Wypełnione zamówienie wraz z NIP, REGON i KRS wyślij na fax 22-6721101 lub mail biuro@insdar.pl P1602 PDT 5286 zamówienie na usługę dostępu do Internetu DSL tp KOLOR CZERWONY POLA WYMAGANE WYPEŁNIA TP S.A. ( TP ) Numer ewidencyjny Data wpływu Data uruchomienia Numer billing owy Numer Umowy Udział w promocji (niepotrzebne skreślić) tak/nie Nazwa promocji: Tu wpisz nazwę promocji, Migracja z usługi: 1. Zamawiający: Firma/Nazwa/Imię i nazwisko... Zamawiający - płatnik.. Zamawiający, będący osobą fizyczną oświadcza, że składa niniejsze Zamówienie oraz zamierza zawrzeć umowę o świadczenie usługi dostęp do Internetu DSL tp przez TP S.A. w celu (niewłaściwe skreślić) 1 : - bezpośrednio związanym z prowadzoną przez siebie działalnością gospodarczą lub wykonywaniem zawodu (jako przedsiębiorca), - niezwiązanym bezpośrednio z prowadzoną przez siebie działalnością gospodarczą lub wykonywaniem zawodu (jako osoba fizyczna będąca konsumentem). Osoba upoważniona: Osoba figurująca w KRS lub wpisie do ewidencji działalności gospodarczej Nr NIP (nie dotyczy osoby fizycznej nie będącej przedsiębiorcą) 1 Przedsiębiorcy zobowiązani są podać numer NIP. Konsumenci zobowiązani są podać numer PESEL, nie podają natomiast numeru NIP.
Nr PESEL (dotyczy osoby fizycznej - konsumenta) Adres... Adres zamawiającego- płatnika. Kod Bank i numer konta 2 Dane kontaktowe osoby odpowiedzialnej za lokalną sieć Zamawiającego/administrator sieci: 3 Imię: Nazwisko:. fax: (nieobowiązkowe)... e-mail: (nieobowiązkowe)... 2. Miejsce instalacji (Użytkownik): Dane i lokalizacja firmy/osoby, która jest właścicielem linii Nazwa telefonicznej na której ma być uruchomiona usługa Adres kod Numer abonenckiej linii telefonicznej Prefiks + nr /np. 22-1234567/ a w przypadku braku linii telefonicznej Dane kontaktowe (imię, nazwisko, telefony, telefaxy, e-mail, wpisujemy adres : do korespondencji) ².... - do zamówionej linii telefonicznej / z numerem- konieczne wypełnienie 3. Czy Zamawiający zawarł już wcześniej umowę z TP zamówienia dotyczącą na POTS- świadczenia strony www.dsltp.internetdsl.pl usług telekomunikacyjnych? TAK - łącze podkładowe zostanie zestawione łącze bez numeru NIE 4. W przypadku, gdy Zamawiający jest spółką z o.o. lub spółką akcyjną, która nie zawarła dotychczas żadnej umowy z TP, niezbędne jest, zgodnie z brzmieniem art. 206 1 oraz art. 374 1 Kodeksu spółek handlowych ( KSH ) z dnia 15 września 2000 r. (Dz. U. Nr 94, poz. 1037 ze zm.), podanie następujących informacji w celu przygotowania umowy: Firma. z siedzibą w adres. Wypełniamy w przypadku zaznaczenia NIE w pkt.3 wpisana do Rejestru... prowadzonego przez Sąd.. pod numerem 2 Wypełnienie przez osoby fizyczne nie jest obowiązkowe. 3 Firmowe dane kontaktowe osoby zajmującej się u Zamawiającego administracją sieci komputerowej. Nie dotyczy Zamawiającego będącego osobą fizyczną. Dane te dotyczą Zamawiającego lub osoby pozostającej w stałym stosunku pracy do Zamawiającego. 2
5. Parametry zamawianej usługi: 5.1.Zamawiana opcja usługi (właściwe zaznaczyć): DSL 250 DSL 500 DSL 1000 DSL 2000 DSL 4000 DSL 8000 Opcja usługi TAK NIE W związku z koniecznością sprawdzenia warunków technicznych, zaznacz najwyższą zamawianą prędkość oraz najniższą satysfakcjonującą DSL 15000 5.2. Dodatkowe usługi (właściwe zaznaczyć): Dodatkowe usługi TAK NIE Zaawansowany pakiet bezpieczeństwa realizowanego w oparciu o wirtualny Firewall realizowany na platformie operatora Funkcjonalność routera z translacją adresów NAT Zwiększenie maksymalnej prędkości transmisji od Abonenta do 512 kbit/s (dostępne w opcji DSL 1000 i DSL 2000) Zwiększenie maksymalnej prędkości transmisji od Abonenta do 1024 kbit/s (dostępne w opcji DSL 1000, DSL 2000, DSL 4000, DSL 8000 i DSL 15000) Zwiększenie maksymalnej prędkości transmisji od Abonenta do 1536 kbit/s (dostępne w opcji DSL 4000, DSL 8000 i DSL 15000) Serwer DHCP dla funkcjonalności routera z translacją adresów NAT Stała 8 adresowa podsieć publicznych adresów IP na interfejsie LAN modemu dla opcji DSL 1000 Pakiet hostingowy Rozszerzony Pakiet hostingowy Premium Modem podstawowy Modem z rozszerzoną funkcjonalnością 6. Wykaz załączników (niepotrzebne skreślić): 1) Tytuł prawny do lokalu, w którym ma być dokonana instalacja, 2) Zgoda Użytkownika na świadczenie usługi dostęp do Internetu DSL tp w Lokalu wskazanym w Umowie (dotyczy sytuacji, gdy Użytkownikiem nie jest Abonent), 3) Aktualny odpis z właściwego rejestru sądowego / Aktualne zaświadczenie o treści wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, 4) Pełnomocnictwo osoby podpisującej Zamówienie w przypadku, gdy zamówienie składa przedstawiciel. 