Umowa Nr A.RZP... /2014

Podobne dokumenty
UMOWA NR OU.RZP. /2015 (PROJEKT UMOWY)

Umowa nr RZP.../2017 (PROJEKT UMOWY)

UMOWA RZP.../2017. zawarta w dniu 2017 roku w Słupsku pomiędzy: Miastem Słupsk, Plac Zwycięstwa 3, zwanym dalej Zamawiającym, reprezentowanym przez:

UMOWA NR A.RZP.../2011

2. TERMIN REALIZACJI

UMOWA NR... O ŚWIADCZENIE USŁUG NA WARUNKACH ZLECENIA

2 TERMIN REALIZACJI Termin realizacji całego zamówienia strony określają do dnia 14 grudnia 2018 r.

l.& PRZEDMIOT UMOWY

Projekt umowy UMOWA NR.../2016

UMOWA NR... / TERMIN REALIZACJI

CRU. UMOWA NR Aj.Q^J2Ql9. $dv., w Słupsku pomiędzy: zawarta w dniu... A p. ^ -.

Załącznik nr 2 do Zapytania Ofertowego

UMOWA NR ft?p. 57" 72016

UMOWA NR RZP.../2017

PROJEKT UMOWY UMOWA NR

UMOWA (WZÓR) na: Wykonanie usługi odbioru, transportu i utylizacji odpadów niebezpiecznych - odpady medyczne


Umowa nr ZUO/ /2018. Dnia.2018 r. w Szczecinie pomiędzy:

- WZÓR - UMOWA Nr. a.. z siedzibą w. przy ul..., NIP.., reprezentowanym przez:

UMOWA NR fe» / PRZEDMIOT UMOWY

Załącznik nr 2 do Zapytania Ofertowego


WZÓR UMOWY DZI /17 Ostateczna treść umowy może ulec zmianie w zakresie nie zmieniającym istotnych postanowień umowy i wymagań ofertowych


WZÓR UMOWA Nr ATZ_BK_ATZ_2018_EL_16547_2018

UMOWA ( wzór ) 1. Prezes Zarządu - mgr inż. Leszek Trzeciak 2. Wiceprezes Zarządu - mgr inż. Paweł Olszewski

PROJEKT UMOWA Nr. reprezentowanym przez: - zwanym dalej WYKONAWCĄ. Załącznik Nr 3 do zaproszenia z dnia r.

WZÓR UMOWY DZI /17 Ostateczna treść umowy może ulec zmianie w zakresie nie zmieniającym istotnych postanowień umowy i wymagań ofertowych

POWIATOWY URZĄD PRACY W DĄBROWIE GÓRNICZEJ Dąbrowa Górnicza, ul. Jana III Sobieskiego 12. Zaproszenie do składania ofert na dostawę dysków SSD

ZO/3/2018 Załącznik nr 4. UMOWA nr.(wzór)

Załącznik nr 9 U M O W A (WZÓR)

PROJEKT UMOWY. zwaną w dalszej części umowy Sprzedającym reprezentowanym przez:

UMOWA. Nr CSIOZ/ /2015

UMOWA Nr.. zawarta w dniu... roku w Zielonej Górze pomiędzy:

.. z siedzibą w.., adres:..,.., posiadającą REGON..., NIP.. reprezentowaną przez: 1... zwanym dalej Wykonawcą".

UMOWA nr. zawarta w dniu...r. w Szczecinie. pomiędzy:

Książnica Podlaska im Łukasza Górnickiego w Białymstoku ul. M. Skłodowskiej-Curie 14A, Białystok

UMOWA NR ZO/ 34 / 2017

Projekt Umowy na dostawę elektronicznych kart podarunkowych zawarta w dniu. r. Zamawiającym Wykonawcą 1 Przedmiot umowy kartami 2 Okres realizacji

zwanym dalej: Wykonawcą. Załącznik nr 3 do SIWZ OP-IV AGP

Załącznik nr 4 do ogłoszenia projekt umowy Sprawa: 01/P-10-30/2018

WZÓR UMOWY Nr KP 2014 CRU:

