Wielkość ogniska niedokrwiennego w badaniu TK a stan neurologiczny i funkcjonalny pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym

PRACE ORYGINALNE Karolina BARTYNOWSKA 1,2 Wielkość ogniska niedokrwiennego w badaniu TK a stan neurologiczny i funkcjonalny pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym The comparison of volume of ischemia zone in CT examination with neurological and functional status of patients after cerebral ischemia. 1 Zakład Diagnostyki Obrazowej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie Kierownik: Prof. dr hab. Andrzej Urbanik 2 AWF w Krakowie, Wydział Rehabilitacji Ruchowej, Katedra Rehabilitacji Klinicznej, Zakład Rehabilitacji w Neurologii i Psychiatrii. Kierownik: Dr Elżbieta Mirek Dodatkowe słowa kluczowe: udar niedokrwienny mózgu badanie TK ocena neurologiczna i funkcjonalna w udarze Additional key words: cerebral ischemia CT examination neurologic and functional assessment of stroke Artykuł opracowany na podstawie pracy magisterskiej autorki - Obraz mózgowia w badaniu TK a stan neurologiczny i funkcjonalny pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym. Adres do korespondencji: Karolina Bartynowska Zakład Diagnostyki Obrazowej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie ul. Kopernika 19, 31-501 Kraków Tel.: 124247761, Fax: 124247391 email: radiologia@su.krakow.pl Celem pracy jest wykazanie korelacji wielkości ogniska niedokrwiennego w badaniu TK ze stanem neurologicznym i funkcjonalnym (indeks Barthel) u pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu. Do retrospektywnej analizy włączono grupę 30 pacjentów (średnia 73 lata); 14 kobiet i 16 mężczyzn. U wszystkich pacjentów rozpoznano udar niedokrwienny mózgu w badaniu TK w zakresie t. mózgu środkowej. U każdego pacjenta wykonano badanie TK bez środka kontrastowego oraz oceniono stan neurologiczny i funkcjonalny (wg indeksu Barthel) bezpośrednio, a także po 18 miesiącach od zachorowania. Oceniono ewolucję zmian niedokrwiennych mózgowia w TK oraz ewolucje objawów neurologicznych i stopnia niezależności funkcjonalnej wg indeksu Barthel. Oceniono także zależność pomiędzy objętością ogniska niedokrwiennego, a wybranymi parametrami neurologicznymi i wynikiem indeksu Barthel. Stwierdzono istotny statystycznie związek pomiędzy objętością ogniska niedokrwiennego, a odruchami fizjologicznymi. Większej objętości ogniska odpowiadają znamiennie częściej zaburzone odruchy fizjologiczne - w momencie przyjęcia na oddział udarowy. Podobną tendencję, ale bez istotności statystycznej, zauważa się w przypadku zależności pomiędzy objętością ogniska niedokrwiennego, a wynikiem uzyskanym w indeksie Barthel (większym wartościom objętości ogniska odpowiadają niższe wartości indeksu Barthel). W analogicznej ocenie, po 18 miesiącach od zachorowania, stwierdzono istotny statystycznie związek jedynie pomiędzy objętością ogniska niedokrwiennego, a wynikiem uzyskanym w indeksie Barthel. Większej objętości ogniska odpowiadają znamiennie niższe wartości indeksu Barthel. Ocena objętości ogniska niedokrwiennego w TK może ułatwić ocenę The aim of this work was to establish the correlation between volume of ischemic zone in CT examination and neurological and functional (Barthel index) disorders after cerebral ischemia. The retrospective study was performed. The 30 patients (the median age was 73 years; 14 