LISTA OBECNOŚCI Szkolenie pt. Edukacja zdrowotna, jako skuteczne narzędzie w profilaktyce uzależnień dla szkolnych koordynatorów programu edukacyjnego pt. ARS, czyli jak dbać o miłość? realizowanego w ramach Projektu KIK/68 Profilaktyczny program w zakresie przeciwdziałania uzależnieniu od alkoholu, tytoniu i innych środków psychoaktywnych Łódź 04.02.2014 W związku z przystąpieniem do szkolenia oświadczam, że zapoznałam /zapoznałem się z regulaminem szkolenia i akceptuję jego treść, a ponadto: 1. Zgodnie z zapisami Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn.zm.), wyrażam zgodę na przetwarzane moich danych osobowych oraz udostępnianie ich innym podmiotom, wyłącznie w celu realizacji Projektu Profilaktyczny program w zakresie przeciwdziałania uzależnieniu od alkoholu, tytoniu i innych środków psychoaktywnych, w tym naboru na szkolenie pt. Skuteczna komunikacja z pacjentem w zakresie ograniczania konsekwencji zdrowotnych używania substancji psychoaktywnych", ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy. 2. Oświadczam, że podanie danych jest dobrowolne, natomiast odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości uczestniczenia w szkoleniu. 3. Oświadczam, że mam prawo wglądu do treści moich danych oraz do złożenia wniosku o ich poprawienie. 4. Zgodnie z zapisami Ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994 roku (Dz. U. z 2006 r., Nr 90, poz. 631 z późn. zm.), wyrażam zgodę na nieodpłatne, utrwalenie, wykorzystanie i powielanie zdjęć oraz nagrań video wykonanych podczas ze szkolenia pt. Skuteczna komunikacja z pacjentem w zakresie ograniczania konsekwencji zdrowotnych używania substancji psychoaktywnych", bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania, wyłącznie w celu realizacji Projektu Profilaktyczny program w zakresie przeciwdziałania uzależnieniu od alkoholu, tytoniu i innych środków psychoaktywnych w ramach Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy. 5. Oświadczam, że wyrażenie zgody jest równoznaczne z wykorzystaniem zdjęć i nagrań z moim wizerunkiem w materiałach promocyjnych i umieszczeniem ich na stronie internetowej Organizatora (www.gis.gov.pl) i Projektu (www.zdrowiewciazy.pl). Lp. Nazwisko i imię Instytucja Podpis 1. Andrzejczak Barbara Liceum Samorządowe w Zgierzu, 95-100 Zgierz, ul. Musierowicza 2; 2. Bartoszewska Martyna LO przy Zespole Szkół w Pajęcznie; 98-330 Pajęczno, ul Sienkiewicza 5; 3. Białek Lucyna Zasadnicza Szkoła Zawodowa Nr 4 w Zespole Szkół Gastronomicznych; Łódź, ul. Sienkiewicza 88; Technikum Gastronomiczne Nr 4 w Zespole Szkół Gastronomicznych; Łódź, ul.
Sienkiewicza 88 4. Brodziak Krzysztof 5. Cichecka Sylwia Technikum Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych Nr2 w Koluszkach; 95-040 Koluszki; ul. Budowlanych 8 6. Dutkiewicz-Mucha Wioletta Technikum - Zespół Szkół Nr 1 im. Cebertowicza w Głownie, ul. Kopernika 24/26 7. Frontczak Renata XLIV LO; 93-118 Łódź, ul. Wacława 22/24 8. Gramsch Alicja Zespól Szkół Ponadgimnazjalnych nr 22 w Łodzi, ul Przybyszewskiego 73/75 9. Jakuszewska Dorota XLVII LO przy ZSO nr 8, ul Czernika1/3 Łódź 10. Kocot Joanna LO w ZSO Nr 5; 93-319 Łódź, ul. Królewska 13/15 11. Krukowska Małgorzata Technikum Nr 17 w Zespole Szkół Techniczno-Informatycznych; Zasadnicza Szkoła Zawodowa Nr 9 w Zespole Szkół Techniczno-Informatycznych 93-502 Łódź, al. Politechniki 37 12. Kujawiak Halina Technikum Nr 3 w ZSP nr 3; 