POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 1. Identyfikator podatkowy NIP/ Numer PESEL (niepotrzebne skreślić) _ 2. Nr dokumentu Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXXI/278/16 Rady Miasta Puławy z dnia 24 listopada 2016 r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 250) Składający: Termin składania: Formularz przeznaczony dla osób fizycznych, osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych będących właścicielami nieruchomości znajdujących się na terenie miasta Puławy, a także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością. Deklarację należy złożyć w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca oraz w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Miejsce składania: Urząd Miasta Puławy, ul. Lubelska 5, 24-100 Puławy A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Nazwa i adres siedziby Urząd Miasta Puławy, ul. Lubelska 5, 24-100 Puławy B.OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 4. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (właściwy kwadrat zaznaczyć X ) 1. pierwsza deklaracja (data: ) 2. nowa deklaracja zmiana danych (data: ) 3. korekta deklaracji z dnia: C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Rodzaj podmiotu (właściwy kwadrat zaznaczyć X ) 1. właściciel 5. osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie 2. Współwłaściciel 3. użytkownik wieczysty 6. jednostka organizacyjna posiadająca nieruchomość w użytkowaniu 7. osoba posiadająca nieruchomość w użytkowaniu 4. jednostka organizacyjna posiadająca nieruchomość w zarządzie 8.inny podmiot władający nieruchomością (podać jaki) D. DANE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ * - dotyczy podmiotu nie będącego osobą fizyczną ** - dotyczy podmiotu będącego osobą fizyczną D. 1 DANE IDENTYFIKACYJNE 6. Rodzaj właściciela (właściwy kwadrat zaznaczyć X ) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej 7. Nazwa pełna*/ Nazwisko ** 8. Nazwa skrócona*/pierwsze imię, drugie imię ** 9. Numer telefonu 10. Adres e-mail
11. Data urodzenia (dzień miesiąc rok)** D. 2 ADRES SIEDZIBY*/ADRES ZAMIESZKANIA** 12. Imię ojca** 13. Imię matki** 14. Kraj 15. Województwo 16. Powiat 17. Gmina 18. Ulica 19. Nr domu 20. Nr lokalu 21. Miejscowość 22. Kod pocztowy 23. Poczta D. 3 ADRES DO KORESPONDENCJI (Wypełnić jeżeli adres do korespondencji jest inny niż zamieszkania) 24. Kraj 25. Województwo 26. Powiat 27. Gmina 28. Ulica 29. Nr domu 30. Nr lokalu 31. Miejscowość 32. Kod pocztowy 33. Poczta D. 4 DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁWŁAŚCICIELA(należy wypełnić, jeżeli nieruchomość stanowi współwłasność) 34. Rodzaj właściciela (właściwy kwadrat zaznaczyć X ) 1. osoba fizyczna 2. osoba prawna 3. jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej 35. Nazwa pełna*/ Nazwisko ** 36. Nazwa skrócona*/pierwsze imię, drugie imię ** 37.PESEL**/NIP* _ D. 5 ADRES SIEDZIBY*/ADRES ZAMIESZKANIA** WSPÓŁWŁAŚCICIELA 38. Imię ojca** 39. Imię matki** 40. Kraj 41. Województwo 42. Powiat 43. Gmina 44. Ulica 45. Nr domu 46. Nr lokalu 47. Miejscowość 48. Kod pocztowy 49. Poczta E. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE(wypełnia się, jeżeli deklaracja dotyczy jednej nieruchomości, jeżeli deklaracja dotyczy więcej niż jednej nieruchomości, dla każdej nieruchomości należy wypełnić załącznik do niniejszej deklaracji - Dane o nieruchomości) E.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI 50. PUŁAWY 51. Ulica 52. Numer domu 53. Numer lokalu E.2 TYTUŁ PRAWNY (zaznaczyć właściwy kwadrat x ) 54. Rodzaj własności 1. własność 2. współwłasność 56. Rodzaj użytkowania 1. użytkowanie wieczyste 2. współużytkowanie 55. Rodzaj posiadania samoistnego 1. posiadanie 2. współposiadanie 57. Rodzaj posiadania zależnego 1. posiadanie 2. współposiadanie 2
F. WYSOKOŚĆ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI (właściciele dołączający do deklaracji załącznik - Dane o nieruchomościach wypełniają tylko część F2 poz. 66) F. 1 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE OPŁAT Oświadczam, że na terenie nieruchomości zamieszkałej, określonej w części E deklaracji zamieszkuje następująca liczba osób: DOTYCZY RODZIN WIELODZIETNYCH: Oświadczam, że na terenie nieruchomości zamieszkałej, określonej w części E deklaracji zamieszkuje następująca liczba osób: 58. 59. Liczba osób objętych ulgą: 60. Liczba osób nieobjętych ulgą: 61.Oświadczam, że odpady będą zbierane w sposób (właściwy kwadrat zaznaczyć X ): 1. selektywny 2.nieselektywny F.2 ŁĄCZNA KWOTA OPŁATY Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Miasta Puławy w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty Miesięczna kwota opłaty (liczbę osób wskazanych w poz. 58 należy pomnożyć przez stawkę opłaty z poz. 62; w przypadku rodzin wielodzietnych opłatę należy wyliczyć jako sumę iloczynu liczby osób nieobjętych ulgą w poz. 60 i stawki opłaty z poz. 62 oraz łącznej miesięcznej opłaty dla rodzin wielodzietnych, o której mowa w Uchwale Rady Miasta Puławy w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty; w przypadku gdy do deklaracji dołączane są załączniki Dane o nieruchomości należy podać sumę opłat wskazanych w części C 2 poz. 17 ze wszystkich załączników łącznie). 62. zł/osobę/miesiąc 63. zł/miesiąc G.INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej deklaracji dołączono) 64. Liczba i nazwy załączników: 1. Dane o nieruchomości -. 2. Wykaz do załącznika Dane o nieruchomości - 3.... 4.. 5. H. INFORMACJA O POZOSTAŁYCH WSPÓŁWŁAŚCICIELACH 65. I.OŚWIADCZENIE I PODPIS WŁAŚCICIELA /OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WŁAŚCICIELA Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością 66. Imię właściciela 67. Nazwisko właściciela 68. Data wypełnienia deklaracji (dzień miesiąc rok) 69. Podpis (pieczęć właściciela lub osoby władającej nieruchomością)
