7. Rodzaje zasiłków z ubezpieczenia chorobowego. Świadczenia przewidziane w ramach ubezpieczenia chorobowego mają charakter krótkoterminowy (okresowy) i są określane, mianem zasiłków, z uwagi na specyfikę ryzyk ubezpieczenia chorobowego i macierzyńskiego, polegających na przejściowych przemijających przeszkodach w wykonywaniu pracy. Pod pojęciem zasiłków rozumie się w literaturze ubezpieczeń społecznych świadczenia pieniężne wypłacane przez stosunkowo krótki okres czasu lub jednorazowo. Ich celem jest czasowa ochrona sytuacji socjalnej ubezpieczonego pozbawionego środków utrzymania wskutek niezdolności do pracy. Podstawową przesłanką nabycia prawa do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego, jest, poza podleganiem temu ubezpieczeniu, zaistnienie określonej ustawą niemożności wykonywania pracy (niezdolności do pracy, konieczności sprawowania osobistej opieki nad małym dzieckiem), potwierdzonej stosownym zaświadczeniem lekarskim. Niekiedy prawo wymaga spełniania dodatkowym wymagań, np. okresu wyczekiwania (zasiłek chorobowy). Do świadczeń przewidzianych omawianą ustawą należą: - zasiłek chorobowy, - świadczenie rehabilitacyjne, - zasiłek wyrównawczy, - zasiłek macierzyński, - zasiłek opiekuńczy (art. 2 ustawy). 1. Pracownik ma prawo do zasiłku chorobowego finansowanego ze środków Funduszu Ubezpieczeń Społecznych począwszy od 34 (15) dnia niezdolności do pracy w danym roku kalendarzowym. Według art. 92 1 k.p. pracownik zachowuje bowiem prawo do wynagrodzenia za pracę za okres pierwszych, trwających łącznie 33 dni w danym roku kalendarzowym, a w przypadku pracownika, który ukończył 50 lat życia za okres pierwszych, trwających łącznie 14 dni w danym roku kalendarzowym, niezdolności do pracy. Prawo do takiego wynagrodzenia nie przysługuje w przypadkach, w których pracownik nie ma prawa do zasiłku chorobowego. Okres 33 dni niezdolności do pracy, za który pracownikowi przysługuje prawo do wynagrodzenia, ustala się sumując poszczególne okresy niezdolności do pracy w roku kalendarzowym, nawet jeżeli między nimi następują przerwy i jeśli pracownik w danym roku kalendarzowym był zatrudniony u więcej niż jednego pracodawcy.
Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego albo nie może wykonywać pracy z innych przyczyn określonych w tej ustawie (np. z powodu przebywania w : stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego albo stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej w celu leczenia uzależnienia od środków odurzających lub substancji psychotropowych). Przesłanką uzyskania prawa do zasiłku chorobowego jest powstanie niezdolności do pracy (niemożności wykonywania pracy) w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, wyjątkowo po ustaniu ubezpieczenia, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała tuż po ustaniu ubezpieczenia, nie później niż w okresach przewidzianych w art. 7 pkt 1 i 2 ustawy. Nabycie prawa do zasiłku chorobowego jest warunkowane okresem wyczekiwania, wynoszącym 1) 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia dla osób, podlegających obowiązkowemu ubezpieczeniu chorobowemu i 2) 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia dla osób ubezpieczonych dobrowolnie. Do okresów tego ubezpieczenia wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego (art. 4 ust. 1 i 2 ustawy). W okresie wyczekiwania na nabycie prawa do zasiłku chorobowego pracownikowi nie przysługuje prawo do wynagrodzenia za pracę z tytułu niezdolności do pracy z powodu choroby, o którym mowa w art. 92 1 k.p. Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy, bądź niemożności wykonywania pracy z przyczyn wcześniej określonych, nie dłużej jednak, niż 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży nie dłużej niż przez 270 dni (art. 8 ustawy). Wysokość zasiłku chorobowego jest zróżnicowana. Co do zasady miesięczny zasiłek wynosi 80% podstawy wymiaru zasiłku (wynagrodzenia za pracę). Za czas pobytu ubezpieczonego w szpitalu zasiłek chorobowy wynosi 70% podstawy wymiaru. Miesięczny zasiłek chorobowy za okres pobytu w szpitalu od 15 do 33 dnia niezdolności do pracy w roku kalendarzowym w przypadku pracownika, który ukończył 50 rok życia, wynosi 80% podstawy wymiaru zasiłku. Miesięczny zasiłek chorobowy wynosi 100% podstawy wymiaru, jeżeli np. niezdolność do pracy:
