Projekt współfinansowany przez UNIĘ EUROPEJSKĄ ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego WNIOSEK o udzielenie poręczenia kredytu/pożyczki * przez: Samorządowy Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. w Gostyniu ** Współporęczenie SFPK Sp. z o.o. i PFPK Sp. z o.o. ** Poznański Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. ** A: Podstawowe dane o Wnioskodawcy/Poręczeniobiorcy: Nazwa Firmy: Adres siedziby: Forma organizacyjno-prawna: Nazwa rejestru: Numer z rejestru: REGON: NIP: Reprezentacja firmy: Przedmiot działalności: Data rozpoczęcia działalności: Numer kontaktowy: Forma opodatkowania Liczba zatrudnionych osób (w przeliczeniu na pełen etat): Przewidywany wzrost zatrudnienia w okresie poręczenia: tj. %... B: Warunki poręczenia Instytucja Finansująca: Kwota kredytu/pożyczki: Słownie: Kwota poręczenia SFPK Sp. z o.o.: Słownie: tj....% Kwota poręczenia PFPK Sp. z o.o.: Słownie: tj....% Rodzaj kredytu/pożyczki: Cel kredytowania: Okres kredytowania: Okres poręczenia Formy zabezpieczenia kredytu/pożyczki inne niż poręczenie Funduszu:
C: Wykaz załączonych dokumentów ** : Kopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z właściwego rejestru Kopia zaświadczenia o nadaniu numeru REGON Kopia zaświadczenia o nadaniu numeru NIP Kopia zaświadczenia o nieposiadaniu zaległości wobec ZUS i US Kopia rocznego rozliczenia z tytułu podatku dochodowego za rok... Kopia KPiR za okres... Kopia bilansu na dzień... Kopia rachunku zysków i strat na dzień... Kopia przepływów pieniężnych na dzień... Kopia oświadczenia majątkowego i o stanie zobowiązań Kopia decyzji kredytowej Oświadczam, że zapoznałem się z: Regulaminem Udzielania Poręczeń SFPK Sp. z o.o. ** Regulaminem Udzielania Poręczeń PFPK Sp. z o.o. ** i bez zastrzeżeń je akceptuję. Oświadczam, że w świetle obowiązujących przepisów jestem mikro, małym bądź średnim przedsiębiorcą. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Miejsce i data złożenia wniosku: Pieczątka i podpis składającego wniosek: Podpis przyjmującego wniosek: OŚWIADCZENIE: Ja niżej podpisany oświadczam, że: 1. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych SFPK Sp. z o.o. i PFPK Sp. z o.o. w celach: - związanych z opracowaniem przez SFPK Sp. z o.o. i PFPK Sp. z o.o. wniosku o udzielenie poręczenia, -promocyjnych i marketingowych w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 1997r. Nr 133 poz. 883.), 2. zgoda wyrażona w niniejszym oświadczeniu obejmuje również przetwarzanie moich danych w przyszłości pod warunkiem, że cel przetwarzania zostanie nie zmieniony. Miejsce i data złożenia wniosku: Pieczątka i podpis składającego wniosek: * niepotrzebne skreślić ** właściwe zaznaczyć
dot. SFPK Sp. z o.o. (imię i nazwisko Wnioskodawcy)...dnia...r. (adres siedziby firmy) Oświadczenie W związku ze złożonym Wnioskiem o udzielenie przez Samorządowy Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. poręczenia, które zabezpieczać ma kredyt udzielony przez Bank Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski S.A. Oddział... w... wyrażam zgodę na przekazanie Samorządowemu Funduszowi Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. 1) kserokopii wniosku o udzielenie kredytu złożonego w Banku wraz z kserokopią dokumentacji kredytowej załączonej do wniosku, w tym dokumentacji zawierającej informacje objęte tajemnicą bankową, 2) kserokopii umowy kredytowej i umów zabezpieczenia kredytu innych niż poręczenie Funduszu oraz informacji uzyskanych na podstawie tych umów w okresie kredytowania m.in. dotyczących sytuacji ekonomiczno finansowej Wnioskodawcy oraz udzielonych zabezpieczeń, 3) informacji o stanach i obrotach na rachunkach związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą oraz informacji o stanie zadłużenia wynikającym z umowy kredytu objętej poręczeniem, a Bankowi: 1. kserokopii umowy poręczenia pomiędzy funduszem a poręczeniobiorcą. Samorządowy Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. zapewnia Wnioskodawcy prawo wglądu i zmiany swoich danych osobowych, na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (Dz.U. nr 133, poz. 883). Powyższa zgoda, obejmuje również przetwarzanie danych osobowych w przyszłości, pod warunkiem zachowania celu przetwarzania. Jednocześnie oświadczam/y, iż znane są mi/nam warunki na jakich Samorządowy Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. udziela poręczeń i warunki te przyjmuję.... (pieczęć firmowa i podpis /y Wnioskodawcy /ów)
dot. PFPK Sp. z o.o. (imię i nazwisko Wnioskodawcy)...dnia...r. (adres siedziby firmy) Oświadczenie W związku ze złożonym Wnioskiem o udzielenie przez Poznański Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. poręczenia, które zabezpieczać ma kredyt udzielony przez Bank Powszechna Kasa Oszczędności Bank Polski S.A. Oddział... w... wyrażam zgodę na przekazanie Poznańskiemu Funduszowi Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. 4) kserokopii wniosku o udzielenie kredytu złożonego w Banku wraz z kserokopią dokumentacji kredytowej załączonej do wniosku, w tym dokumentacji zawierającej informacje objęte tajemnicą bankową, 5) kserokopii umowy kredytowej i umów zabezpieczenia kredytu innych niż poręczenie Funduszu oraz informacji uzyskanych na podstawie tych umów w okresie kredytowania m.in. dotyczących sytuacji ekonomiczno finansowej Wnioskodawcy oraz udzielonych zabezpieczeń, 6) informacji o stanach i obrotach na rachunkach związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą oraz informacji o stanie zadłużenia wynikającym z umowy kredytu objętej poręczeniem, a Bankowi: 1. kserokopii umowy poręczenia pomiędzy funduszem a poręczeniobiorcą. Poznański Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. zapewnia Wnioskodawcy prawo wglądu i zmiany swoich danych osobowych, na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (Dz.U. nr 133, poz. 883). Powyższa zgoda, obejmuje również przetwarzanie danych osobowych w przyszłości, pod warunkiem zachowania celu przetwarzania. Jednocześnie oświadczam/y, iż znane są mi/nam warunki na jakich Poznański Fundusz Poręczeń Kredytowych Sp. z o.o. udziela poręczeń i warunki te przyjmuję.... (pieczęć firmowa i podpis /y Wnioskodawcy /ów)
dot. PFPK Sp. z o.o. i SFPK Sp. z o.o. ------------------------------ pieczątka Poręczeniobiorcy Oświadczenie o niekaralności Niniejszym oświadczam, iż nie zostałem prawomocnie skazany za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych. Nie pozostaję też pod zarządem komisarycznym ani nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub naprawczego. Nie znajduję się w okresie restrukturyzacji przeprowadzonej z wykorzystaniem pomocy publicznej. --------------------------------- data i podpis Poręczeniobiorcy