woman and 16 man) were examined. The medial cerebral artery stroke was recognised in CT. CT examinations without contrast media injection, neurological and functional (Barthel index) diagnostic tests were performed directly and 18 months after ischemia. The evolution of ischemic zone in CT and neurological and functional disorders were estimated. The correlation between volume of ischemic zone in CT, neurological parameters and Barthel index results was examined. The statistical correlation between ischemic zone volumetry and physiological reactions was ascertained. In acute phase the greater volume of ischemic zone responds to neurological dysfunctions. The same tendency, without statistical significance, was observed between volume of ischemic zone and Barthel index result (inversely proportional). 18 months after cerebral stroke the statistical correlation was significant only for comparison of volume of the ischemic zone and Barthel index result. The greater volume of ischemic zone responded to lower Barthel index. Ischemic stroke volumetry in CT examination can facilitate neurological (physiological reactions disorders) and functional (Barthel index) status assessment. 339

stanu neurologicznego pacjenta (zaburzenia odruchów fizjologicznych) lub stanu funkcjonalnego (indeks Barthel). Wstęp i cel pracy Mimo niewątpliwych postępów nauk medycznych, udar niedokrwienny pozostaje nadal poważnym problemem i wyzwaniem dla współczesnej medycyny. Przede wszystkim jest to nagły stan zagrażający życiu. Stąd konieczność natychmiastowej diagnostyki oraz podjęcia leczenia. W algorytmie postępowania z pacjentem, u którego rozpoznano udar niedokrwienny mózgu, niezwykle istotne jest wdrożenie wczesnej zindywidualizowanej rehabilitacji. W celu ustalenia właściwych kroków terapeutycznych istotne jest określenie rokowania pacjenta. Dlatego problem ten stanowi temat wielu prac naukowych [1,2,4,6]. Również przedstawiona praca porusza to zagadnienie. Jej celem jest próba określenia korelacji obrazu TK ze stanem neurologicznym i funkcjonalnym (według indeksu Barthel) u pacjentów ze zdiagnozowanym udarem niedokrwiennym. Przy tym korelację taką próbowano określić zarówno bezpośrednio po zachorowaniu jak i po 18 miesiącach (w badaniu kontrolnym). Materiał Do retrospektywnej analizy włączono grupę 30 pacjentów, w której było 14 kobiet i 16 mężczyzn. Wiek pacjentów zawierał się w przedziale 62-81 lat, przy średniej wynoszącej 73 lata. Kryteria włączenia do analizowanej grupy: - rozpoznany, pierwszy dokonany udar mózgu, - lokalizacja udaru w obszarze unaczynienia tętnicy środkowej mózgu, - wiek powyżej 60. roku życia. Kryteria wykluczające z analizowanej grupy: - brak potwierdzenia udaru mózgu w badaniu TK, - ukrwotocznienie się ogniska udarowego. U wszystkich pacjentów rozpoznano udar niedokrwienny mózgu, a także stwierdzono zmiany o charakterze niedokrwiennym w badaniu TK. Pacjenci znajdujący się w analizowanej grupie trafili na oddział udarowy w okresie od 12 do 24 godzin od wystąpienia objawów klinicznych udaru. U żadnego z pacjentów nie zastosowano leczenia trombolitycznego. U wszystkich pacjentów podczas pobytu w szpitalu prowadzone było leczenie rehabilitacyjne, dostosowane indywidualnie do stanu chorego. Analizowaną grupę zawężono do pacjentów, u których zmiana niedokrwienna zlokalizowana była w obrębie obszaru unaczynienia