Organizator: Platforma Integracji Osób Niepełnosprawnych PION, ul. Wołoska 70 lok. 112, 02-507 Warszawa Stowarzyszenie EKON, ul. Mortkowicza 5, 02-823 Warszawa Niniejsza Ankieta jest dokumentem zgłoszeniowym uczestnictwa przedsiębiorstwa w Forum Zwrotnica Życia. Informacje podane w niniejsze Ankiecie dotyczące przedsiębiorstwa, zostaną wykorzystane przez Organizatora wyłącznie w celu, dla którego zostały podane, tj. wyłonienia i wskazania laureatów Forum. Jednocześnie Organizator zobowiązuje się do zachowania w poufności, nieujawniania i niezezwalania na ujawnienie otrzymanych informacji dotyczących przedsiębiorstwa. Forum Zwrotnica Życia 2014 Ankieta zgłoszeniowa sieci handlowej I. Informacje podstawowe 1. Nazwa..... 2. Adres centrali... 3. Adres e-mail i telefon kontaktowy centrali........ 4. Imię i nazwisko prezesa lub dyrektora generalnego 5. Imię i nazwisko dyrektora HR / personalnego........ 6. Adres e-mail i telefon kontaktowy działu HR / personalnego
II. Informacje o pracujących osobach niepełnosprawnych 1. Liczba pracujących ogółem ( stan na 1 lipca 2014 r. )...... oraz w przeliczeniu na etaty( stan na 1 lipca 2014 r. )...... 2. Liczba pracujących osób niepełnosprawnych ( stan jw.) oraz w przeliczeniu na etaty, z podziałem na stopień niepełnosprawności: - z lekkim. etaty..... - z umiarkowanym etaty.... - ze znacznym.. etaty.... 3. Liczba pracujących osób niepełnosprawnych ( stan jw.) oraz w przeliczeniu na etaty, z podziałem na rodzaj niepełnosprawności: - ze schorzeniami specjalnymi ( razem niewidome, z epilepsją, chorujący psychicznie, upośledzone umysłowo, z całościowym zaburzeniem rozwoju ) etaty.. - z pozostałymi schorzeniami ( razem ). etaty.. 4. Dostosowanie infrastruktury sklepów do potrzeb pracowników niepełnosprawnych ( np. architektoniczne, użytkowe wewnątrz budynku) oraz stanowiska pracy, Można dołączyć zdjęcia dokumentujące......... 5. Działania realizowane w zakresie rehabilitacji zdrowotnej pracowników niepełnosprawnych w okresie ostatnich 12 miesięcy, w tym dofinansowanie, pomoc w zakupie sprzętu, zajęcia i ćwiczenia rehabilitacyjne, inne................ 6. Szkolenia przygotowywane i realizowane dla pracowników niepełnosprawnych, podnoszenie kwalifikacji, finansowanie edukacji..
7. Czy pracownik niepełnosprawny ma : a) dedykowanego przeszkolonego opiekuna/managera: każdy ma większość ma niektórzy mają nikt nie ma.. b) określoną ścieżkę kariery: każdy ma większość ma niektórzy mają nikt nie ma.. c) udogodnienia i możliwości związane z realizacją rozwoju zawodowego i edukacji: każdy ma większość ma niektórzy mają nikt nie ma.. 8. Działania związane z rehabilitacją zawodową i społeczną osób niepełnosprawnych, np. działania na rzecz wzrostu zatrudnienia osób niepełnosprawnych, udział w konkursach, kampaniach i programach, własne kampanie społeczne, publikacje itd. Można dołączyć skany lub zdjęcia dokumentujące. III. Dane osoby zgłaszającej Ja, niżej podpisana/y.. Imię i nazwisko działając w imieniu.. nazwa przedsiębiorstwa zgłaszam chęć udziału i uczestnictwa w Forum Zwrotnica Życia, jako przedsiębiorstwo dobrych praktyk zatrudnienia osób niepełnosprawnych. Wyrażam zgodę na ujawnienie i przetwarzanie podanych danych dotyczących zatrudnienia i stanu osobowego pracujących osób, na potrzeby organizacji i prac Forum Zwrotnica Życia. W przypadku zakwalifikowania przedsiębiorstwa.. do grona laureatów i zaproszenia do uczestnictwa w spotkaniu konferencyjnym Forum Zwrotnica Życia, zobowiązujemy się do przygotowania i zaprezentowania podczas tego spotkania własnych praktyk i polityki zatrudniania osób niepełnosprawnych oraz sylwetki i kariery wybranego pracownika, według zasad i w formie ustalonej z Organizatorem.... miejscowość, data.. podpis
IV. Informacje o pracowniku z niepełnosprawnością, wybranym, jako przykład kariery w ramach dobrych praktyk 1. Imię i nazwisko....... 2. Wiek... 3. Stopień niepełnosprawności (lekki, umiarkowany, znaczny ). 4. Kod rodzaju niepełnosprawności.... 5. Miejsce pracy ( adres sklepu, imię i nazwisko kierownika/dyrektora placówki, numer telefonu )... 6. Data rozpoczęcia pracy.. 7. Aktualnie zajmowane stanowisko... 8. Krótki opis zakresu obowiązków....... 9. Poprzednio zajmowane w sklepie stanowiska i zakresy obowiązków....... 10. Nagrody i wyróżnienia kierownictwa/dyrekcji....... 11. Nominacje i zwycięstwa w konkursach wewnętrznych... 12. Szczególne osiągnięcia i wyróżnienia...... 13. Osiągnięcia pozazawodowe (sportowe, artystyczne etc.).......
14. Wyróżniające cechy w pracy (np. punktualność, solidność, zaangażowanie, pomoc) 15. Uzasadnienie dokonanego wyboru :....... Potwierdzam jednocześnie, iż posiadamy pisemną zgodę ww. pracownika na ujawnienie i przetwarzanie podanych danych oraz wizerunku ww. osoby, na potrzeby organizacji i promocji Forum Zwrotnica Życia oraz działań związanych z promocją zatrudnienia osób niepełnosprawnych. Zgodę tę zobowiązujemy się przekazać Organizatorowi Forum Zwrotnica Życia...... ( pieczątka i podpis osoby zgłaszającej)
Zgłoszenia uczestnictwa Wypełnione ankiety zgłoszenia uczestnictwa w Forum Zwrotnica Życia można przesyłać: w formie elektronicznej, poprzez formularz na stronie www.zwrotnicazycia.pl; wypełniając wydrukowany formularz pobrany ze strony www.zwrotnicazycia.pl, i przesyłając skany na adres zwrotnicazycia@zwrotnicazycia.pl wypełniając otrzymany formularz ankiety lub wydrukowany - pobrany ze strony www.zwrotnicazycia.pl, i przesyłając na adres wskazany poniżej: Grzegorz Żurawski Platforma Integracji Osób Niepełnosprawnych PION ul. Wołoska 70 lok. 112 02-507 Warszawa Termin nadsyłania zgłoszeń upływa 20 sierpnia 2014 r. O decyzjach Kapituły i wyborze laureatów poinformujemy w terminie do 15 września. Laureaci zostają zaproszeni do udziału w Forum oraz prezentacji własnej polityki i praktyk w zakresie zatrudniania osób niepełnosprawnych, wraz z przykładem personalnej kariery osoby niepełnosprawnej. Informacje i kontakt: Grzegorz Żurawski Platforma Integracji Osób Niepełnosprawnych PION ul. Wołoska 70 lok. 112, 02-507 Warszawa T 605 918 500 E g.zurawski@zwrotnicazycia.pl