Ruch lekiem XXI wieku: wysiłek fizyczny w rehabilitacji kardiologicznej Niedostateczna aktywność ruchowa została uznana za jeden z głównych czynników ryzyka rozwoju miażdżycy oraz jej powikłań takich jak choroba naczyń wieńcowych, zawał serca i tragicznych konsekwencji w postaci zgonu sercowego Aktywność ruchowa a schorzenia sercowo-naczyniowe Niedostateczna aktywność ruchowa została uznana za jeden z głównych czynników ryzyka rozwoju miażdżycy oraz jej powikłań takich jak choroba naczyń wieńcowych, zawał serca i tragicznych konsekwencji w postaci zgonu sercowego. Rozważania na temat mechanizmu wspomnianych powyżej zależności przyczynowo-skutkowych należy oprzeć na dwóch przesłankach: 1. Nieostateczna aktywność fizyczna sprzyja występowaniu znanych czynników ryzyka takich jak zaburzenia gospodarki lipidowej, otyłość, cukrzyca, nadciśnienie, nikotynizm, stres psychiczny, depresja; 2. Wysiłek fizyczny hamuje zjawiska sprzyjające powstawaniu i rozwojowi miażdżycy i jej powikłań (tabela I). Tabela 1.Korzystne efekty leczenia ruchem Modyfikacja czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca - zwiększenie aktywności fizycznej - zaprzestanie palenia tytoniu - obniżenie ciśnienia tętniczego - zmniejszenie ciężaru ciała - korzystna korekta profilu lipidowego - korzystna korekta metabolizmu węglowodanów i zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy Ppoprawa funkcji śródbłonka naczyń, czyli struktury wyścielającej naczynia, której uszkodzenie stanowi zaczątek rozwoju zmian miażdżycowych doprowadzających do zwężenia naczyń i tego konsekwencji w postaci choroby wieńcowej, zawału czy zgonu. Korzystna modyfikacja odczynowości prozapalnej, odgrywającej kluczową rolę w rozwoju miażdżycy Korzystna modyfikacja aktywności układu krzepnięcia zmniejszająca ryzyko powstawania blaszek miażdżycowych zwężających naczynia oraz ryzyko zaczopowania zwężonego naczynia, czego skutkiem jest zawał serca Zahamowanie rozwoju a nawet regresja miażdżycy i jej klinicznych konsekwencji Korzystna modyfikacja aktywności autonomicznego układu nerwowego w kierunku przewagi układu przywspółczulnego, co jest wskaźnikiem lepszego rokowania 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5
Poprawa wydolności układu krążeniowo-oddechowego Poprawa wydolności narządu ruchu Poprawa sprawności psychicznej Mobilizacja pacjenta do współpracy w procesie kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej Nawiązując do analiz działania znanych leków kardiologicznych można mówić o podstawowym i plejotropowym, czyli wielopłaszczyznowym efekcie stosowania ruchu. Korzystne efekty zastosowania tego,,leku" u pacjentów kardiologicznych (tabela 1) umożliwiają zmniejszenie ryzyka ostrych incydentów sercowych, opóźnienie rozwoju choroby, skrócenie czasu leczenia po ostrych incydentach sercowych i zaostrzeniach. To skutkuje osiągnięciem dwóch podstawowych celów postępowania lekarskiego, którymi są: poprawa jakości oraz wydłużenie życia. Dane z piśmiennictwa wskazują, że dobrze prowadzona terapia ruchem zmniejsza ryzyko zgonu o 20% - 25% co jest porównywalne z efektami osiąganymi przez powszechnie stosowane leki kardiologiczne. Wspomniane fakty wskazują na ruch jako konieczny element profilaktyki pierwotnej, jak i wtórnej. Brak aktywności fizycznej można, więc przyrównać do niezastosowania leku obdarzonego wspomnianymi powyżej właściwościami, co ociera się o błąd w sztuce lekarskiej. Podobnie jak w przypadku każdego leku, tak i dla ruchu należy określić wskazania, przeciwwskazania, efekty niepożądane a zwłaszcza istotne zagrożenia, jak również,,dawkowanie", czyli ilościowe i jakościowe parametry stosowanego wysiłku fizycznego. Ruch elementem kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej Pojęcie rehabilitacja powstało ze złożenia dwóch słów re - znów, na nowo, habilis - sprawny, gotowy do działania. Są to, więc wielopłaszczyznowe działania