanie biurowe edytory tekstu, arkusze kalkulacyjne, itp.) oraz urządzeń peryferyjnych do komputera ( monitor, drukarka, skaner, urządzenie wielofunkcyjne, pendrive, głośniki, mikrofon, modem, router, kamera internetowa ) 16)zakup biurka, krzesła do biurka, lampki do biurka 17)określone zarządzeniem dyrektora szkoły dodatkowe wydatki związane z : a)profilem nauki b)zakupem stroju galowego wymaganego przez szkołę Faktury za inne artykuły niż te wymienine w katalogu nie będą brane pod uwagę. Faktura powinna być wystawiona na ojca lub matkę dziecka. Faktura za artykuły szkolne powinna być rozpisana na poszczególne pozycje. Do każdej decyzji powinny być dołączone faktury na kwotę równą lub wyższą niż kwota decyzji. Do pierwszej transzy stypendium będą brane pod uwagę faktury wystawione od 1 lipca 2014 r. i później.