tętnicy mózgu środkowej (MCA middle cerebral artery). Jest to istotne dla możliwości porównania zaburzeń klinicznych ocenianych pacjentów. Metoda Bezpośrednio po przyjęciu do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR) u każdego z pacjentów wykonano w Zakładzie Diagnostyki Obrazowej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie badanie TK mózgowia bez podania środka kontrastowego. Badania wykonano przy użyciu tomografu komputerowego Somatom 16 (Siemens). Za pomocą dedykowanego oprogramowania (program Volume, Siemens) mierzono objętość uwidocznionego ogniska niedokrwiennego wyrażoną w cm³ (oznaczona w analizie jako 1), a także jego gęstość wyrażoną w jednostkach Hounsfielda (HU) (oznaczona w analizie jako 2). Przed przyjęciem na Oddział Udarowy Kliniki Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, u każdego z pacjentów wykonano badanie neurologiczne. Podczas badania oceniano następujące elementy: - siłę mięśniową w kończynie górnej (oznaczona w analizie jako 3), - siłę mięśniową w kończynie dolnej (oznaczona w analizie jako 4), - napięcie mięśniowe w kończynie górnej (oznaczone w analizie jako 5), - napięcie mięśniowe w kończynie dolnej (oznaczone w analizie jako 6), - odruchy fizjologiczne (oznaczone w analizie jako 7), - odruchy patologiczne (oznaczone w analizie jako 8), - ogólna ocena neurologiczna (zborność ruchów, mowa, czucie) (oznaczona w analizie jako 9), - stopień niezależności funkcjonalnej według indeksu Barthel (oznaczony w analizie jako 10). Siłę mięśniową mierzono za pomocą 5-stopniowej Skali Medical Research Council [16]. W obrębie kończyny górnej oceniano siłę mięśni odwodzicieli stawu barkowego oraz mięśni zginaczy i prostowników stawu łokciowego. W kończynie dolnej zaś oceniano siłę mięśni zginaczy i prostowników stawu biodrowego, zginaczy i prostowników stawu kolanowego oraz zginaczy i prostowników stopy. Minimalna ilość punktów dla kończyny górnej to 0, a maksymalna 15. W przypadku kończyny dolnej minimalna ilość punktów to 0, a maksymalna 30. Skala Medical Research Council 5 siła prawidłowa 4(+) submaksymalny ruch przeciwko oporowi 4 umiarkowany ruch przeciwko oporowi 4(-) niewielki ruch przeciwko oporowi 3 ruch przezwycięża siłę ciążenia lecz nie opór 2 ruch możliwy jedynie wtedy, gdy nie działa siła ciążenia 1 migotanie mięśni 0 brak ruchu Napięcie mięśniowe w kończynie górnej i kończynie dolnej oceniano w skali od 0 do 1 punktów. W przypadku napięcia prawidłowego przyznawano 1 punkt, natomiast w przypadku napięcia nieprawidłowego (obniżone, spastyczność, sztywność, paratonia) przyznawano 0 punktów. Odruchy fizjologiczne oceniano w skali od 0 do 1 punktów. W przypadku odruchów fizjologicznych prawidłowych przyznawano 1 punkt, natomiast w przypadku odruchów fizjologicznych nieprawidłowych (brak odruchu, osłabiony, wygórowany, klonusy) przyznawano 0 punktów. Również taką samą skalą oceniano odruchy patologiczne brak odruchu patologicznego oznaczał 1 punkt, natomiast jego obecność 0 punktów. Pozostałe trzy elementy: zborność ruchów, mowę oraz czucie również oceniano w skali od 0 do 1 punktów. W przypadku prawidłowej zborności ruchów przyznawano 1 punkt, natomiast w przypadku nieprawidłowości takich jak: drżenie zamiarowe, dysmetria, adiadochokineza przyznawano 0 punktów. W przypadku mowy prawidłowej przyznawano 1 punkt, zaś w przypadku zaburzeń mowy (chory wykonuje