70. Imię współwłaściciela 71. Nazwisko współwłaściciela 72. Data wypełnienia deklaracji (dzień miesiąc rok) 73. Podpis współwłaściciela (pieczęć współwłaściciela lub osoby władającej nieruchomością) J. ADNOTACJE URZĘDOWE 74. Uwagi 75. Data (dzień miesiąc rok) 76. Podpis przyjmującego formularz K. POUCZENIE Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dn. 17.06.1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz.599, z późniejszymi zmianami.). L. INFORMACJE DODATKOWE OBJAŚNIENIA: SPÓŁDZIELNIE MIESZKANIOWE I INNE PODMIOTY POSIADAJĄCE WIĘCEJ NIŻ JEDNĄ NIERUCHOMOŚĆ ZAMIESZKAŁĄ składają jedną deklarację wraz z załącznikami- Dane o nieruchomości oddzielnie dla każdego budynku mieszkalnego. SPÓŁDZIELNIE MIESZKANIOWE I WSPÓLNOTY MIESZKANIOWE do każdego załącznika DANE O NIERUCHOMOŚCI dołączają wykaz obejmujący następujące dane: ulicę, numer budynku, numer lokalu i liczbę osób zamieszkujących dany lokal mieszkalny oraz oświadczenie dotyczące członków rodziny wielodzietnej, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2014r. o Karcie Dużej Rodziny (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 785). Zgodnie z art. 6 m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz. 250) właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do wójta, burmistrza lub prezydenta miasta deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. Poz. 9 i 10 - podanie numeru telefonu oraz adresu e-mail nie jest obowiązkowe, lecz ma za zadanie ułatwić kontakt z właścicielem nieruchomości w przypadku zaistnienia wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, w tym usprawnić prostowanie omyłek. RODZINY WIELODZIETNE - zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 2014r. o Karcie Dużej Rodziny (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 785 z późniejszymi zmianami) przez rodzinę wielodzietną rozumie się rodzinę, w której rodzic (rodzice) lub małżonek rodzica mają na utrzymaniu co najmniej troje dzieci: 1) w wieku do ukończenia 18. roku życia; 2) w wieku do ukończenia 25. roku życia - w przypadku gdy dziecko uczy się w: a) szkole - do dnia 30 września następującego po końcu roku szkolnego, b) szkole wyższej - do końca roku akademickiego - w którym jest planowane ukończenie nauki; 3) bez ograniczeń wiekowych - w przypadku dzieci legitymujących się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności. CZŁONKAMI RODZINY WIELODZIETNEJ SĄ: 1) rodzic (rodzice) - przez którego rozumie się także rodzica (rodziców) zastępczych lub osobę (osoby) prowadzącą rodzinny dom dziecka; 2) małżonek rodzica; 3) dziecko - przez które rozumie się także dziecko, nad którym rodzic sprawuje rodzinną pieczę zastępczą, oraz osobę przebywającą w dotychczasowej rodzinie zastępczej albo w rodzinnym domu dziecka, o której mowa w art. 37 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, ze zm.). Poz. 59 należy podać liczbę osób będących członkami rodziny wielodzietnej, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2014 r. o Karcie Dużej Rodziny (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 785 z późniejszymi zmianami), dla których
zastosowanie ma łączna miesięczna opłata, o której mowa w Uchwale Rady Miasta Puławy w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty. Poz. 60 należy podać liczbę osób niebędących członkami rodziny wielodzietnej - w przypadku, gdy gospodarstwo domowe zamieszkują zarówno osoby będące członkami rodziny wielodzietnej o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2014 r. o Karcie Dużej Rodziny (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 785 z późniejszymi zmianami) oraz osoby niebędące jej członkami. Gospodarstwo domowe zgodnie z definicją znajdującą się w ustawie z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2014 r. poz. 150, z późniejszymi zmianami) przez gospodarstwo domowe rozumie się gospodarstwo prowadzone przez osobę samodzielnie zajmującą lokal albo gospodarstwo prowadzone przez tę osobę wspólnie z małżonkiem i innymi osobami stale z nią zamieszkującymi i gospodarującymi, które swoje prawa do zamieszkiwania w lokalu wywodzą z prawa tej osoby; Liczba osób tworzących gospodarstwo domowe - obejmuje całkowitą liczbę wszystkich mieszkańców danego lokalu, zarówno zameldowanych na pobyt stały, jak również przebywających w nim czasowo, zgodnie z definicją miejsca zamieszkania zawartą w przepisie art. 2d rozporządzenia WE nr 763/2008 z dnia 9 lipca 2008 r. w sprawie spisów powszechnych ludności i mieszkań (Dz. Urz. UE.L z 2008 r., poz. 218, s. 14), zgodnie z którą jest to miejsce, w którym osoba zazwyczaj spędza czas przeznaczony na odpoczynek, niezależnie od czasowych nieobecności związanych z wypoczynkiem, urlopem, odwiedzinami u przyjaciół i krewnych, interesami, leczeniem medycznym lub pielgrzymkami religijnymi.