UMOWA NR. na dostawę artykułów spożywczych

Wzór umowy nr BA-III w którego imieniu działa Zarząd Województwa Podlaskiego reprezentowany przez:

Umowa nr../2018- projekt

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG Z ZAKRESU MEDYCYNY PRACY

Załącznik Nr 4 do ogłoszenia o publicznym konkursie ofert na WYKONANIE I DOSTAWĘ MATERIAŁÓW PROMOCYJNYCH DLA MIASTA KONINA UMOWA WZÓR

PROJEKT UMOWY NR... PRZEDMIOT UMOWY

UMOWA (WZÓR) na: Wykonanie usługi odbioru, transportu i utylizacji odpadów pokonsumpcyjnych ulegających biodegradacji

WZÓR UMOWY nr./2015. W wyniku przeprowadzenia postępowania w trybie zapytania ofertowego z dnia r. zawarto umowę następującej treści:

UMOWA NIP:... REGON:...

UMOWA NR AAM/CBP/EL/10362/2014

1. Przedmiotem Umowy jest przeniesienie własności rzeczy ruchomej w postaci naturalnej wody mineralnej

WZÓR UMOWY DZI-271-2/18

Istotne postanowienia umowy

WZÓR UMOWY DZI /15 Ostateczna treść umowy może ulec zmianie w zakresie nie zmieniającym istotnych postanowień wzoru umowy i wymagań ofertowych

- p r o j e k t UMOWA NR... Zawarta w dniu 2016 roku w Krapkowicach pomiędzy :

Umowa nr RZP.../2016 (PROJEKT UMOWY)

Projekt realizowany jest w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych. UMOWA projekt

Miejski Zakład Zieleni, Dróg i Ochrony Środowiska w Kołobrzegu Sp. z o.o. CZĘŚĆ II PROJEKT UMOWY

Umowa (wzór) a..., siedzibą wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy,pod numerem., NIP:.., REGON:., reprezentowaną przez:

Załącznik Nr 4. (Wzór) UMOWA NR

Umowa nr. Umowa jest współfinansowana przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego.

UMOWA NR./I-3/2015. zwaną dalej Wykonawcą reprezentowanym przez: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

UMOWA Nr... na dostawę aktualizacji baz danych do urządzeń GPS na śmigłowcach W-3 i Mi-8 w 2017 roku.

Umowa nr../2018- projekt dot. Zadanie 1

UMOWA NR /2017 /WZÓR/

WZÓR. Umowa nr --/2017. z siedzibą w. pod adresem. 1...

WZÓR UMOWY DZI /19 ZADANIE I, II, III, IV

Przedmiot i sposób wykonania umowy. 1. Na podstawie niniejszej umowy Wykonawca, realizując przedmiot zamówienia publicznego zobowiązuje

Załącznik Nr 3 do WZ PROJEKT UMOWA

UMOWA nr CSIOZ/ /2015

UMOWA C/438/14/BAD/B/325. zawarta w Warszawie. w dniu lipca 2014 r. pomiędzy:

zawarta w wyniku przeprowadzonego postępowania przetargowego o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego pomiędzy:

Umowa nr../2018- projekt (Dotyczy zadania 1)

Umowa nr - wzór wpisaną do ... NIP:... REGON:... zwaną dalej Wykonawcą, w imieniu której działa

WZÓR UMOWY Umowa zawarta w Skierniewicach dnia r.

WZÓR UMOWY DOSTAWY. zawartej w ramach zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego dnia.. r. w Starogardzie Gdańskim

Żagańskie Wodociągi i Kanalizacje Spółka z o.o. w Żaganiu

FORMULARZ OFERTY. 2. Oferujemy wykonanie zamówienia zgodnie z kosztorysem ofertowym za cenę: Netto... Podatek VAT... Cena brutto... Słownie brutto...

1. POSTANOWIENIA OGÓLNE

UMOWA Nr SGZOZ/.. /2016 na sukcesywną dostawę szczepionek

Książnica Podlaska im Łukasza Górnickiego w Białymstoku, ul. M. Skłodowskiej-Curie 14A, Białystok. UMOWA Nr.