zadania o niższym stopniu trudności, chory nie potrafi wykonać zadania) przyznawano 0 punktów. Za czucie prawidłowe przyznawano 1 punkt, natomiast zaburzenia czucia (powierzchownego, głębokiego) oznaczały 0 punktów. U każdego z pacjentów oceniano stopień niezależności funkcjonalnej, stosując w tym celu indeks Barthel. Obejmuje on dziesięć czynności dnia codziennego, takich jak: spożywanie posiłków, przemieszczanie (z łóżka na krzesło i z powrotem), utrzymanie higieny osobistej, korzystanie z toalety, mycie i kąpiel całego ciała, poruszanie (po powierzchniach płaskich), wchodzenie i schodzenie po schodach, ubieranie i rozbieranie się, kontrolowanie stolca i moczu. Za każdą czynność przyznawanych jest od 0 do 10 punktów. Suma 100 punktów wskazuje na całkowitą niezależność w życiu codziennym, a 0 punktów wskazuje na całkowitą zależność [8]. Po 18 miesiącach od zachorowania, podczas wizyty kontrolnej, przebadano pacjentów według takiego samego schematu. U każdego chorego wykonano pełne badanie TK mózgowia (bez i z podaniem środka kontrastowego). Należy przy tym podkreślić, że analizowano jedynie badanie TK bez podania środka kontrastowego w celu zachowania identycznych warunków oceny mózgowia. U każdego z pacjentów wykonano badanie neurologiczne obejmujące te same elementy, a także oceniano stopień niezależności funkcjonalnej chorego przy użyciu indeksu Barthel. Do ostatecznej analizy włączono pacjentów, u których stwierdzono ognisko niedokrwienne w wyjściowym badaniu TK i u których w badaniu kontrolnym zmniejszyło ono swoją objętość i gęstość. Do opisu parametrów zastosowano średnią arytmetyczną, odchylenie standardowe, medianę, wartość najmniejszą i wartość największą oraz liczbę przypadków danej kategorii (n) i jej odsetek (%). Oceny różnic między pomiarami badanych parametrów dokonano testem ko- 340 K. Bartynowska

lejności par Wilcoxona oraz testem χ2 lub dokładnym testem Fishera. Do oceny zależności między badanymi parametrami zastosowano korelację porządku rang Spearmana (rs). Związek zmian między pomiarami analizowanych parametrów weryfikowano testem χ2 lub dokładnym testem Fishera. Wyniki Obliczono średnie wartości poszczególnych parametrów ocenianych w zaplanowanej analizie. Jednocześnie zbadano czy różnice tych wartości uzyskane w pomiarze I i II (wyniki badań wykonanych w czasie przyjęcia na oddział udarowy oznaczono jako pomiar I, a kontrolnych, po 18 miesiącach jako pomiar II) są istotne statystycznie. Osobno zestawiono parametry, które przybierały wartości od 0 do 100, a osobno parametry, które przybierały wartość 0 albo 1. Wyniki zbiorcze dla parametrów: objętość ogniska niedokrwiennego(1), gęstość ogniska niedokrwiennego (2), siła mięśniowa kończyny górnej(3), siła mięśniowa kończyny dolnej (4), ogólna ocena neurologiczna (zborność ruchów, mowa, czucie) (9)i indeks Barthel (10), przybierających wartości z przedziału od 0 do 100, zestawiono w tabeli I. Ocenę różnic dla powyższych parametrów zbadano testem Wilcoxona. Stwierdzono zmniejszenie średniej objętości ogniska udarowego (z 6,26 cm³ do 3,39 cm³) pomiędzy pomiarem I i II, a także zmniejszenie jego średniej gęstości (z 23,30 do 17,12 HU). Obliczono, że w obu przypadkach różnice ta są istotne statystycznie (p<0,001). Porównano siłę mięśniową kończyny górnej i dolnej w pomiarze I i II. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic. Odpowiednie wartości wynoszą 13,13 i 13,90 (p=0,093) oraz 27,33 i 27,90 (p=0,650). Tabela I Zestawienie wyników parametrów 1, 2, 3, 4,9, 10 w pomiarze I i II. Collation of parameters result 1,2,3,4,9,10 in measurment I and II. Pomiary / Parametry Liczba pacjentów Porównano wyniki ogólnej oceny neurologicznej (zborność ruchów, mowa, czucie) oraz wyniki oceny stopnia niezależności funkcjonalnej chorego według indeksu Barthel w pomiarze I i II. Stwierdzono wzrost średnich wartości, odpowiednio z 2,11 do 2,77 i z 90 do 93 punktów. W obu przypadkach różnice są istotne statystycznie (p=0,003 i p=0,002). Dla parametrów przybierających wartości 0 albo 1, takich jak: napięcie mięśniowe kończyny górnej (5), napięcie mięśniowe kończyny dolnej (6), odruchy fizjologiczne (7) i odruchy patologiczne (8) (przybierających wartości 0 albo 1) przeprowadzono osobną analizę z zastosowaniem testu X² / dokładnego testu Fishera, gdzie także obliczono istotności statystyczne dla różnic pomiędzy pomiarem I i II. Wyniki zbiorcze zestawiono w tabeli II. W przypadku oceny napięcia mięśniowego kończyny górnej (w pomiarach I i II), w pierwszym przypadku ocenę pozytywną (1 punkt) uzyskano u 80% pacjentów, w drugim u 66,7%. Przy czym: 19 pacjentów (63,3%) uzyskało punktację 1 zarówno w badaniu wyjściowym jak i kontrolnym, 5 pacjentów (16,7%) uzyskało punktację 0 zarówno w badaniu wyjściowym jak i kontrolnym, 5 pacjentów (16,7%) uzyskało punktację 1 w badaniu wyjściowym i 0 w badaniu kontrolnym, 0 w badaniu wyjściowym i 1 w badaniu kontrolnym. (p=0,004). Porównując napięcie mięśniowe kończyny dolnej (pomiar I i II), w pierwszym przypadku ocenę pozytywną (1 punkt) uzyskano u 86,7% pacjentów, w drugim u 73,3%. Przy czym: 21 pacjentów (70%) uzyskało punktację 1 zarówno w badaniu wyjściowym jak Średnia Mediana Minimum Maksimum Odch.std P Pomiar I / 1 30 6,26 2,3 0,31 48,1 9,91 Pomiar II / 1 30 3,39 1,1 0,19 36,0 7,07 Pomiar I / 2 30 23,30 23,5 10,30 32,5 5,71 Pomiar II / 2 30 17,12 16,6 4,10 28,3 5,71 <0,001* <0,001* i kontrolnym, 3 pacjentów (10%) uzyskało punktację 0 zarówno w badaniu wyjściowym jak i kontrolnym, 5 pacjentów (16,7%) uzyskało punktację 1 w badaniu wyjściowym i 0 w badaniu kontrolnym, 1 pacjent (3,3%) uzyskał punktację 0 w badaniu wyjściowym i 1 w badaniu kontrolnym. (p=0,019). Różnice wyników oceny odruchów fizjologicznych nie są istotnie zależne pomiędzy obydwoma badaniami pomiar I i II. W ocenie odruchów patologicznych (pomiar I i II), w pierwszym przypadku ocenę pozytywną (1 punkt) uzyskano u 90%, w drugim u 93,3% pacjentów. Przy czym: 26 pacjentów (86,7%) uzyskało punktację 1 zarówno w badaniu wyjściowym jak i kontrolnym, 0 zarówno w badaniu wyjściowym jak i kontrolnym, 1 w badaniu wyjściowym i 0 w badaniu kontrolnym; 2 pacjentów (6,7%) uzyskało punktację 0 w badaniu wyjściowym i 1 w badaniu kontrolnym. (p=0,051). W drugiej części pracy, stosując korelację porządku rang Spearmana (r s ), analizowano zależności pomiędzy średnimi wartościami uzyskanymi z pomiaru, a średnimi wartościami parametrów: siła mięśniowa kończyny górnej (3), siła mięśniowa kończyny dolnej (4), napięcie mięśniowe w kończynie górnej (5), napięcie mięśniowe w kończynie dolnej (6), odruchy fizjologiczne (7), odruchy patologiczne (8), ogólna ocena Tabela II Zestawienie wyników parametrów 5, 6, 7, 8 w pomiarze I i II. Collation of parameters result 5, 6, 