Data wpływu wniosku: Nr sprawy: 4552..2017 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielonej Górze Dział Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej ul. Długa 13, tel. (68) 411-51-16 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych 1. Informacje o Wnioskodawcy (n a leży wypełni ć wszys tki e pol a) DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... Data urodzenia......r. Dowód osobisty: seria... numer... wydany dnia.... r. wydany przez... ważny do... r. PESEL MIEJSCE ZAMIESZKANIA* Ulica.. nr. Kod pocztowy - Miejscowość. Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania): ADRES ZAMELDOWANIA (wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania) Ulica.. nr. Kod pocztowy - Miejscowość Kontakt telefoniczny: nr kier...nr tel..../nr tel. komórkowego... e-mail (o ile dotyczy):... DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ lub OSOBĘ PEŁNOLETNIĄ NIE POSIADAJĄCĄ PEŁNEJ ZDOLNOŚCI DO CZYNNOŚCI PRAWNYCH (opiekun prawny, pełnomocnik) opiekun prawny podopiecznego pełnomocnik Imię... Nazwisko... Data urodzenia...r. PESEL Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu.....r. przez... ważny do......r. USTANOWIONY: Opiekun** prawny postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia.. sygn. akt..... Pełnomocnik** na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dnia repet. nr... ** wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający MIEJSCE ZAMIESZKANIA Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość... Ulica... nr.. ADRES ZAMELDOWANIA (wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania) Kod pocztowy - (poczta) Miejscowość... Ulica... nr.. Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania)... Kontakt telefoniczny: nr kier.... nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):... * miejsce zamieszkania należy przez to rozumieć, zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) miejscowość, w której wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem życia codziennego wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są jego plany życiowe (cechy ośrodka osobistych i majątkowych interesów); o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania;
STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY wynikający z orzeczenia 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 03-L - zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 04-O narząd wzroku 05-R narząd ruchu 06-E epilepsja 07-S - choroby układu oddechowego krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo - płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne orzeczenie wydane przez ZUS nie określające przyc zyny niepełnosprawności 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę Nazwa pracodawcy:... Adres miejsca pracy:..... Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:... działalność gospodarcza Nr NIP:... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie:... inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:... 2. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania (zaznaczyć właściwe) 1. dom jednorodzinny wielorodzinny prywatny wielorodzinny komunalny wielorodzinny spółdzielczy inne... 2. Budynek: parterowy piętrowy - mieszkanie na... (proszę podać kondygnację) 3. Przybliżony wiek budynku lub rok budowy... 4. Opis mieszkania: pokoje... (podać liczbę) z kuchnią bez kuchni, z łazienką bez łazienki, z WC bez WC;
5. Łazienka jest wyposażona w: wannę brodzik kabinę natryskową umywalkę, W mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej ciepłej kanalizacja centralne ogrzewanie prąd gaz 6. Wnioskodawca zamieszkuje: samotnie z rodziną z osobami niespokrewnionymi 7. Osoba niepełnosprawna zmieniała lokal z dostosowanego do jej rodzaju niepełnosprawności na niedostosowany: tak nie 8. Wnioskodawca zamieszkuje w lokalu: wybudowanym przed 1995 r., nie dostosowanym w żadnym stopniu dla osób niepełnosprawnych wybudowanym po 1995 r., częściowo dostosowanym dla osób niepełnosprawnych w specjalnych zasobach lokalowych z przeznaczeniem dla osoby niepełnosprawnej. 9. Inne informacje o warunkach mieszkaniowych (opisać bariery architektoniczne utrudniające wnioskodawcy korzystanie z mieszkania i / lub utrudniające dostęp do mieszkania oraz wykazać, że występujące dysfunkcje mają bezpośredni związek z istniejącymi barierami):... 3. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożono wniosek, w tym poprzez PCPR lub MOPS? tak nie Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł)............................................................ Razem uzyskane dofinansowanie: 4. Miejsce realizacji zadania (dokładny adres):
5. Cel likwidacji barier architektonicznych (nazwa zadania): 6. Uzasadnienie planowanych do realizacji przedsięwzięć dotyczących likwidacji barier architektonicznych (w uzasadnieniu proszę OPISAĆ w jaki sposób planowane do realizacji przedsięwzięcie zlikwiduje bariery architektoniczne, np. umożliwi lub ułatwi dostęp do mieszkania, korzystanie z urządzeń sanitarno-higienicznych itp. Uwaga! Podczas rozpatrywania wniosków bierze się pod uwagę powiązanie zasadności wykonania usługi, robót/zakupu przedmiotu dofinansowania z rodzajem posiadanej niepełnosprawności). 7. Informacja o nakładach dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc w którym składany jest wniosek (UWAGA! dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem dofinansowania i zawarciem stosownej umowy o dofinansowanie). Czy wnioskodawca poniósł dotychczas nakłady finansowe na realizację wnioskowanego zadania? TAK NIE 8. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: a. Termin rozpoczęcia:... b. Przewidywany czas realizacji zadania: 9. Przedmiot wniosku wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier oraz ich orientacyjny koszt. Lp. Wykaz przedsięwzięć