UMOWA NR /2009 (PROJEKT)

Załącznik Nr 2 do Ogłoszenia o zamiarze udzielenia zamówienia - wzór umowy do części 1-4 UMOWA

- Projekt - Umowa nr.../2013

... reprezentowanym przez:...

UMOWA nr.. zwaną dalej WYKONAWCĄ

(Wzór Umowy) UMOWA. z siedzibą...zwaną dalej Wykonawcą, reprezentowaną przez:

Wzór umowy. W dniu 2019 r., w Łodzi pomiędzy:

ZGM/OZ /2015. FORMULARZ OFERTOWY Dane dotyczące Wykonawcy Dane dotyczące Zamawiającego: Zobowiązania Wykonawcy:

UMOWA NR. Załącznik nr 5

UMOWA NR /2014 zawarta w Białymstoku w dniu 2014 r. pomiędzy :

Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego UMOWA Nr WFOŚiGW/WGT/.../2017 /wzór/ zawarta w dniu roku w Warszawie pomiędzy:

Firmą:..., mającą siedzibę w..., wpisaną do rejestru sądowego..., prowadzonego przez:..., NIP..., REGON..., reprezentowaną przez:...

WZÓR UMOWY DZI-271-2/14 Ostateczna treść umowy może ulec zmianie w zakresie nie zmieniającym istotnych postanowień umowy i wymagań ofertowych

Transkrypt:

PROJEKT UMOWY Załącznik nr 4 do Zaproszenia Umowa Nr A.RZP... /2014 zawarta w dniu... 2014 r. w Słupsku pomiędzy Miastem Słupsk, Plac Zwycięstwa 3, 76-200 Słupsk reprezentowanym przez: Andrzeja Kaczmarczyka - Zastępcę Prezydenta Miasta Słupska Agnieszkę Nowak Sekretarza Miasta Słupska zwanym dalej "Zamawiającym" a... prowadzącą działalność pod firmą... z siedzibą w..... przy ul......., wpisaną do ewidencji działalności gospodarczej przez... dnia...... pod numerem... NIP..., REGON.... zwaną dalej Wykonawcą Na podstawie Regulaminu zamówień publicznych, których wartość nie przekracza wyrażonej w złotych równowartości kwoty 14.000 euro w Urzędzie Miejskim w Słupsku została zawarta umowa o następującej treści: 1 PRZEDMIOT UMOWY 1. Przedmiotem umowy jest sukcesywna dostawa kwiatów na potrzeby Urzędu Miejskiego..w Słupsku. 2. Kompozycje kwiatowe, bukiety, stroiki i wieńce pogrzebowe winny być wykonane przy użyciu.następujących gatunków kwiatów: róża, anturium, tulipan, goździk, strecylia, storczyk.tajlandzki, storczyk duży, amarylis, gerbera, chryzantema. 3. Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia zawiera Załącznik Nr 1 do umowy. 2 TERMIN REALIZACJI Termin realizacji całego zamówienia: sukcesywnie w terminie 12 miesięcy od dnia podpisania umowy lub wyczerpania kwoty brutto będącej wartością umowy, w zależności która z przesłanek wystąpi wcześniej.

