Marzena Woźniak Rozprawa doktorska na stopień doktora nauk medycznych Temat rozprawy: Ocena, monitorowanie i leczenie zakrzepicy żylnej w okresie ciąży i połogu Streszczenie Okresy ciąży i połogu są wymieniane jako jedne z głównych czynników ryzyka zakrzepicy żylnej. Dzieje się tak, ze względu na fizjologiczne zmiany w osoczu predysponujące do wykrzepiania oraz kumulację dodatkowych czynników ryzyka. Badanie zjawiska zakrzepicy żylnej związanej z ciążą jest trudne zarówno ze względu na odrębność specyficznej grupy pacjentów jak również ze względu na małą liczbę przypadków opisywanych w poszczególnych doniesieniach. Z badań opierających się na obiektywnych testach diagnostycznych częstość zakrzepicy żylnej związanej z ciążą i połogiem ocenia się na 0,8 1,3 na 1000 porodów. Najgroźniejszym powikłaniem zakrzepicy żylnej jest zatorowość płucna, która jest pierwszą przyczyną zgonów matek w krajach wysokorozwiniętych i trzecią w Polsce. Świadomość powikłań, jakie niesie za sobą zakrzepica żylna związana z okresem ciąży i połogu prowadzi do konieczności wyłaniania pacjentek z grupy ryzyka, stosowania właściwej profilaktyki pierwotnej jak również wczesnego wykrywania i odpowiedniego leczenia ostrego epizodu choroby. Jak dotychczas nie przeprowadzono szczegółowej analizy epidemiologicznej obejmującej problem zakrzepicy żylnej związanej z okresem ciąży i połogu w Polsce. Głównym celem pracy była ocena częstości występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związanej z okresem ciąży i połogu. Ponadto opracowano cele szczegółowe: 1. Porównanie wybranych cech demograficznych oraz wyników położniczych u pacjentek z zakrzepicą żylną w okresie ciąży i połogu oraz pacjentek z fizjologicznym przebiegiem ciąży 2. Charakterystyka ŻChZZ związanej z okresem ciąży i połogu 3. Analiza opieki nad ciężarną i położnicą z ostrym epizodem zakrzepicy żylnej
Badania przeprowadzono w Oddziale Klinicznym Ginekologii i Położnictwa SPSK im. Prof. W. Orłowskiego w Warszawie w okresie od 1 grudnia 2005 r. do 30 listopada 2007 r. Wśród wszystkich pacjentek, które urodziły w tym czasie (3311 kobiet) przeprowadzono dokładny wywiad w kierunku ŻChZZ w przeszłości lub w obecnej ciąży. Szczegółowej analizie poddano pacjentki u których epizod zakrzepowo- atorowy wystąpił w poprzedniej bądź obecnej ciąży grupa badana. Grupę kontrolną stanowiły pacjentki z fizjologicznym przebiegiem ciąży. Częstość ŻChZZ związanej z okresem ciąży i połogu w badanej populacji wynosiła 1,51 na 1000 porodów. Nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic w wieku, rodności, wyjściowej masie ciała, przyroście masy ciała w ciąży u pacjentek z grupy badanej i kontrolnej. Pacjentki z ŻChZZ w okresie ciąży i połogu rodzą dzieci w tym samym wieku ciążowym, z podobną masą urodzeniową i stanem ogólnym ocenianym w skali Apgar. Istotnie statystycznie różnił się łączny czas hospitalizacji pacjentek, w grupie badanej był średnio trzy razy dłuższy niż w grupie kontrolnej. Zakrzepica żylna nieznacznie częściej dotyczyła pacjentek w okresie ciąży 54,2% niż połogu 45,8% wszystkich przypadków ŻChZZ, przy czym najwięcej przypadków odnotowano w III trymestrze 25% przypadków ŻChZZ w ciąży. W połogu zakrzepica żylna najczęściej występowała w drugim jego tygodniu 64% przypadków ŻChZZ w połogu. Najczęstszą postacią zakrzepicy żylnej była zakrzepica żył głębokich. U jednej pacjentki wystąpiła izolowana zatorowość płucna a u dwóch obie postacie choroby. Wszystkie odnotowane przypadki zatorowości płucnej wystąpiły w połogu. ŻChZZ w okresie ciąży i połogu zdecydowanie częściej występowała po lewej stronie ciała. Najczęstszym umiejscowieniem zakrzepicy żył głębokich były żyły kończyny dolnej lewej. U ponad połowy pacjentek zajęte były żyły miednicy mniejszej. Zarówno w ciąży jak i połogu częściej występowała zakrzepica proksymalna. Zakrzepica w połogu była bardziej rozległa i obejmowała większą liczbę naczyń. Najczęstszym objawem zgłaszanym przez pacjentki był ból kończyny o różnym stopniu nasilenia. Pacjentki z zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych stosunkowo często zgłaszały również ból w okolicy lędźwiowej i ból pośladków. Wnioski:
1. Częstość występowania ŻChZZ związanej z okresem ciąży w badanej populacji jest porównywalna z częstością podawaną w literaturze. 2. Ostry epizod zakrzepowo-zatorowy może wystąpić na każdym etapie ciąży i połogu. Najwięcej zachorowań obserwowano w III trymestrze ciąży i pierwszych tygodniach połogu kiedy to dochodzi do największej kumulacji czynników sprzyjających powstawaniu zakrzepów. 3. W okresie ciąży i połogu zakrzepica żylna częściej dotyczy lewej strony ciała. Charakterystyczne jest również częstsze występowanie zakrzepów w odcinku proksymalnym, tj. w układzie żył biodrowych i udowych, oraz zakrzepica żył miednicy mniejszej. Takie umiejscowienie zmian zmusza do wnikliwej analizy zgłaszanych przez pacjentkę objawów bólowych lewej kończyny dolnej a także w dolnej części brzucha, okolicy lędźwiowej oraz pośladków. 4. Opieka nad ciężarną i położnicą z ŻChZZ wymaga działań interdyscyplinarnych. Współdziałanie: ginekologa położnika, radiologa, hematologa, internisty specjalizującego się w dziedzinie zakrzepicy żylnej, chirurga naczyniowego oraz rehabilitanta zapewni: optymalne i kompleksowe przeprowadzenie diagnostyki, wczesne wprowadzenie efektywnego leczenia oraz dalsze prowadzenie pacjentek po okresie ciąży i połogu. 5. Ze względu na stosunkowo rzadkie występowanie ŻChZZ w okresie ciąży i połogu potrzebne są dalsze badania na większej grupie pacjentek. Wskazane jest stworzenie ośrodka koordynującego, który nadzorowałby badania nad charakterystyką oraz analizą opieki nad ciężarną i położnicą z ŻChZZ.
Marzena Woźniak Rozprawa doktorska na stopień doktora nauk medycznych Temat rozprawy: Ocena, monitorowanie i leczenie zakrzepicy żylnej w okresie ciąży i połogu Streszczenie Okresy ciąży i połogu są wymieniane jako jedne z głównych czynników ryzyka zakrzepicy żylnej. Dzieje się tak, ze względu na fizjologiczne zmiany w osoczu predysponujące do wykrzepiania oraz kumulację dodatkowych czynników ryzyka. Badanie zjawiska zakrzepicy żylnej związanej z ciążą jest trudne zarówno ze względu na odrębność specyficznej grupy pacjentów jak również ze względu na małą liczbę przypadków opisywanych w poszczególnych doniesieniach. Z badań opierających się na obiektywnych testach diagnostycznych częstość zakrzepicy żylnej związanej z ciążą i połogiem ocenia się na 0,8 1,3 na 1000 porodów. Najgroźniejszym powikłaniem zakrzepicy żylnej jest zatorowość płucna, która jest pierwszą przyczyną zgonów matek w krajach wysokorozwiniętych i trzecią w Polsce. Świadomość powikłań, jakie niesie za sobą zakrzepica żylna związana z okresem ciąży i połogu prowadzi do konieczności wyłaniania pacjentek z grupy ryzyka, stosowania właściwej profilaktyki pierwotnej jak również wczesnego wykrywania i odpowiedniego leczenia ostrego epizodu choroby. Jak dotychczas nie przeprowadzono szczegółowej analizy epidemiologicznej obejmującej problem zakrzepicy żylnej związanej z okresem ciąży i połogu w Polsce. Głównym celem pracy była ocena częstości występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związanej z okresem ciąży i połogu. Ponadto opracowano cele szczegółowe: 1. Porównanie wybranych cech demograficznych oraz wyników położniczych u pacjentek z zakrzepicą żylną w okresie ciąży i połogu oraz pacjentek z fizjologicznym przebiegiem ciąży 2. Charakterystyka ŻChZZ związanej z okresem ciąży i połogu 3. Analiza opieki nad ciężarną i położnicą z ostrym epizodem zakrzepicy żylnej