10. Przewidywany koszt ogólny realizacji zadania oraz źródła finansowania zadania: 1. Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania... zł 2. Deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania.. % 3. Inne źródła finansowania zadania (wymienić): a)...... % 4. Procent kosztów zadania do pokrycia ze środków PFRON (nie więcej niż 95%)... % 5. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania:. zł (słownie w złotych:....) 11. Informacja o Wnioskodawcy i osobach zamieszkujących z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne): 1. WNIOSKODAWCA: 2. 3. 4. 5. 6. Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy (PODAĆ WYŁĄCZNIE STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA I ROK URODZENIA) przeciętny miesięczny dochód X źródło pochodzenia (np. renta, emerytura, wynagrodzenie, świadczenia rodzinne itp.) X RAZEM 12. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Ja, niżej podpisany/-a, pouczony/-a o odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 297 1 Kodeksu karnego, stosownie do art. 75 2 KPA oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód* na jednego członka rodziny wynosi...zł (słownie:...) Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi....... (data) (czytelny podpis wnioskodawcy/ opiekuna prawnego /pełnomocnika /przedstawiciela ustawowego)
13. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych: (Podanie danych i wyrażenie zgody jest dobrowolne, jednak ich niepodanie i brak zgody na ich przetwarzanie skutkować będzie brakiem możliwości dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych) Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych mojego dziecka/podopiecznego (jeśli dotyczy) przez Realizatora zadań tj. Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielonej Górze, ul. Długa 13 (administrator danych) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2016 poz. 922) dla celów związanych z udzieleniem dofinansowania do likwidacji barier architektonicznych ze środków PFRON, dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych, a także na udostępnienie przez MOPS ww. danych pracownikowi nadzoru budowlanego celem umożliwienia przekazania dofinansowania. Zostałam/-em poinformowana/-y o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania....... (data) 14. Oświadczenie wnioskodawcy (czytelny podpis wnioskodawcy/ opiekuna prawnego /pełnomocnika /przedstawiciela ustawowego) Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec PFRON i/lub realizatora i w ciągu 3 lat poprzedzających złożenie wniosku nie byłem/-am stroną umowy zawartej z PFRON i/lub realizatorem rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie....... (data) (czytelny podpis wnioskodawcy/ opiekuna prawnego /pełnomocnika /przedstawiciela ustawowego Uwaga! *Przeciętny miesięczny dochód średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek. Przy ustalaniu dochodu w rodzinie Wnioskodawcy, nie uwzględnia się zasiłków pielęgnacyjnych. Wnioskodawca zobowiązany jest na żądanie Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów. Jeżeli MOPS poweźmie wątpliwość odnośnie informacji podanych we wniosku (w szczególności co do wysokości dochodów i liczby osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym), wzywa wnioskodawcę do złożenia wyjaśnień w sprawie. W przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia! Dodatkowe informacje: 1) We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki. W przypadku gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, którego dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. 2) Maksymalna wysokość dofinansowania ze środków PFRON wynosi 95% kosztów uznanych przez MOPS. Wnioskodawca musi posiadać środki finansowe na pokrycie wkładu własnego wymaganego zasadami zadania (co najmniej 5%). 3) Dane zawarte we wniosku i w załącznikach powinny być zgodne ze stanem faktycznym, o każdej zmianie dotyczącej danych, Wnioskodawca ma obowiązek bezzwłocznie poinformować Dział Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Zielonej Górze. 4) Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych zostanie rozpatrzony po otrzymaniu limitu środków finansowych na 2017 rok i dokonaniu podziału środków na poszczególne zadania przez Radę Miasta Zielona Góra. 5) Realizacja powyższego zadania ma na celu umożliwienie lub w znacznym stopniu ułatwienie osobie niepełnosprawnej wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub kontaktów z otoczeniem. Zakup przedmiotów lub wykonanie robót, które są przydatne w gospodarstwie domowym bez względu na to, czy służą osobom niepełnosprawnym czy pełnosprawnym nie jest likwidacją barier. Na przykład nie jest likwidacją bariery zakup pralki automatycznej czy zakup i montaż umywalki w mieszkaniu, które jej nie posiada. Likwidacją bariery jest na przykład wymiana zwykłej umywalki na umywalkę dostosowaną do podjazdu wózkiem inwalidzkim.
