F O R M U L A R Z O F E R T Y W Y K O N A W C A: Nazwa firmy Adres NIP Regon Pesel (dane wymagane w przypadku os fizycznej) Adres zamieszkania (dane wymagane w przypadku os fizycznej) Nr telefonu Nr faksu Adres e-mail 2 Z A M A W I A J Ą C Y: Uniwersytet Łódzki, ul Narutowicza 65, 90-131 Strona 1 z 11
3 P R Z E D M I O T Z A M Ó W I E N I A: 3 Nazwa postępowania nadana przez Zamawiajacego: Usługa przewozu autokarowego na trasach krajowych i międzynarodowych Uniwersytetu Łódzkiego (nr postępowania 24/CG/2015) 4 W A R T O Ś Ć O F E R T Y W Z Ł O T Y C H P O L S K I C H: P A K I E T N R 1 na terenie Trasa Termin Liczba osób Sprawne nagłośnienie Toruń Malbork Trójmiasto Hel od dnia 04 maja 2015 r do dnia 08 maja 2015 r 30 osób 1500 km Nie dotyczy Autokar nie starszy niż 10 lat Wysokie zawieszenie pojazdu z uwagi wjazdu na prom Opis autokaru: autokar o wysokim standardzie tzn musi posiadać sprawne estetyczny wygląd, GPS, sprawną klimatyzację oraz wc, barek, sprawne DVD i monitory Stawka jednostkowa BRUTTO w zł Usługa przewozowa 1500 km Pakiet nr 1: Strona 2 z 11
P A K I E T N R 2 na terenie Trasa Termin Liczba osób Sprawne nagłośnienie Niemcy Dania Norwegia Dania od dnia 11 maja 2015 r do dnia 17 maja 2015 r 50 osób 800 km 2200 km Autokar nie starszy niż 10 lat Moc pojazdu minimum 420 KM 2 kierowców Opis autokaru: autokar o wysokim standardzie tzn musi posiadać sprawne estetyczny wygląd, GPS, sprawną klimatyzację oraz wc, barek, sprawne DVD i monitory Stawka jednostkowa BRUTTO w zł 2 800 km 2200 km Pakiet nr 2: Strona 3 z 11
P A K I E T N R 3 Trasa Termin Liczba osób na terenie Magdeburg Amsterdam Haga Rotterdam od dnia 11/12 maja 2015 r (planowany wyjazd ok godz 23:00/24:00) do dnia 17 maja 2015 r 55 osób 740 km 1580 km Rozkład godzin przejazdu: - pierwszy dzień: 20 godz - ostatni dzień: 20 godz - pozostałe dni: 8 godz dziennie Sprawne nagłośnienie i odtwarzaczem DVD Autokar nie starszy niż 10 lat 2 kierowców Opis autokaru: autokar o wysokim standardzie tzn musi posiadać sprawne estetyczny wygląd, GPS, sprawną klimatyzację oraz wc, barek, sprawne DVD i monitory Stawka jednostkowa BRUTTO w zł 2 740 km 1580 km Pakiet nr 3: Strona 4 z 11
P A K I E T N R 4 Trasa Termin Liczba osób na terenie Rozkład godzin przejazdu: - pierwszy dzień: 20 godz - ostatni dzień: 20 godz - pozostałe dni: 8 godz dziennie Magdeburg Amsterdam Haga Rotterdam od dnia 11/12 maja 2015 r (planowany wyjazd ok godz 23:00/24:00) do dnia 17 maja 2015 r 55 osób 740 km 1580 km Sprawne nagłośnienie i odtwarzaczem DVD Autokar nie starszy niż 10 lat 2 kierowców Opis autokaru: autokar o wysokim standardzie tzn musi posiadać sprawne estetyczny wygląd, GPS, sprawną klimatyzację oraz wc, barek, sprawne DVD i monitory Stawka jednostkowa BRUTTO w zł 2 740 km 1580 km Pakiet nr 4: Strona 5 z 11
P A K I E T N R 5 Trasa Termin Liczba osób na terenie Sprawne nagłośnienie Góry Świętokrzyskie Niecka Nidziańska od dnia 28 maja 2015 r do dnia 31 maja 2015 r 35 osób 700 km Nie dotyczy Autokar nie starszy niż 18 lat Opis autokaru: wyposażenie standardowe tzn musi posiadać sprawne estetyczny wygląd zewnętrzny i wewnętrzny, GPS Stawka jednostkowa BRUTTO w zł Usługa przewozowa 700 km Pakiet nr 5: Strona 6 z 11