Badania przeprowadzono w Oddziale Klinicznym Ginekologii i Położnictwa SPSK im. Prof. W. Orłowskiego w Warszawie w okresie od 1 grudnia 2005 r. do 30 listopada 2007 r. Wśród wszystkich pacjentek, które urodziły w tym czasie (3311 kobiet) przeprowadzono dokładny wywiad w kierunku ŻChZZ w przeszłości lub w obecnej ciąży. Szczegółowej analizie poddano pacjentki u których epizod zakrzepowo- atorowy wystąpił w poprzedniej bądź obecnej ciąży grupa badana. Grupę kontrolną stanowiły pacjentki z fizjologicznym przebiegiem ciąży. Częstość ŻChZZ związanej z okresem ciąży i połogu w badanej populacji wynosiła 1,51 na 1000 porodów. Nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic w wieku, rodności, wyjściowej masie ciała, przyroście masy ciała w ciąży u pacjentek z grupy badanej i kontrolnej. Pacjentki z ŻChZZ w okresie ciąży i połogu rodzą dzieci w tym samym wieku ciążowym, z podobną masą urodzeniową i stanem ogólnym ocenianym w skali Apgar. Istotnie statystycznie różnił się łączny czas hospitalizacji pacjentek, w grupie badanej był średnio trzy razy dłuższy niż w grupie kontrolnej. Zakrzepica żylna nieznacznie częściej dotyczyła pacjentek w okresie ciąży 54,2% niż połogu 45,8% wszystkich przypadków ŻChZZ, przy czym najwięcej przypadków odnotowano w III trymestrze 25% przypadków ŻChZZ w ciąży. W połogu zakrzepica żylna najczęściej występowała w drugim jego tygodniu 64% przypadków ŻChZZ w połogu. Najczęstszą postacią zakrzepicy żylnej była zakrzepica żył głębokich. U jednej pacjentki wystąpiła izolowana zatorowość płucna a u dwóch obie postacie choroby. Wszystkie odnotowane przypadki zatorowości płucnej wystąpiły w połogu. ŻChZZ w okresie ciąży i połogu zdecydowanie częściej występowała po lewej stronie ciała. Najczęstszym umiejscowieniem zakrzepicy żył głębokich były żyły kończyny dolnej lewej. U ponad połowy pacjentek zajęte były żyły miednicy mniejszej. Zarówno w ciąży jak i połogu częściej występowała zakrzepica proksymalna. Zakrzepica w połogu była bardziej rozległa i obejmowała większą liczbę naczyń. Najczęstszym objawem zgłaszanym przez pacjentki był ból kończyny o różnym stopniu nasilenia. Pacjentki z zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych stosunkowo często zgłaszały również ból w okolicy lędźwiowej i ból pośladków. Wnioski:
1. Częstość występowania ŻChZZ związanej z okresem ciąży w badanej populacji jest porównywalna z częstością podawaną w literaturze. 2. Ostry epizod zakrzepowo-zatorowy może wystąpić na każdym etapie ciąży i połogu. Najwięcej zachorowań obserwowano w III trymestrze ciąży i pierwszych tygodniach połogu kiedy to dochodzi do największej kumulacji czynników sprzyjających powstawaniu zakrzepów. 3. W okresie ciąży i połogu zakrzepica żylna częściej dotyczy lewej strony ciała. Charakterystyczne jest również częstsze występowanie zakrzepów w odcinku proksymalnym, tj. w układzie żył biodrowych i udowych, oraz zakrzepica żył miednicy mniejszej. Takie umiejscowienie zmian zmusza do wnikliwej analizy zgłaszanych przez pacjentkę objawów bólowych lewej kończyny dolnej a także w dolnej części brzucha, okolicy lędźwiowej oraz pośladków. 4. Opieka nad ciężarną i położnicą z ŻChZZ wymaga działań interdyscyplinarnych. Współdziałanie: ginekologa położnika, radiologa, hematologa, internisty specjalizującego się w dziedzinie zakrzepicy żylnej, chirurga naczyniowego oraz rehabilitanta zapewni: optymalne i kompleksowe przeprowadzenie diagnostyki, wczesne wprowadzenie efektywnego leczenia oraz dalsze prowadzenie pacjentek po okresie ciąży i połogu. 5. Ze względu na stosunkowo rzadkie występowanie ŻChZZ w okresie ciąży i połogu potrzebne są dalsze badania na większej grupie pacjentek. Wskazane jest stworzenie ośrodka koordynującego, który nadzorowałby badania nad charakterystyką oraz analizą opieki nad ciężarną i położnicą z ŻChZZ.