Załączniki do wniosku: ETAP I: 1. kopia orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności Wnioskodawcy i/lub osób z niepełnosprawnością mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą (oryginał do wglądu), 2. aktualne zaświadczenie lekarskie, wystawione przez lekarza specjalistę właściwego ze względu na rodzaj dysfunkcji Wnioskodawcy, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim, 3. dokument potwierdzający zameldowanie na pobyt stały w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier, 4. udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (własność, użytkowanie wieczyste, umowa najmu itp.), 5. zgoda właściciela lokalu / budynku mieszkalnego na wykonanie robót we wnioskowanym zakresie*, 6. zaświadczenie (ze szkoły /uczelni) lub legitymację potwierdzające naukę (w przypadku osoby uczącej się i niepracującej w wieku 16 24 lat), 7. w zależności od aktywności zawodowej zaświadczenie: potwierdzające zatrudnienie lub potwierdzające prowadzenie działalności gospodarczej lub z PUP potwierdzające rejestrację wnioskodawcy jako osoby bezrobotnej lub jako osoby poszukującej pracy i nie pozostającej w zatrudnieniu, staż, 8. oferta cenowa lub faktura pro forma na wnioskowany do dofinansowania sprzęt (w przypadku gdy przedmiotem wniosku jest zakup sprzętu), 9. kserokopia wyroku o ustanowieniu opiekuna prawnego/pełnomocnictwa notarialnego w przypadku gdy w imieniu osoby niepełnosprawnej występuje inna osoba, 10. udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania, w przypadku częściowego finansowania zadania z innych źródeł. ETAP II: W przypadku zakwalifikowania wniosku do realizacji dokumentami uzupełniającymi będą: 1. Kosztorys inwestorski (szczegółowy) na zakres prac zakwalifikowanych do realizacji wraz z zestawieniem i wyceną potrzebnych materiałów zawierający przedmiary robót. Do sporządzenia kosztorysu należy zastosować składniki takie jak: robocizna (R), koszty pośrednie (k p), koszty zakupu (k z), zysk (z). 2. Projekt, pozwolenie na budowę (w przypadkach określonych przepisami Prawa Budowlanego) lub decyzję Biura Administracji Budowlanej o niewniesieniu sprzeciwu wobec zamiaru wykonania prac. 3. Szkic pomieszczeń, w których ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych, wykonany w skali, uwzględniający stan obecny z podaniem ich wymiarów. 4. Szkic pomieszczeń, wykonany w skali, uwzględniający stan po likwidacji barier architektonicznych z podaniem ich wymiarów i projektowanym układem funkcjonalnym. *W przypadku konieczności wykonania inwestycji na częściach wspólnych brak możliwości likwidacji bariery poprzez zakup schodołazu, warunkiem przyjęcia wniosku do realizacji jest jego kompletność poza zgodą administratora budynku także uchwała wspólnoty lub mieszkańców, zgoda rady osiedla (spółdzielnie mieszkaniowe) oraz zobowiązanie, że wnioskowana do dofinansowania inwestycja pozostanie zachowana co najmniej przez okres obowiązywania umowy o dofinansowanie. Załączniki do I etapu realizacji wniosku muszą być skompletowane/uzupełnione do końca miesiąca kwietnia, do II etapu natomiast, maksymalnie do końca czerwca. Administrator budynku może z upoważnienia wnioskodawcy zlecić i sfinansować wykonanie dokumentacji projektowej, zweryfikować koszt przedsięwzięcia, dokonać wyboru wykonawcy robót. W takich przypadkach maksymalne dofinansowanie zadania ze środków PFRON 50% kosztów wykonania zadania. Do budynków zamieszkania zbiorowego MOPS preferuje wykonanie pochylni. Przypominamy, że administrator budynku nie jest stroną wniosku o dofinansowanie! Informacje dotyczące realizacji wniosku Ośrodek przekazuje wnioskodawcy (administrator budynku będzie otrzymywał do wiadomości wybrane dokumenty mające dla niego praktyczne znaczenie, ale nie może występować z upoważnienia wnioskodawcy).
Załącznik nr 1 do wniosku o dof. likwidacji barier architektonicznych... stempel zakładu opieki zdrowotnej data ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zielonej Górze (prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim) 1) Imię i nazwisko pacjenta... 2) Adres zamieszkania... 3) PESEL... 4) Czy niepełnosprawność pacjenta powoduje trudności w poruszaniu się (właściwe zakreślić): TAK NIE 5) Pacjent porusza się przy pomocy (właściwe zakreślić): wózka inwalidzkiego balkonika kul łokciowych laski innego sprzętu (wymienić jakiego).. jest osobą leżącą nie dotyczy 6) Czy przy rodzaju dysfunkcji pacjenta zakup wnioskowanego do dofinansowania sprzętu można uznać za zasadny (czy zlikwiduje on lub ograniczy problemy pacjenta w poruszaniu się?) uzasadnić.................................. pieczątka i podpis lekarza specjalisty wystawiającego zaświadczenie