- przypada w okresie ciąży, - powstała wskutek wypadku w drodze do pracy i z pracy, 2. Świadczenie rehabilitacyjne to świadczenie chorobowe, będące przedłużeniem zasiłku chorobowego, przysługujące po wyczerpaniu okresu zasiłkowego. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy (art. 18 ust. 1 i 2 ustawy). O niezdolności do pracy oraz o rokowaniu co do odzyskania zdolności do pracy orzeka lekarz orzecznik ZUS. Od orzeczenia lekarza orzecznika ubezpieczonemu przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS. Orzeczenie lekarza orzecznika, od którego nie wniesiono sprzeciwu albo orzeczenie komisji lekarskiej ZUS stanowi podstawę do wydania przez ZUS decyzji w sprawie świadczenia rehabilitacyjnego (art. 18 ust. 3, 4 i 6). Świadczenie rehabilitacyjne jest niższe od zasiłku chorobowego. Podstawowa jego wysokość to 90% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego (wynagrodzenia za pracę) za okres pierwszych trzech miesięcy i 75% podstawy za pozostały okres. Wyjątkowo świadczenie rehabilitacyjne przysługuje w wysokości 100% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy przypada w okresie ciąży (art. 19 ust. 1 ustawy). 3. Zasiłek wyrównawczy jest świadczeniem okresowym z tytułu ubezpieczenia chorobowego, przysługującym wyłącznie pracownikowi, z tytułu jego czasowej, zmniejszonej sprawności do pracy. Można uzyskać prawo do tego zasiłku, jeżeli pracownik ze zmniejszoną sprawnością do pracy: 1) poddał się rehabilitacji zawodowej lub innym zabiegom adaptacyjno-przyuczającym do określonej pracy, 2) jego miesięczne wynagrodzenie jest w tym czasie niższe od jego przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia uzyskiwanego poprzednio (art. 23 ust. 1 ustawy). Zasiłek wyrównawczy przysługuje przez okres rehabilitacji zawodowej (adaptacji lub przyuczenia do określonej pracy). O potrzebie przeprowadzenia rehabilitacji zawodowej orzeka wojewódzki ośrodek medycyny pracy lub lekarz orzecznik ZUS. O zakończeniu rehabilitacji orzeka lekarz orzecznik ZUS. Od orzeczenia lekarza orzecznika ubezpieczonemu przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS (art. 23 ust. 2-5 ustawy).
Zasiłek wyrównawczy stanowi różnicę między przeciętnym miesięcznym wynagrodzeniem pracownika sprzed zmniejszenia jego sprawności do pracy a miesięcznym wynagrodzeniem osiągniętym za pracę w warunkach rehabilitacji zawodowej. Prawo do zasiłku nie przysługuje pracownikowi uprawnionemu do emerytury, renty z tytułu niezdolności do pracy lub nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego (art. 24 i 25 ustawy). 4. Zasiłek macierzyński Zasiłek macierzyński jest świadczeniem z tytułu urodzenia dziecka, a także wychowywania małego dziecka, w tym przyjęcia dziecka na wychowanie. Zasiłek macierzyński przysługuje ubezpieczonej (pracownicy), która w okresie ubezpieczenia chorobowego albo w okresie urlopu wychowawczego: 1) urodziła dziecko; 2) przyjęła na wychowanie dziecko w wieku do 7 roku życia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego - do 10 roku życia, i wystąpiła do sądu opiekuńczego w sprawie jego przysposobienia; 3) przyjęła na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej zawodowej, dziecko w wieku do 7 roku życia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego - do 10 roku życia (art. 29 ust. 1). Zasiłek macierzyński przysługuje przez okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego, okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz okres urlopu rodzicielskiego. Z prawa do zasiłku macierzyńskiego korzysta jednakże również mężczyzna: 1) w razie przejęcia dziecka w wieku do siódmego roku życia, a w przypadku dziecka, wobec którego podjęto decyzję o odroczeniu obowiązku szkolnego, do dziesiątego roku życia, na wychowanie z zamiarem przysposobienia lub w ramach rodziny zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej zawodowej niespokrewnionej z dzieckiem, 2) ojciec dziecka lub inny członek rodziny w razie śmierci ubezpieczonej (matki dziecka) w czasie urlopu macierzyńskiego lub porzucenia przez nią dziecka, jeżeli przerwał zatrudnienie lub inną działalność zarobkową w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem, 3) ojciec dziecka w razie skrócenia wskutek rezygnacji przez matkę dziecka z pobierania zasiłku macierzyńskiego okresu pobierania zasiłku macierzyńskiego przez
matkę, po wykorzystaniu przez nią zasiłku za okres co najmniej 14 tygodni, jeżeli przerwał działalność zarobkową w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem, 4) ojciec dziecka lub inny ubezpieczony członek rodziny po wykorzystaniu przez matkę dziecka zasiłku macierzyńskiego za okres co najmniej 8 tygodni po porodzie, za okres, którym matka dziecka przebywa w szpitalu lub innym zakładzie leczniczym ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej osobiste sprawowanie opieki nad dzieckiem, 5) ojciec dziecka w razie wykorzystywania urlopu ojcowskiego, 6) ojciec dziecka w okresie wykorzystywania dodatkowego urlopu macierzyńskiego, dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz urlopu rodzicielskiego. Ustawodawca pozwala