7, 8 in measurment I and II. Pomiary / Parametry Pomiar I / 5 Pomiar II / 5 Pomiar I / 6 Pomiar II / 6 Liczba badanych Procent (%) 0 6 20,0 1 24 80,0 0,004* 0 10 33,3 1 20 66,7 0 4 13,3 1 26 86,7 0,019* 0 8 26,7 1 22 73,3 p Pomiar I / 3 30 13,13 13,5 2,00 15,0 2,61 Pomiar II / 3 30 13,90 15,0 12,00 15,0 1,47 0,093 Pomiar I / 7 0 12 40,0 1 18 60,0 0,456 Pomiar I / 4 30 27,33 30,0 6,00 30,0 4,88 Pomiar II / 4 30 27,90 30,0 24,00 30,0 2,63 0,650 Pomiar II / 7 0 15 50,0 1 15 50,0 Pomiar I / 9 30 2,17 2,0 0,00 3,0 0,75 Pomiar II / 9 30 2,77 3,0 2,00 3,0 0,43 Pomiar I / 10 30 84,00 95,0 35,00 100,0 23,13 Pomiar II / 10 30 96,00 100,0 65,00 100,0 8,24 0,003* 0,002* Pomiar I / 8 0 3 10,0 1 27 90,0 0,050* Pomiar II / 8 0 2 6,7 1 28 93,3 Razem 30 100,0 341

Tabela III 9, 10 w pomiarze I. 10 in measurment I. Pomiar I / 1 pomiar I / 3 0,086 0,651 Pomiar I / 1 pomiar I / 4-0,324 0,081 Pomiar I / 1 pomiar I / 5-0,125 0,510 Pomiar I / 1 pomiar I / 6-0,227 0,229 Pomiar I / 1 pomiar I / 7-0,362 0,050* Pomiar I / 1 pomiar I / 8-0,058 0,762 Pomiar I / 1 pomiar I / 9 0,076 0,689 Pomiar I / 1 pomiar I / 10-0,341 0,066 Tabela IV 9, 10 w pomiarze II. 10 in measurment II. Pomiar II 1 pomiar II 3-0,140 0,461 Pomiar II 1 pomiar II 4-0,088 0,645 Pomiar II 1 pomiar II 5-0,172 0,365 Pomiar II 1 pomiar II 6 0,017 0,927 Pomiar II 1 pomiar II 7 0,204 0,279 Pomiar II 1 pomiar II 8 0,232 0,218 Pomiar II 1 pomiar II 9 0,223 0,236 Pomiar II 1 pomiar II 10-0,370 0,044* Tabela V 9, 10 w pomiarze I i II. 10 in measurment I and II. Pomiar I / 1 pomiar II / 3-0,140 0,461 Pomiar I / 1 pomiar II / 4-0,143 0,451 Pomiar I / 1 pomiar II / 5-0,049 0,797 Pomiar I / 1 pomiar II / 6 0,148 0,435 Pomiar I / 1 pomiar II / 7 0,208 0,270 Pomiar I / 1 pomiar II / 8 0,216 0,251 Pomiar I / 1 pomiar II / 9 0,137 0,472 Pomiar I / 1 pomiar II / 10-0,263 0,160 neurologiczna (zborność ruchów, mowa, czucie) (9) i indeks Barthel (10). Wyniki zestawiono w tabeli III i IV. W przeprowadzonej analizie stwierdzono istotny statystycznie związek (r s =-0,362; p=0,050) pomiędzy objętością ogniska niedokrwiennego, a odruchami fizjologicznymi. Większej objętości ogniska odpowiadają znamiennie częściej zaburzone odruchy fizjologiczne. Dotyczy to oceny dokonanej w momencie przyjęcia na oddział udarowy. Podobną tendencję, ale bez istotności statystycznej, zauważa się w przypadku zależności pomiędzy objętością ogniska niedokrwiennego, a wynikiem uzyskanym w indeksie Barthel (większym wartością objętości ogniska odpowiadają niższe wartości indeksu Barthel). W analogicznej ocenie dokonanej po 18 miesiącach od zachorowania (wyniki zestawiono w tabeli IV) stwierdzono istotny statystycznie związek (r s =-0,370;p=0,044) jedynie pomiędzy objętością ogniska niedokrwiennego, a wynikiem uzyskanych w ocenie indeksu Barthel. Większej objętości ogniska odpowiadają znamiennie niższe wartości indeksu Barthel. Dodatkowo, analizowano występowanie zależności pomiędzy średnimi wartościami uzyskanymi z pomiaru objętości ogniska niedokrwiennego na podstawie badania wyjściowego, a średnimi wartościami parametrów 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 i 10 uzyskanymi w badaniu kontrolnym. Wyniki zestawiono w tabeli V. W przeprowadzonej analizie nie stwierdzono istotnych zależności statystycznych pomiędzy objętością ogniska niedokrwiennego, ocenioną w badaniu TK podczas przyjęcia na oddział