mające na celu przywrócenie sprawności psycho-fizycznej umożliwiającej powrót do optymalnej aktywności w życiu rodzinnym, zawodowym, społecznym. Leczenie ruchem, czyli kinezyterapia jest istotnym elementem wielorakich działań ujętych obecnie w proces kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej. Stałymi elementami kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej są: Ocena klinicznego stanu chorego Optymalizacja leczenia farmakologicznego Rehabilitacja fizyczna - stopniowe i kontrolowane dawkowanie wysiłku fizycznego, dostosowanego do indywidualnych możliwości chorego Rehabilitacja psycho-społeczna - celem opanowania sytuacji stresorodnych, stanów emocjonalnych - lęku i/lub depresji, akceptacji ograniczeń wynikających z następstw choroby Diagnostyka i zwalczanie czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca Modyfikacja stylu życia 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5
Edukacja pacjentów i ich rodzin Monitorowanie efektów Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna powinna być procesem wieloetapowym, wdrażanym natychmiast po ustąpieniu przeciwwskazań oraz kontynuowanym w sposób ciągły, (tabele 2). Tabela 2. Etapowość rehabilitacji kardiologicznej OKRES WCZESNY Etap I Rehabilitacja szpitalna (sala intensywnej opieki medycznej, oddział pooperacyjny, oddział kardiologii, chorób wewnętrznych). Cel: jak najszybsze osiągnięcie przez chorego samodzielności i samowystarczalności w zakresie czynności życia codziennego oraz przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia. Czas trwania: do uzyskania stanu klinicznego umożliwiającego wypisanie do domu lub przeniesienie do oddziału rehabilitacji kardiologicznej Etap II Rehabilitacja szpitalna (oddział rehabilitacji kardiologicznej) Chorzy z powikłaniami lub wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, z poważnymi chorobami współistniejącymi, ze złych warunków socjalnych i małych odległych ośrodków. Rehabilitacja ambulatoryjna wczesna. Pacjenci z niepowikłanym przebiegiem I etapu rehabilitacji. Kontynuacja formy stacjonarnej. Rehabilitacja wczesna w warunkach domowych - prowadzona pod nadzorem poradni rehabilitacji kardiologicznej, poradni kardiologicznej lub przez lekarza rodzinnego przeszkolonego w rehabilitacji kardiologicznej. Czas trwania II etapu rehabilitacji powinien wynosić 4-12 tygodni. OKRES PÓŹNY Etap III Rehabilitację ambulatoryjna późna (poradnie rehabilitacji kardiologicznej, poradnie kardiologiczne lub lekarze rodzinni przeszkoleni w rehabilitacji kardiologicznej Cel: podtrzymaniu dotychczasowych efektów leczenia i rehabilitacji oraz zmniejszeniu ryzyka nawrotu choroby. Powinien trwać do końca życia. Coraz większym powodzeniem na Świecie cieszy się realizacja II etapu rehabilitacji kardiologicznej w warunkach domowych. Forma ta dzięki zastosowaniu zdobyczy telemedycyny (monitorowanie EKG przez telefon komórkowy) może obejmować nawet pacjentów o średnim i dużym ryzyku. Niestety w Polsce tego typu postępowanie ma charakter pilotażowy - incydentalny i jest realizowane jedynie przez Instytut Kardiologii. Nie istnieje odpowiedni system organizacyjny ani system szkolenia lekarzy rodzinnych w tym zakresie. W tej sytuacji do obowiązków lekarza rodzinnego należy skierowanie każdego chorego po incydencie sercowym do ośrodka realizującego II etap rehabilitacji kardiologicznej. Brak takiego postępowania wobec korzyści, jakie przynosi leczenie ruchem należy uznać za błąd zaniechania. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5