3 OBOWIĄZKI I ODPOWIEDZIALNOŚĆ WYKONAWCY 1. Wykonawca zobowiązuje się do wykonania zamówienia z należytą starannością, dbając..zarówno o świeżość kwiatów, jak i estetykę wykonania wiązanek. 2. Wykonawca ponosi pełną odpowiedzialność za skutki braku lub mylnego rozpoznania..warunków realizacji zamówienia. 3. Przeniesienie przez Wykonawcę jakichkolwiek praw związanych z wykonaniem umowy bez..pisemnej zgody Zamawiającego na osobę trzecią jest nieważne. 4. Wykonawca zobowiązany jest do niezwłocznego informowania Zamawiającego o wszystkich..zdarzeniach mających lub mogących mieć wpływ na wykonanie umowy. 5. Wykonawca będzie ponosił odpowiedzialność wobec Zamawiającego za jakość i terminowość..wykonania umowy oraz za ewentualne szkody powstałe w wyniku niewykonania lub..niewłaściwego wykonania usługi. 6...Wykonawca zobowiązuje się przyjmować zamówienia składane telefonicznie pod numerem..tel.... lub.... 7. Strony ustalają, że odbiór lub dostawa może nastąpić również w późnych godzinach..wieczornych przez cały tydzień, wliczając dni świąteczne i niedziele. 8..W składanych zamówieniach Zamawiający każdorazowo określi Wydział Urzędu Miejskiego..w Słupsku, na rzecz którego jest realizowane zamówienie, rodzaj zamawianych kwiatów, termin..ich dostarczenia oraz adres pod który należy dostarczyć towar. 9. Wykonawca dostarczać będzie zamawiany towar do siedziby Zamawiającego lub pod wskazany. przez Zamawiającego adres na swój koszt i na określony dzień i godzinę. 4 OBOWIĄZKI ZAMAWIAJĄCEGO Zamawiający przekaże Wykonawcy wszelkie niezbędne do wykonania niniejszej umowy informacje, w szczególności wskaże dokładnie miejsce przeznaczone na wykonanie przedmiotu umowy. 5 WYNAGRODZENIE 1. Za wykonanie zamówienia Wykonawcy przysługuje wynagrodzenie w wysokości: netto... zł..podatek VAT.....brutto.....(słownie:...). 2. Ceny jednostkowe poszczególnych pozycji umowy przedstawiają się następująco:

Lp. Opis Ilość Cena jednostkowa netto Podatek VAT Cena jednostkowa brutto Wartość brutto 1 2 3 4 5 6 3 x 6 1. Pojedynczy kwiat cięty róża długość 60-70 cm z dekoracją 438 2. Bukiet z 3 kwiatów z bogatą dekoracją wys. 50-60 cm 40 3. Bukiet z 5 kwiatów z bogatą dekoracją wys. 60-70 cm 125 4. Bukiet z 5 długich róż z bogatą dekoracją jubileuszową wys 70-80 cm 107 5. Bukiet z 7 kwiatów z bogatą dekoracją wys. 60-70 cm 59 6. Ikebana w naczyniu na stół Pałac Ślubów 7-9 kwiatów 40 7. Ikebana w naczyniu na stół 3-7 kwiatów długość ok 40 cm 42 8. Wieniec okolicznościowy duży ok. 100 cm średnicy z ok. 25 kwiatów z dekoracją i szarfą 9. Wiązanka duża na świerku, około 15-17 kwiatów z dekoracją i szarfą 23 10. Bukiet kwiatów w barwach narodowych z dekoracją, opakowaniem, szarfą ok 12 szt. 11 Kosz kwiatów teatralny duży, wysoki, ok 25-28 kwiatów ( róże lub różne gatunki ) 12 Gwiazda betlejemska w doniczce wielokwiatowa z dekoracją świąteczną 13 Storczyk cięty lub w doniczce z elegancką dekoracją 5 14 Kwiat doniczkowy z dekoracją np.: fiołek 7 15 Stroik świąteczny lub kwiatowy na stół ( np.bożonarodzeniowy ). 17 21 20 18 97 RAZEM 3. Zamawiający dopuszcza możliwość zmniejszenia ilości zamawianych kwiatów ciętych..i kompozycji kwiatowych. 4...Wykonawcy nie przysługują wobec Zamawiającego jakiekolwiek roszczenia..odszkodowawcze z tytułu zamówienia kwiatów i kompozycji kwiatowych na kwotę mniejszą..niż określona w ust. 1. 5. Zamawiający może zmieniać ilości poszczególnych kwiatów objętych umową, nie..przekraczając wartości umowy określonej w ust. 1..Wynagrodzeniemowy. 6. Wynagrodzenie za wykonanie przedmiotu umowy obejmuje wszelkie koszty związane..z wykonaniem umowy. 7. Wykonawca wystawiać będzie faktury na poszczególne wydziały Urzędu Miejskiego w Słupsku..raz w miesiącu z dołu, w terminie do dnia 10-go każdego miesiąca za miesiąc poprzedni. 8. Wraz z fakturami, o których mowa w ust. 7 Wykonawca dostarczać będzie Zamawiającemu.zestawienie zrealizowanych dostaw przez poszczególne Wydziały Urzędu Miejskiego.w Słupsku, zgodnie z Załącznikiem Nr 2 do umowy. 9. Zobowiązania Wykonawcy będą uznane za wykonane z chwilą dostarczenia i potwierdzenia.odbioru. 10..Zapłata należności Wykonawcy za wykonanie przedmiotu umowy nastąpi na podstawie..prawidłowo wystawionej faktury VAT. 11..Wynagrodzenie za wykonane i przyjęte bez zastrzeżeń dostawy płatne będzie przelewem..w ciągu 14 dni licząc od dnia doręczenia Zamawiającemu przez Wykonawcę faktury VAT..wystawionej zgodnie z ust. 1. 12..Zapłata należności dla Wykonawcy nastąpi przelewem na rachunek bankowy..wykonawcy..wskazany na fakturze.