udarowy, a parametrami kontrolnego badania neurologicznego. Dyskusja Analizowaną grupę zawężono do pacjentów, u których zmiana niedokrwienna zlokalizowana była w obrębie obszaru unaczynienia tętnicy mózgu środkowej (MCA middle cerebral artery). Jest to istotne dla możliwości porównania zaburzeń klinicznych ocenianych pacjentów. Takie ujęcie jest najczęstsze w pracach wielu zespołów badawczych [3,10,13,14]. Wynika to z faktu, że ogniska udarowe powstają najczęściej w dorzeczu tego naczynia [13]. Analizując rozległość zmiany niedokrwiennej autorzy najczęściej stosują podział określając obszar zajęcia na mniej niż 1/3 obszaru MCA, albo więcej niż 1/3. W przedstawionej pracy obliczano dokładnie objętość zmiany niedokrwiennej, określając jej objętość w cm³. Oceniano także dynamikę procesu niedokrwiennego, wyliczając różnicę pomiędzy objętością zmiany w badaniu wyjściowym i kontrolnym. Należy zwrócić uwagę, że do analizowanej grupy włączono pacjentów, u których objętość zmiany niedokrwiennej była mniejsza w badaniu kontrolnym TK. W ten sposób uzyskano jednolitą grupę, w której pozostała strefa martwicy (udaru dokonanego). Autorka uznała, że takie założenie pozwoli na bardziej wiarygodną analizę w stosunku do stałego parametru w badaniu TK oceniane są, zmieniające się w różny sposób, wyniki badań neurologicznych oraz wynik indeksu Barthel. Należy przy tym zwrócić uwagę, że zmniejszenie objętości i gęstości ognisk niedokrwiennych oceniono jako istotne statystycznie (p<0,001). Autorzy oceniający zmiany niedokrwienne mózgu w aspekcie zmian klinicznych poszukiwali możliwości prognozowania stanu pacjenta w zależności od wyników obrazu TK w różnych etapach diagnozowania (obraz wyjściowy jak i kontrolny) [3,5,10,12,13,14,15]. W porównaniu do większości tych publikacji bardzo interesująca okazuje się praca zespołu Nowacki P. i wsp [9]. Autorzy stwierdzają, na podstawie własnego materiału 126 pacjentów, że gorsze rokowanie co do dynamiki ostrej fazy udaru zależy bardziej od samego faktu wcześniejszego uszkodzenia tkanki nerwowej i stopnia rozległości tego uszkodzenia, ocenianego na podstawie największego jego wymiaru niż od liczby ognisk niedokrwiennych i ich położenia. Podobną tezę postawiono w niniejszej pracy, próbując poszukać prostej metody oceny rokowania posługując się wartością wielkości ogniska niedokrwiennego. W prezentowanej pracy podjęto próbę oceny takiej korelacji biorąc pod uwagę objętość zmiany. Stwierdzono, że na ocenę rokowania może mieć wpływ wielkość ogniska niedokrwiennego zarówno ocenianego w ostrej fazie udaru jak i po przebytej rehabilitacji. Nie znaleziono natomiast zależności pomiędzy oceną obrazu TK dokonaną w ostrej fazie, a stanem neurologicznym po rehabilitacji. Podobne wyniki uzyskano w pracy zespołu Leinonen i wsp. [7]. Co istotne, zastosowano w niej technikę MR, co czyni je bardzo wiarygodnymi. Stwierdzono korelacje pomiędzy objętością zmiany niedokrwiennej, a stanem funkcjonalnym, ocenianym w skali NIHSS i Barthel, bez uwzględnienia położenia zmiany. Również w pracy Schiemanck i wsp., przeprowadzonej na podstawie badania MR 115 pacjentów, znaleziono silną istotną statystycznie korelację pomiędzy wielkością ogniska niedokrwiennego, a oceną w skali NIHSS, a także średnio silną korelację z wynikami indeksu Barthel [11]. Wnioski Stwierdzono, że w badaniu TK, podczas przyjęcia na oddział udarowy, większej