Leczenie ruchem w praktyce lekarza rodzinnego Na barkach lekarza rodzinnego spoczywa realizacja III etapu rehabilitacji, którego celem jest podtrzymanie dotychczasowych efektów oraz zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby. Etap ten powinien trwać do końca życia a właściwie winien to być styl życia uwzględniający odpowiednią aktywność fizyczną. Należy przy tym pamiętać, że aktywność fizyczna (od minimalnej do znaczącej) jest nieodłącznym elementem pracy zawodowej, zajęć pozazawodowych, rozrywki, rekreacji i zajęć sportowych, życia intymnego. łączny dobowy wydatek kaloryczny zaplanowanych ćwiczeń powinien wynosić od 160 do 300 kcal (tabela 5). Tabela 5. Wydatek energetyczny podczas wybranych ćwiczeń fizycznych marsz 5 km/godz. 5 kcal/min 300 kcal/godz. tenis stołowy, piłka siatkowa, gimnastyka tenis ziemny, badminton, taniec 7kcal/min. 420 kcal/godz. piłka koszykowa 9 kcal/min. 540 kcal/godz. piłka nożna, 10 kcal/min. 600 kcal/godz. pływanie, jazda na rowerze (20 km/godz.) bieg (10 km/godz.) > 11 kcal/min > 660 kcal/godz. Uzyskanie pożądanych efektów przy minimalizacji zagrożeń wymaga indywidualizacji w zakresie intensywności i jakości wysiłku w zależności od: - stanu klinicznego chorego a zwłaszcza ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowych - tolerancji wysiłku 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5
Rodzaje aktywności ruchowej W III etapie rehabilitacji stosuje się ćwiczenia wytrzymałościowe oraz oporowe. Uzupełnieniem powinien być zestaw ćwiczeń ogólnousprawniających obejmujący ćwiczenia rozluźniające, rozciągające, równoważne i zręcznościowe. Najbardziej uniwersalną formą codziennego wysiłku jest spacer. Można go zalecić na podstawie oceny klinicznej bez specjalnych testów obciążeniowych. Jego intensywność nie powinna być mniejsza niż taka, która powoduje niewielkie zmęczenie, ale nie powinna doprowadzać do dużego zmęczenia; preferowane, więc są wysiłki umiarkowane. Minimalny czas trwania wysiłku to 30 minut 3 razy w tygodniu. Optymalny czas trwania to 30- minut codziennie. Ćwiczenia fizyczne należy tak dobierać, aby ich wykonywanie było przyjemnością a nie harówką dla zdrowia. Planując aktywność ruchową należy wspólnie z chorym przeanalizować,,codzienne okazje": droga do pracy (bez samochodu), niekorzystanie z windy, spacery z psem, zakupy. Z drugiej strony należy wyeliminować elementy ograniczające ruch: korzystanie z pilotów, oglądanie telewizji (lepiej wybrać się spacerem do kina), wszelkie formy biernego relaksu. Trening wytrzymałościowy Istotą treningu wytrzymałościowego jest wydłużone w czasie wykonywanie wysiłków dynamicznych o odpowiednio dobranej intensywności. Trening można prowadzić w formie interwałowej lub ciągłej. Dla pacjentów kardiologicznych zalecana jest forma interwałowa. Wysiłki mogą być wykonywane na sali gimnastycznej z wykorzystaniem stacjonarnych urządzeń - cykloergometru lub bieżni. W terenie zaleca się marsz, trucht, jazd na rowerze. Wiele zalet w tym względzie ma taniec towarzyski. Trening oporowy Wysiłek oporowy jest kombinacją wysiłku izometrycznego (statyczny skurcz mięśni nie powodujący ruchu) oraz wysiłku izotonicznego (dynamiczny skurcz mięśni powodujący ruch). Trening oporowy powinien być prowadzony 2-3 razy w tygodniu. Winien stanowić nie więcej niż 10-15% całości,,ładunku treningowego". Są to najczęściej ćwiczenia z ciężarkami, ćwiczenia na przyrządach. Początkowe obciążenie powinno być tak dobrane, aby w tzw. serii wykonać 12-15 powtórzeń danego ćwiczenia, angażując około 30%-50% maksymalnej siły mięśniowej. Serię można wykonywać 1-3 razy. Przerwy między seriami powinny wynosić 30-60 sekund. Zaleca się wykonywanie zestawu 8-10 ćwiczeń angażujących różne grupy mięśniowe. Czy ruch może być niebezpieczny? Należy podkreślić, że bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania ćwiczeń fizycznych są jedynie stany bezpośredniego zagrożenia życia oraz niestabilny przebieg chorób układu krążenia. Trzeba pamiętać o sytuacjach klinicznych, które wymagają specjalnego dostosowania lub okresowego ograniczenia czy zrezygnowania z aktywności fizycznej. Stąd konieczność planowania i nadzorowania aktywności ruchowej przez lekarza i fizjoterapeutę. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5