P A K I E T N R 6 Trasa Termin Liczba osób na terenie 6 Poznań Poczdam Berlin Leszno od dnia 01 czerwca 2015 r do dnia 06 czerwca 2015 r 40 osób 850 km 250 km Rozkład godzin przejazdu: - 10 godz dziennie Sprawne nagłośnienie Autokar nie starszy niż 18 lat Opis autokaru: wyposażenie standardowe tzn musi posiadać sprawne estetyczny wygląd zewnętrzny i wewnętrzny, GPS Stawka jednostkowa BRUTTO w zł 2 850 km 250 km Pakiet nr 6: Strona 7 z 11
P A K I E T N R 7 Trasa Termin Liczba osób na terenie 6 Wrocław Praga Kudowa Kłodzko Międzygórze od dnia 06 czerwca 2015 r do dnia 10 czerwca 2015 r 32 osoby 800 km 600 km Sprawne nagłośnienie Autokar nie starszy niż 10 lat Opis autokaru: autokar o wysokim standardzie tzn musi posiadać sprawne estetyczny wygląd, GPS, sprawną klimatyzację oraz wc, barek, sprawne DVD i monitory Stawka jednostkowa BRUTTO w zł 2 800 km 600 km Pakiet nr 7: Strona 8 z 11
P A K I E T N R 8 Trasa Termin Liczba osób na terenie 6 Bukowina Tatrzańska Zakopane Sromowice Niżne Szczawnica Bukowina Tatrzańska Jurgów Liptowski Mikulasz (Słowacja) Bukowina Tatrzańska od dnia 08 czerwca 2015 r do dnia 12 czerwca 2015 r 45 osób 954 km 246 km Rozkład godzin przejazdu: - 9 godz dziennie Sprawne nagłośnienie Autokar nie starszy niż 18 lat Opis autokaru: wyposażenie standardowe tzn musi posiadać sprawne estetyczny wygląd zewnętrzny i wewnętrzny, GPS Stawka jednostkowa BRUTTO w zł 2 954 km 246 km Pakiet nr 8: Strona 9 z 11
P A K I E T N R 9 na terenie Trasa Termin Liczba osób Kamieniołom Brzezinka Owadów k Tomaszowa ego w dniu 14 października 2015 r 20 osób 200 km Nie dotyczy Sprawne nagłośnienie Autokar nie starszy niż 18 lat Opis autokaru: wyposażenie standardowe tzn musi posiadać sprawne estetyczny wygląd zewnętrzny i wewnętrzny, GPS Stawka jednostkowa BRUTTO w zł Usługa przewozowa 200 km Pakiet nr 9: Strona 10 z 11
5 Składający ofertę oświadcza, że: po zapoznaniu się z warunkami zamówienia przedstawionymi w SIWZ w pełni je akceptuje i nie wnosi do nich zastrzeżeń, akceptuje 30 dniowy termin związania ofertą liczony od daty ostatecznego składania ofert, w przypadku wybrania jego oferty jako najkorzystniejszej zobowiązuje się do zawarcia umowy zgodnej z projektem przedstawionym w Załączniku nr 5 do SIWZ, w oparciu o stawki zaoferowane w pkt 4 niniejszego Formularza oferty, w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego, akceptuje terminy wykonywania usługi, do oferty załącza (proszę zaznaczyć i uzupełnić w przypadku załączenia odpowiedniego dokumentu): aktualny dokument na wykonywanie usługi transportu drogowego zgodnie z ustawą z dnia 06 września 2001 r o transporcie drogowym (tekst jedn DZ U z 2012 r, poz 11265 ze zm): koncesję licencję inne wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia postępowania o zamówienie publiczne zgodnie z ustawą z dnia 29081997 r o ochronie danych osobowych (Dz U 2002, nr 101, poz 926 z późn zmianami 6 Termin płatności faktury (min 20 dni) dla wszystkich części liczony od daty podpisania protokołu zdawczo odbiorczego przedmiotu zamówienia i dostarczenia faktury do siedziby Zamawiającego w przypadku wskazania terminu płatności faktur krótszego niż 20 dni, oferta zostanie odrzucona na podstawie art 89 pkt 1 pkt 2 ustawy z dnia 2902004 r Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz U z 2013 r, poz 907 z późn zm) Termin płatności faktury oferowany (proszę uzupełnić) Data Podpis i pieczęć Wykonawcy bądź osoby uprawnionej do występowania w jego imieniu Strona 11 z 11