wyjątkowo uzyskać prawo do zasiłku macierzyńskiego po ustaniu ubezpieczenia chorobowego (czyli po ustaniu np. stosunku pracy). Zasiłek macierzyński przysługuje więc po ustaniu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli to ubezpieczenie: 1) ustało w czasie ciąży: a) wskutek rozwiązania stosunku pracy w związku z ogłoszeniem upadłości lub likwidacji pracodawcy albo b) rozwiązania stosunku pracy z naruszeniem przepisów prawa stwierdzonym prawomocnym orzeczeniem sądu, 2) ustało z dniem porodu wskutek rozwiązania się umowy o pracę na czas określony, przedłużonej z mocy prawa do dnia porodu (art. 30 ust. 1-4 ustawy). Zasiłek macierzyński nie przysługuje, jeżeli ubezpieczony zachowuje za okres urlopu macierzyńskiego lub urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego prawo do wynagrodzenia na podstawie przepisów o wynagradzaniu, a także w czasie urlopu bezpłatnego oraz tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności (art. 12 ust. 1 i ust. 2 pkt 1 i 3, w związku z art. 31 ust. 2 ustawy). Miesięczny zasiłek macierzyński za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego, okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego, okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, okres dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz okres urlopu ojcowskiego wynosi 100% podstawy wymiaru zasiłku. Wysokość miesięcznego zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego jest zróżnicowana. W okresach ustalonych w art. 31 ust. 2 wynosi 100 % podstawy wymiaru zasiłku, a za okres urlopu rodzicielskiego przypadający po tych okresach 60 % podstawy wymiaru. Miesięczny zasiłek macierzyński wynosi 80% podstawy wymiaru zasiłku za cały okres obejmujący okres urlopu macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz
urlopu rodzicielskiego, jeżeli uprawniony do zasiłku macierzyńskiego wystąpi z jednym wnioskiem o udzielenie mu tych urlopów w pełnym wymiarze, bezpośrednio jednego po drugim. 5. Zasiłek opiekuńczy jest świadczeniem okresowym dla ubezpieczonego, który podlega obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu. Przysługuje z tytułu zwolnienia z obowiązku wykonywania pracy z powodu konieczności sprawowania osobistej opieki nad: 1) dzieckiem (zdrowym) w wieku do ukończenia 8 lat w przypadku: a) nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, klubu dziecięcego, przedszkola lub szkoły, do których dziecko uczęszcza, a także w przypadku choroby niani, z którą rodzice mają zawartą umowę uaktywniającą, o której mowa w art. 50 ustawy z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 lub dziennego opiekuna sprawujących opiekę nad dzieckiem, b) porodu lub choroby małżonka ubezpieczonego, stale opiekującego się dzieckiem, jeżeli poród lub choroba uniemożliwia temu małżonkowi sprawowanie opieki, c) pobytu małżonka ubezpieczonego, stale opiekującego się dzieckiem, w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej (np. w szpitalu), 2) chorym dzieckiem w wieku do ukończenia 14 lat, 3) innym chorym członkiem rodziny (art. 32 ust. 1 ustawy). Zasiłek opiekuńczy przysługuje przez okres zwolnienia od wykonywania pracy z powodu konieczności sprawowania osobistej opieki, nie dłużej jednak niż przez okres: 1) 60 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka jest sprawowana nad dziećmi, 2) 14 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka jest sprawowana nad innym członkiem rodziny. Czasokres pobierania zasiłku opiekuńczego, przysługującego zarówno z tytułu sprawowania opieki nad dzieckiem, jak i sprawowania opieki nad innym członkiem rodziny nie może łącznie przekraczać 60 dni w danym roku kalendarzowym. Zasiłek opiekuńczy nie przysługuje, jeżeli poza ubezpieczonym są inni członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym, mogący zapewnić opiekę dziecku lub choremu członkowi rodziny. Nie dotyczy to jednak opieki sprawowanej nad chorym dzieckiem w wieku do 2 lat. Nie ma również prawa do zasiłku opiekuńczego ubezpieczony, wykonujący w okresie zwolnienia od wykonywania pracy przeznaczonego na sprawowanie osobistej opieki, pracę zarobkową lub wykorzystujący to zwolnienie w sposób
niezgodny z jego celem oraz ubezpieczony legitymujący się sfałszowanym zwolnieniem lekarskim na opiekę (art. 34 i 35 ust. 2 ustawy). Miesięczny zasiłek opiekuńczy wynosi 80% podstawy wymiaru zasiłku (wynagrodzenia za pracę). Pytanie problemowe : Sytuacje w których przysługuje prawo do zasiłku macierzyńskiego Pytania testowe : 1. Świadczeniem z ubezpieczenia chorobowego jest : a) zasiłek opiekuńczy b) zasiłek pogrzebowy c) dodatek pielęgnacyjny 2. Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres nie dłuższy niż : a) 270 dni b) 182 dni c) 90 dni