90-315 Łódź; ul. Kilińskiego 159/163; 13. Kuleta Dorota Technikum w Zespole Szkół im. Jadwigi Grodzkiej w Łęczycy; Liceum Ogólnokształcące w Zespole Szkół im. Jadwigi Grodzkiej w Łęczycy; 99-100 Łęczyca, Al. Jana Pawła II 1 14. Lisiecka Mirosława Technikum działające w Zespóle Szkół Mechanizacji i Rolnictwa w Piątku 15. Łuczyńska-Lasota Agnieszka II LO; 90-031 Łódź, ul. Nowa 11/13; 16. Mistygacz Elżbieta LO przy Zespole Szkół w Pajęcznie; 98-330 Pajęczno, ul Sienkiewicza 5; 17. Miszczak Małgorzata LO w ZSO Nr 1; 92-511 Łódź, ul. Czajkowskiego 14 18. Molenda Katarzyna XXXV LO; 91-746 Łódź, ul. Staszica 1/3 19. Musiał Ewa Technikum Zespół Szkół
Ponadgimnazjalnych Nr 1 w Koluszkach; 95-040 Koluszki; ul.wigury 2 20. Myśliwiec Iwona Technikum w Brzezinach, Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych w Brzezinach Liceum Ogólnokształcące, Zespołu Szkół Ponadgimnzjalnych w Brzezinach, ul. Konstytucji 3 maja 5 21. Nikodem Krzysztofa Szkoła zawodowa - Zespół Szkół Zawodowych w Ozorkowie; 95-035 Ozorków, ul. Słowackiego 2 22. Noweta Kamilla XXIII LO; Łódź. ul. Piłsudskiego 159 23. Osuchowska Katarzyna VI LO; 93-165 Łódź, ul. Podmiejska 21 24. Pacaj Jasiuk Iwona XXV LO; 93-224 Łódź, ul. Podhalańska 2 a 25. Pałys Wojciech Szkoła Zawodowa - Specjalny Ośrodek Szkolno-Wychowawczy w Zgierzu; 95-100 Zgierz, ul. Parzęczewska 46 26. Pisarska Maria Liceum Ogólnokształcące im.j.iwaszkiewicza w Brzezinach, ul. Okrzei 1 27. Przygucka Jolanta XXX LO; 91-039 Łódź, ul. Obornicka 11/13 28. Radomska Barbara Zasadnicza Szkoła Zawodowa Nr 5 w ZSP Nr 5 Technikum Nr 5 w ZSP Nr 5 V Licem Profilowane w ZSP Nr 5; 91-008 Łódź, ul. Drewnowska 88; 29. Radzińska Iwona Technikum Zawodowe, Zespół Szkół nr 2 Zasadnicza Szkoła Zawodowa, Zespół Szkół nr 2 im. prof. Jana Groszkowskiego, 95-200 Pabianice, ul. Św. Jana 27 30. Rosiak Iwona Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych im. Jana Kilińskiego 97-425 Zelów ul.kilińskiego 5 31. Rosińska Violetta Szkoła Zawodowa - Zespół Szkół Specjalnych im. Stefana Kopcińskiego w Aleksandrowie Łódzkim; 95-070 Aleksandrów Łódzki, ul. Franciszkańska 14/16;
32. Salomon Iglewska Izabela Szkoła Zawodowa - Zespół Szkół Specjalnych im. Stefana Kopcińskiego w Aleksandrowie Łódzkim; 95-070 Aleksandrów Łódzki, ul. Franciszkańska 14/16; 33. Serwik Porowska Dorota Technikum Nr 9 w ZSP Nr 9; 93-590 Łódź, al. Politechniki 38 34. Supernat Maria LO w ZSO Nr 8; 92-538 Łódź, ul. St. Czernika 1/3 35. Szymański Piotr Zasadnicza Szkoła Zawodowa Nr 6 w Zespole Szkół Przemysłu Spożywczego Technikum Nr 6 w Zespole Szkół Przemysłu Spożywczego; 91-845 Łódź, ul. Franciszkańska 137 36. Tomczak Halina Zasadnicza Szkoła Samochodowa Nr 7 w ZSP Nr 7 Technikum Samochodowe Nr 7 w ZSP Nr 7; 91-335 Łódź, ul. Prożka 3/5 37. Waczyńska Wróblewska Renata Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych nr 9, 93-590 Łódź, al. Politechniki 38 38. Wasilewska Magdalena Liceum Ogólnokształcące Ul. M. Skłodowskiej Curie 5 95-070 Aleksandrów Łódzki
Lp. Imię i nazwisko Instytucja Podpis 1. Małgorzata Nowakowska - WSSE Łódź Dróżdż 2. Paulina Wawrzyn WSSE Łódź 3. Zofia Patykowska PSSE Łódź 4. Magdalena Drzewicka PSSE Zgierz 5. Kamila Gwiazda PSSE Pabianice 6. Barbara Kosma PSSE Brzeziny 7. Magdalena Bartarowicz PSSE Łęczyca 8. Adrianna Motylewicz PSSE Łódź 9. Joanna Skowron GIS 10. Monika Andrulewicz GIS 11. Krzysztof Wojcieszek 12. 13. Podpis osoby odpowiedzialnej