objętości ogniska odpowiadają znamiennie częściej zaburzone odruchy fizjologiczne oraz niższa ocena funkcjonalna indeksu Barthel. W analogicznej ocenie dokonanej po 18 miesiącach od zachorowania stwierdzono, że większej objętości ogniska odpowiadają znamiennie niższe wartości indeksu Barthel. Nie stwierdzono istotnych zależności statystycznych pomiędzy objętością ogniska niedokrwiennego, ocenioną w badaniu TK podczas przyjęcia na oddział udarowy, a parametrami kontrolnego badania neurologicznego i funkcjonalnego. Piśmiennictwo 1. Alberts M.J., Latchaw R.E., Selman W.R. et al.: Recommendations for comprehensive stroke centers: a consensus statement from the Brain Attack Coalition. Stroke 2005, 36, 1597. 2. Arnold M., Halpern M., Meier N. et al.: Age dependent differences in demographics, risk factors, co morbidity, etiology, management, and clinical outcome of acute ischemic stroke. J. Neurol. 2008, 255, 1503. 3. Bang O.Y., Park H.Y., Yoon J.H. et al.: Predicting the long term outcome after subacute stroke within the middle cerebral artery territory. J. Clin. Neurol. 2005, 1, 148. 4. Członkowska A., Drozdowski W., Gąsecki D. i wsp.: Postępowanie w udarze mózgu. Wytyczne grupy ekspertów narodowego programu profilaktyki i leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego POLKARD. Neurol. Neurochir. Pol. 2008, 42, 261. 5. Dippel D.W., Du Ry van Beest Holle M., van Kooten F., Koudstaal P.J.: The validity and reliability of signs of early infarction on CT in acute ischemic stroke. Neuroradiology 2000, 42, 629. 6. Duncan P.W., Zorowitz R., Bates B. et al.: Mana- 342 K. Bartynowska

gement of adult stroke rehabilitation care: a clinical practice guideline. Stroke 2005, 36, 100. 7. Leinonen J.S., Ahonen J.P., Lonnrot K., et al.: Low plasma antioxidant activity is associated with high lesion volume and neurological impairment in stroke. Stroke 2000, 31, 33. 8. Mahoney F.I., Barthel D.W.: Functional evaluation; the Barthel Index. Maryland State Med. J. 1965, 14, 61. 9. Nowacki P., Cyryłowski L., Bajer-Czajkowska A. i wsp.: Dynamika niedokrwiennego udaru mózgu a wyjściowa tomografia komputerowa. Udar Mózgu 2002, 4, 9. 10. Podemski R., Gurański K., Ejma M. i wsp.: Kliniczno prognostyczne znaczenie wczesnych zmian w tomografii komputerowej głowy u chorych z niedokrwiennym udarem mózgu. Udar Mózgu 2001, 3, 13. 11. Schiemanck S.K., Post M.W.M., Witkamp Th.D. et al.: Relationship between Ischemic Lesion Volume and Functional Status in the 2nd Week after Middle Cerebral Artery Stroke. Neurorehabil. Neural. Repair 2005, 19, 133. 12. Scott J.N., Buchan A.M., Sevick R.J.: Correlation of neurologic dysfunction with CT findings in early acute stroke. Can. J. Neurol. Sci. 1999, 26, 182. 13. Sien Y., Stein J., Ning M., Black-Schaffer R.M.: Comparison of clinical characteristics and functional outcomes of ischemic stroke in different vascular territories. Stroke 2007, 38, 2309. 14. Von Kummer R., Bourquain H., Bastianello S. et al.: Early prediction of irreversible brain damage after ischemic stroke at CT. Radiology 2001, 219, 95. 15. Wardlaw J.M., West T.M., Sandercock P.A. et al.: Visible infarction on computed tomography is an independent predictor of poor outcome after stroke, and not of haemorrhagic, transformation. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2003, 74, 452. 16. www.fizjoterapeutom.pl 343