Załącznik nr 1 do Regulaminu udziału WNIOSEK Do Wójta Gminy Gorzyce CZĘŚĆ I o dofinansowanie działań w ramach Programu ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Gorzyce - wypełniana przez Inwestora w celu przyjęcia do Programu (dot. wymiany kotłów) 1) Nazwisko i imię... 2) Adres zamieszkania... 3) Adres modernizacji budynku mieszkalnego... 4) Telefon kontaktowy... 5) Rodzaj istniejącego źródła ciepła (rodzaj opału):..., rok produkcji :..., moc kotła :... 6) Rodzaj planowanego źródła ciepła po modernizacji (rodzaj opału)......, moc kotła :... 7) Planowany termin realizacji modernizacji (kwartał, rok)... Oświadczam, iż zapoznałem się z treścią Regulaminu udziału w Programie ograniczenia niskiej emisji w gminie Gorzyce i przyjmuję warunki w nim określone. Przystępując do Programu wyrażam zgodę na przeprowadzanie kontroli budynku, w którym wykonywane będą działania objęte Programem przed modernizacją i do 5 lat po jej przeprowadzeniu przez komisję powołaną przez Wójta i upoważnionych pracowników Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Katowicach oraz zobowiązuję się do przygotowania kotłowni do wymiany źródła ciepła na własny koszt, zgodnie z opiniami : kominiarską i instalacyjno- budowlaną. podpis... str.1z2
Oświadczam, że: 1) nie posiadam zainstalowanego drugiego źródła ciepła (np. kotła węglowego komorowego, gazowego, olejowego, na biomasę itp.) 2) nie korzystałem / korzystałem* z dofinansowania na modernizację źródła ciepła ze środków GFOŚ w roku... uzyskując dotację w kwocie... zł słownie... Upoważniam Urząd Gminy Gorzyce do sporządzenia kserokopii wszelkich dokumentów dotyczących mojego udziału w Programie Załączam: 1) tytuł prawny do władania nieruchomością, np. wypis z księgi wieczystej, oświadczenie o posiadanym prawie własności budynku 2) opinia kominiarska (z potwierdzeniem możliwości zamontowania danego rodzaju kotła c. o.) 3)... 4)... 5)... Oświadczam, że złożone załączniki oraz dane zawarte we wniosku są prawdziwe. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w dokumentach związanych z Programem dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu dofinansowania, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). podpis... * - niepotrzebne skreślić str.2z2
Załącznik nr 2 do Regulaminu udziału WNIOSEK Do Wójta Gminy Gorzyce o dofinansowanie działań w ramach Programu ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Gorzyce CZĘŚĆ I - wypełniana przez Inwestora w celu przyjęcia do Programu (dot. kolektorów słonecznych) 1) Nazwisko i imię... 2) Adres zamieszkania... 3) Adres modernizacji budynku mieszkalnego... 4) Telefon kontaktowy... 5) Rodzaj istniejącego źródła ciepła (rodzaj opału):..., rok produkcji :..., moc kotła :... 6) Rodzaj planowanego systemu kolektorów słonecznych........., wielkość :... 7) Planowany termin realizacji modernizacji (kwartał, rok)... Oświadczam, iż zapoznałem się z treścią Regulaminu udziału w Programie ograniczenia niskiej emisji w gminie Gorzyce i przyjmuję warunki w nim określone. Przystępując do Programu wyrażam zgodę na przeprowadzanie kontroli budynku, w którym wykonywane będą działania objęte Programem przed modernizacją i do 5 lat po jej przeprowadzeniu przez komisję powołaną przez Wójta i upoważnionych pracowników Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Katowicach oraz zobowiązuję się do przygotowania kotłowni do wymiany źródła ciepła na własny koszt, zgodnie z opiniami : kominiarską i instalacyjno- budowlaną. podpis... str.1z2
Oświadczam, że: 1) nie posiadam zainstalowanego drugiego źródła ciepła (np. kotła węglowego komorowego, gazowego, olejowego, na biomasę itp.) 2) nie korzystałem / korzystałem* z dofinansowania na modernizację źródła ciepła ze środków GFOŚ w roku... uzyskując dotację w kwocie... zł słownie... Upoważniam Urząd Gminy Gorzyce do sporządzenia kserokopii wszelkich dokumentów dotyczących mojego udziału w Programie Załączam: 1) tytuł prawny do władania nieruchomością, np. wypis z księgi wieczystej, oświadczenie o posiadanym prawie własności budynku 2)... 3)... 4)... 5)... Oświadczam, że złożone załączniki oraz dane zawarte we wniosku są prawdziwe. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w dokumentach związanych z Programem dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu dofinansowania, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). podpis... * - niepotrzebne skreślić str.2z2
Załącznik nr 3 do Regulaminu udziału Do Wójta Gminy Gorzyce ZGŁOSZENIE ZAMIARU ROZPOCZĘCIA ROBÓT Dot. wniosku o dofinansowanie działań w ramach Programu ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Gorzyce 1) Nazwisko i imię... 2) Adres zamieszkania... 3) Adres modernizacji... W związku z przystąpieniem do Programu ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Gorzyce w roku zgłaszam, że roboty modernizacyjne będą wykonywane w miesiącu.. bieżącego roku. podpis.
