RAP.272.111.2012 Załącznik nr 4 do IDW Nazwa i adres Wykonawcy: (Pełnomocnika w przypadku Konsorcjum) Nazwa i adres Partnera/-ów: (w przypadku Konsorcjum) WYKAZ OSÓB Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, kontrolę jakości, kierowanie robotami budowlanymi wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nich czynności, oraz informacją o podstawie do tymi osobami. Specjalność, nr uprawnień, zakres uprawnień, data wystawienia, organ PROJEKTANT O SPECJALNOŚCI ARCHITEKTONICZNEJ Doświadczenie w zrealizowaniu co najmniej jednego projektu budynku o kubaturze nie mniejszej niż 25 000 m³, (podać: nazwę projektu, nazwę budynku i kubaturę budynku) osobach innych podmiotów*: Strona 1 z 7
PROJEKTANT O SPECJALNOŚCI KONSTRUKCYJNEJ osobach innych podmiotów*: PROJEKTANT O SPECJALNOŚCI INSTALACYJNEJ osobach innych podmiotów*: PROJEKTANT O SPECJALNOŚCI INSTALACYJNEJ ELEKTRYCZNEJ, ELEKTRYCZNEJ SŁABOPRĄDOWEJ Strona 2 z 7
PROJEKTANT O SPECJALNOŚCI DROGOWEJ SPECJALISTA DS. ZABEZPIECZENIA STRUKTURY TELEINFORMATYCZNEJ Podać: nazwę certyfikatu, numer, datę wydania, podmiot wydający Strona 3 z 7
PRZEDSTAWICIEL WYKONAWCY Doświadczenie w zarządzaniu i organizowaniu robót budowlanych na stanowisku Przedstawiciela Wykonawcy (w rozumieniu warunków FIDIC) lub równoważnym (np. Dyrektora Kontraktu, Kierownika Projektu, Managera Projektu) przy realizacji zadań związanych z budową. Opis i miejsce realizowanych robót Doświadczenie w zarządzaniu i organizowaniu robót budowlanych na stanowisku Przedstawiciela Wykonawcy (w rozumieniu warunków FIDIC) lub równoważnym (np. Dyrektora Kontraktu, Kierownika Projektu, Managera Projektu) przy realizacji zadań związanych z budową, w tym na minimum jednym kontrakcie o wartości robót budowlanych nie mniejszej niż 20 000 000 PLN. osobach innych podmiotów* (Należy podać: miesiąc/rok) (Podać: wartość robót budowlanych realizowanych w ramach jednego kontraktu) KIEROWNIK BUDOWY Specjalność, zakres uprawnień, nr uprawnień, data wystawieni, organ Doświadczenie na stanowisku kierownika budowy obiektu kubaturowego (Należy podać - m- c/rok) Opis i miejsce realizowanych robót Doświadczenie na stanowisku kierownika budowy obiektu kubaturowego (należy podać: rodzaj obiektu) Strona 4 z 7
KIEROWNIK ROBÓT ZIEMNYCH Specjalność, nr uprawnień, zakres uprawnień, data wystawienia, organ Doświadczenie w kierowaniu robotami budowlanymi na stanowisku kierownika budowy lub robót budowlanych (należy podać - m-c/rok) Opis i miejsce realizowanych robót Doświadczenie na stanowisku kierownika budowy lub robót budowlanych na stanowisku kierownik minimum 1 budowy zrealizowanej przy wysokim stanie wód gruntowych, w terenie miejskim zabudowanym, tj. obiekt posadowiony poniżej lustra wody, przy czym w części podziemnej budynku znajdowały się pomieszczenia użytkowe. (należy opisać: warunki budowy zgodnie z opisem w Rozdz. IV ust 2 lit. B ppkt 9 IDW) KIEROWNIK ROBÓT ELEKTRYCZNYCH I ELEKTRYCZNYCH SŁABOPRĄDOWYCH Specjalność, nr uprawnień, zakres uprawnień, data wystawienia, organ Doświadczenie na stanowisku kierownika robót elektrycznych w specjalnościach sieci i instalacje: elektryczne, elektryczne słaboprądowe (należy podać - m-c/rok oraz specjalność) Opis i miejsce realizowanych robót Strona 5 z 7
KIEROWNIK ROBÓT SANITARNYCH Specjalność, nr uprawnień, zakres uprawnień, data wystawienia, organ Doświadczenie na stanowisku kierownika robót sanitarnych sieci, instalacji i urządzeń: cieplnych, wentylacyjnych, wodociągowych, kanalizacyjnych, gazowych, klimatyzacyjnych (należy podać - m-c/rok oraz specjalność) Opis i miejsce realizowanych robót KIEROWNIK ROBÓT DROGOWYCH Specjalność, nr uprawnień, zakres uprawnień, data wystawienia, organ Doświadczenie na stanowisku kierownika robót drogowych (należy podać m-c/rok) Strona 6 z 7
* UWAGA 1) * Wykonawca może polegać na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie (w oryginale) innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów.... dnia...... /miejscowość/ Podpis(y) osoby/osób upoważnionych do reprezentacji Wykonawcy Strona 7 z 7