13. NIP Wykonawcy:... 14. NIP Zamawiającego:... 15..Zamawiający upoważnia Wykonawcę do wystawienia faktury VAT bez podpisu osoby..upoważnionej ze strony Zamawiającego do jej przyjęcia. 6 OSOBY UPOWAŻNIONE 1. Osobą odpowiedzialna za prawidłową realizację niniejszej umowy oraz upoważnioną do kontaktów z Wykonawcą ze strony Zamawiającego będzie..., nr tel..., e-mail:... 2. Osobą odpowiedzialna za prawidłową realizację niniejszej umowy oraz upoważnioną do kontaktów z Zamawiającym ze strony Wykonawcy będzie..., nr tel..., e-mail:... 7 ODSTĄPIENIE OD UMOWY 1. Zamawiającemu przysługuje prawo do odstąpienia od umowy lub jej części w szczególności, gdy Wykonawca realizuje umowę niezgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, w sposób.sprzeczny z umową lub z nienależytą starannością. 2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, Wykonawca może żądać wyłącznie wynagrodzenia za.faktycznie dostarczony przedmiot zamówienia. 3. W razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży.w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy,.zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości.o powyższych okolicznościach. W takim przypadku Wykonawca może żądać jedynie.wynagrodzenia należytego z tytułu wykonania części umowy. 4. Oświadczenie Zamawiającego o odstąpieniu od umowy następuje na piśmie. 8 KARY UMOWNE 1. W przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania przedmiotu umowy lub jej części.wykonawca może być zobowiązany do zapłaty na rzecz Zamawiającego kary umownej.w wysokości 10% wartości realizowanej dostawy. 2. W przypadku dostarczenia przedmiotu umowy niezgodnego z zamówieniem Wykonawca.zobowiązany jest niezwłocznie dostarczyć towar należytej jakości i zgodny z zamówieniem, co.nie ogranicza uprawnień Zamawiającego określonych w ust.1. 3. Zamawiający ma prawo do potrącania kar umownych z wynagrodzenia Wykonawcy. 4. Jeżeli zamawiający opóźni się z zapłatą wynagrodzenia, Wykonawca może żądać odsetek.ustawowych za czas opóźnienia. 5. Każdej ze stron przysługuje prawo do odszkodowania na zasadach ogólnych według Kodeksu.cywilnego w części przekraczającej zastrzeżone kary umowne oraz z tytułów nieobjętych.zastrzeżonymi karami umownymi.

9 ZMIANY UMOWY 1. Zamawiający przewiduje możliwość dokonania zmian istotnych postanowień zawartej umowy,.jeżeli te zmiany są korzystne dla Zamawiającego. 2. Warunkiem dokonania zmian, o których mowa w ust.1 jest złożenie wniosku uzasadniającego.konieczność dokonania zmian. 3. Zmiana niniejszej umowy musi nastąpić w formie pisemnej pod rygorem nieważności. 10 ROSZCZENIA I SPORY Sądem właściwym do rozstrzygania sporów, wynikających z niniejszej umowy jest sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego. 11 ROZWIĄZANIE UMOWY 1..Każda ze Stron może wypowiedzieć umowę z zachowaniem 1-miesięcznego okresu...wypowiedzenia. 2..Zamawiającemu przysługuje prawo rozwiązania umowy w trybie natychmiastowym, w przypadku nie przestrzegania przez wykonawcę warunków umowy. 12 POSTANOWIENIA KOŃCOWE 1. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową stosuje się w szczególności przepisy ustawy.z dnia 23 kwietnia 1964 roku Kodeks cywilny (DZ.U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.). 2. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze Stron. ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA

Opis przedmiotu zamówienia Załącznik nr 1 do Umowy... Przedmiotem zamówienia jest sukcesywna dostawa kwiatów dla Urzędu Miejskiego w Słupsku, Plac Zwycięstwa 3. I. Przedmiot zamówienia obejmuje: Dostawę pojedynczych kwiatów, jak i wykonanie kompozycji kwiatowych - wiązanek okolicznościowych, stroików i wieńców pogrzebowych na potrzeby wydziałów Urzędu Miejskiego w Słupsku oraz na potrzeby Urzędu Stanu Cywilnego (dekoracja Pałacu Ślubów, wiązanki z okazji jubileuszy małżeńskich). II. Ilość i rodzaj poszczególnych składników zamówienia: Lp. Opis Ilość 1. Pojedynczy kwiat cięty róża długość 60-70 cm z dekoracją 438 2. Bukiet z 3 kwiatów z bogatą dekoracją wys. 50-60 cm 40 3. Bukiet z 5 kwiatów z bogatą dekoracją wys. 60-70 cm 125 4. Bukiet z 5 długich róż z bogatą dekoracją jubileuszową wys 70-80 cm 107 5. Bukiet z 7 kwiatów z bogatą dekoracją wys. 60-70 cm 59 6. Ikebana w naczyniu na stół Pałac Ślubów 7-9 kwiatów 40 7. Ikebana w naczyniu na stół 3-7 kwiatów długość ok 40 cm 42 8. Wieniec okolicznościowy duży ok. 100 cm średnicy z ok. 25 kwiatów z dekoracją i szarfą 21 9. Wiązanka duża na świerku, około 15-17 kwiatów z dekoracją i szarfą 23 10. Bukiet kwiatów w barwach narodowych z dekoracją, opakowaniem, szarfą ok 12 szt. 20 11 Kosz kwiatów teatralny duży, wysoki, ok 25-28 kwiatów ( róże lub różne gatunki ) 18 12 Gwiazda betlejemska w doniczce wielokwiatowa z dekoracją świąteczną 97 13 Storczyk cięty lub w doniczce z elegancką dekoracją 5 14 Kwiat doniczkowy z dekoracją np.: fiołek 7 15 Stroik świąteczny lub kwiatowy na stół ( np.bożonarodzeniowy ). 17 1. Pojedyncze kwiaty cięte to: - róża - storczyk 2. Kompozycje kwiatowe, bukiety, stroiki i wieńce pogrzebowe winny być wykonane przy użyciu następujących gatunków kwiatów: - róża - anturium - tulipan - goździk - strecylia - storczyk tajlandzki - storczyk duży - amarylis - gerbera - chryzantema 3. Kwiaty doniczkowe to: - fiołek - storczyk - gwiazda betlejemska III. Pozostałe wymagania dotyczące realizacji zamówienia: 1. Dyspozycyjność przez 7 dni w tygodniu przez okres 12 miesięcy, 2. Możliwość dowozu kwiatów pod wskazany adres i na określony dzień oraz godzinę, 3. Rodzaje kwiatów (bukietów) muszą być dostosowane do okoliczności. IV. Termin realizacji umowy - 12 miesięcy od daty zawarcia umowy.

Załącznik nr 2 do umowy...... /pieczątka Wydziału/ Słupsk,... Zlecenie nr.../... do umowy Nr... z dnia... Lp. Data dostawy Rodzaj wiązanki Pozycja w załączniku do umowy Ilość Cena jednostkowa brutto Wartość brutto RAZEM Słownie:...... Termin realizacji:... Miejsce dostarczenia:...... (podpis Dyrektora Wydziału)... (podpis pracownika sporządzającego)