Załącznik nr 4 do Regulaminu udziału PROTOKÓŁ ODBIORU KOŃCOWEGO (wypełnia Instalator) 1) Nazwa Instalatora 2) Adres Instalatora. 3) Telefon kontaktowy... 4) Nazwisko i imię Inwestora... 5) Adres zamieszkania... 6) Adres modernizacji... 7) Rodzaj zamontowanego źródła ciepła (rodzaj opału):..., moc kotła :... / rodzaj zainstalowanego systemu kolektorów słonecznych*. 8) Termin realizacji modernizacji (data końcowa)... Oświadczam, iż w budynku pod ww. adresem zamontowałem nowe źródło ciepła do systemu CO / system kolektorów słonecznych * omówione powyżej, zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz Regulaminem udziału w Programie ograniczenia niskiej emisji w gminie Gorzyce. podpis Instalatora. * niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 5 do Regulaminu udziału WNIOSEK Do Wójta Gminy Gorzyce o dofinansowanie działań w ramach Programu ograniczenia niskiej emisji na terenie gminy Gorzyce CZĘŚĆ II - wypełniana przez Inwestora po zamontowaniu nowego źródła ciepła lub kolektorów słonecznych 1) Nazwisko i imię... 2) Adres zamieszkania... 3) Adres modernizacji... 4) Telefon kontaktowy... 5) Nr konta bankowego Dokonałem wyboru : - urządzenia grzewczego/ instalacji solarnej * typu...firmy... - firmy instalacyjnej... - dostawcy... Załączam : 1) zapłaconą fakturę - oryginał 2) atest, dopuszczenie do obrotu handlowego 3) aktualne świadectwo badania na znak bezpieczeństwa ekologicznego (dot. kotłów węglowych) 4) protokół zakończenia robót wystawiony przez Instalatora 5) protokół odbioru kominiarskiego po zamontowaniu nowego źródła ciepła (za wyjątkiem kotłów elektrycznych) 6) 7) Gorzyce, dnia...... * niepotrzebne skreślić (podpis)
Załącznik nr 6 do Regulaminu udziału CZĘŚĆ III wniosku wypełniana przez Urząd Gminy Gorzyce 1) nazwisko i imię... 2) adres zamieszkania... 3) adres modernizacji... 4) data złożenia wniosku cz. 1... 5) data zakwalifikowania wniosku część 1 do Programu przez Komisję 6) data złożenia wniosku cz. 2... Zakwalifikowanie wniosku do Programu : 1. Rok realizacji... 2. Numer pozycji w harmonogramie do WFOŚiGW... 3. Termin realizacji zadania... 4. Protokół z kontroli zmodernizowanego źródła ciepła/ instalacji kolektorów słonecznych*...... 5. Uwagi............ 6. Komisja wnioskuje o przyznanie dofinansowania w kwocie... zł, słownie.... data... Podpisy członków komisji : 1....... 2....... 3....... 4....... 5....... * niepotrzebne skreślić Zatwierdzam -.. (data i podpis Wójta)