7. Oświadczenia Zamawiającego i Użytkownika: 1) Oświadczam, że został mi doręczony Regulamin korzystania z usługi dostęp do Internetu DSL tp świadczonej przez TP S.A., zapoznałem się z jego treścią oraz zgadzam się z jego postanowieniami, 2) W przypadku braku możliwości technicznych realizacji niniejszego Zamówienia, nie będę zgłaszał z tego tytułu żadnych roszczeń odszkodowawczych w stosunku do TP. 3
3) Oświadczam, iż wyrażam zgodę Telekomunikacji Polskiej S.A. z siedziba w Warszawie przy ul. Twarda 18, na przetwarzanie moich danych osobowych, wskazanych w niniejszym Zamówieniu, dla celów bezpośredniego marketingu produktów/usług Grupy Kapitałowej TP oraz spółek powiązanych z nią kapitałowo. Oświadczam, że zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo ich poprawiania. 4 4) Oświadczam, iż na podstawie art. 161 ust. 3 ustawy Prawo telekomunikacyjne, 5 : a) wyrażam /nie wyrażam (niewłaściwe skreślić) zgodę/y na przetwarzanie przez TP mojego numeru rachunku bankowego, w celu zwrotu w formie przelewu kwot z uznanych reklamacji i nadpłat dokonanych przez Zamawiającego powstałych w związku z korzystaniem z usługi dostęp do Internetu DSL tp,.. b) wyrażam /nie wyrażam (niewłaściwe skreślić) zgodę/y na przetwarzanie przez TP mojego adresu do korespondencji (w przypadku gdy jest inny niż adres miejsca zameldowania na pobyt stały), w celu przekazywania na ten adres korespondencji związanej z realizacją niniejszego Zamówienia oraz świadczeniem usługi dostęp do Internetu DSL tp,.. c) wyrażam /nie wyrażam (niewłaściwe skreślić) zgodę/y na przetwarzanie przez TP moich numerów telefonów kontaktowych, w celu dokonywania kontaktów telefonicznych związanych z realizacją niniejszego Zamówienia oraz świadczeniem usługi dostęp do Internetu DSL tp,.. 4 Dotyczy tylko osoby fizycznej. Wyrażenie zgody nieobowiązkowe. 5 Dotyczy tylko osoby fizycznej. Wyrażenie zgody na przetwarzanie poszczególnych danych jest nieobowiązkowe, ale konieczne dla realizacji wskazanych przy nich celów. Danych, na których przetwarzanie zgoda nie została wyrażona, Zamawiający lub Użytkownik nie podaje w niniejszym Zamówieniu. Brak skreślenia uważany jest za brak wyrażenia zgody. 4
d) wyrażam /nie wyrażam (niewłaściwe skreślić) zgodę/y na przetwarzanie przez TP moich adresów poczty elektronicznej, w celu przekazywania informacji elektronicznych związanych z realizacją niniejszego Zamówienia oraz świadczeniem usługi dostęp do Internetu DSL tp... 8. Dane osobowe Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) dane osobowe, zawarte w niniejszym Zamówieniu, będą przetwarzane przez Telekomunikację Polską S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Twardej 18, 00-105, jako administratora danych, w celu podjęcia niezbędnych działań przed zawarciem umowy, realizacji umowy o świadczenie usługi dostępu do Internetu DSL tp, oraz dochodzenia przez TP roszczeń wynikających z tej umowy. Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne dla realizacji Zamówienia i wykonania umowy o świadczenie usługi dostęp do Internetu DSL tp, a osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podpis i pieczęć Użytkownika ² POŚWIADCZENIE PRZYJĘCIA ZAMÓWIENIA WYPEŁNIA TP Nazwa placówki TP imię i nazwisko pracownika........ Pieczęć placówki TP Podpis pracownika... data * ilekroć w niniejszym Zamówieniu mowa o przetwarzaniu danych (danych osobowych), dotyczy to danych Zamawiającego lub Użytkownika 5