Dr Eliza Mazurczak-Jasińska

Transkrypt

1 Dr Eliza Mazurczak-Jasińska 1

2 Ubezpieczenie chorobowe podstawa prawna Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa tzw. ustawa zasiłkowa 2

3 Zakres przedmiotowy (art. 2 ustawy zasiłkowej) ochrona związana z macierzyństwem: 1. zasiłek macierzyński (niemożność wykonywania pracy w związku z powiększeniem rodziny) 2. zasiłek opiekuńczy (niemożność wykonywania pracy z powodu opieki nad członkiem rodziny), ochrona związana z chorobą: 1. zasiłek chorobowy (czasowa niezdolność do pracy) 2. świadczenie rehabilitacyjne (czasowa niezdolność do pracy) 3. zasiłek wyrównawczy (zmniejszona sprawność do pracy) 3

4 W zakresie niezdolności do pracy z powodu choroby ustawa rozróżnia ochronę niezdolności: z tzw. ogólnego stanu zdrowia będącej skutkiem wypadku w drodze do pracy lub z pracy.

5 Czasowa niezdolność do pracy spowodowana wypadkiem przy pracy jest ryzykiem ubezpieczenia wypadkowego!!!

6 Wypadek w drodze do pracy lub z pracy art. 57b u.e.ir.

7 Wynagrodzenie chorobowe (art. 92 k.p.)

8 Zakres podmiotowy ubezpieczenia chorobowego zakres podmiotowy obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego (art. 11. ust.1 ustawy systemowej) zakres podmiotowy dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego (art. 11 ust. 2 ustawy systemowej):

9 Składka na ubezpieczenie chorobowe finansowana wyłącznie ze składek ubezpieczonego (wyjątek - osoby współpracujące) wysokość 2,45 % podstawy wymiaru

10 Przedmiot ochrony ubezpieczenia chorobowego (ryzyka): 1) czasowa niezdolność do pracy z powodu choroby z tzw. ogólnego stanu zdrowia (samoistna) oraz z powodu wypadku w drodze do pracy lub z pracy; 2) sytuacje zrównane z niezdolnością do pracy z powodu choroby; 3) zmniejszona sprawność do pracy (tylko ubezpieczeni pracownicy!); 4) niemożność świadczenia pracy z powodu powiększenia się rodziny; 5) niemożność świadczenia pracy z powodu opieki nad członkiem rodziny. 10

11 Zasiłek chorobowy Warunki nabycia prawa do zasiłku chorobowego Przesłanki pozytywne: a) czasowa niezdolność do pracy b) zajście niezdolności do pracy w czasie trwania ubezpieczenia (art. 6 ust. 1) albo w tzw. okresie ochronnym (art. 7) c) okres wyczekiwania (art. 4)

12 Zasiłek chorobowy Warunki nabycia prawa do zasiłku chorobowego Przesłanki negatywne: a) posiadanie innego źródła dochodu (art. 12 ust. 1, art. 13) b) niezdolność do pracy w okresach wymienionych w art. 12 ust. 2 c) naganne zachowanie ubezpieczonego (art. 14,15,16,17)

13 Okres zasiłkowy- ustalony przez ustawę okres niezdolności do pracy z powodu choroby lub innej przyczyny traktowanej na równi z chorobą, przez który ubezpieczony ma prawo do zasiłku. (art. 8 ustawy zasiłkowej)

14 Zasady liczenia okresu zasiłkowego (art. 9 ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej)

15 Struktura okresu zasiłkowego okresy niewliczane do okresu zasiłkowego (art. 9 ust. 3, art. 12 ust. 3 ustawy zasiłkowej) okresy wliczane do okresu zasiłkowego (art. 12 ust. 1, art ustawy zasiłkowej);

16 Pozbawienie prawa do zasiłku niepodjęcie pracy zaproponowanej nosicielowi choroby zakaźnej (art. 14); spowodowanie niezdolności do pracy w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia (art. 15); spowodowanie niezdolności do pracy nadużyciem alkoholu (art. 16); wykonywanie w czasie zwolnienia pracy zarobkowej lub wykorzystywanie zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem (art. 17 ust. 1); - sfałszowanie zaświadczenia lekarskiego (art. 17 ust. 2).

17 Wymiar zasiłku chorobowego: Trzy stopy procentowe: podstawowa 80% podstawy wymiaru; obniżona - 70% podstawy wymiaru; podwyższona 100% podstawy wymiaru

18 Zasady ustalania podstawy wymiaru zasiłku chorobowego Zasiłek chorobowy wymierza się od tzw. podstawy wymiaru zasiłku chorobowego, którą stanowi kwota przychodów ubezpieczonego ustalona zgodnie z przyjętymi zasadami. art. 36 i n. pracownicy; art. 48 i n. ubezpieczeni niebędący pracownikami.

19 Świadczenie rehabilitacyjne świadczenie na dokończenie leczenia, rehabilitacji (świadczenie typu przejściowego, niesamodzielnego)

20 Warunki nabycia prawa do świadczenia rehabilitacyjnego Przesłanki pozytywne : 1) wyczerpanie zasiłku chorobowego 2) utrzymująca się w dalszym ciągu czasowa niezdolność do pracy, 3) rokowanie co do odzyskania zdolności do pracy (art. 18 ust. 1 3 ustawy zasiłkowej )

21 Warunki nabycia prawa do świadczenia rehabilitacyjnego Przesłanki negatywne - świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje osobie uprawnionej do: - emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, - zasiłku dla bezrobotnych, - zasiłku przedemerytalnego, - świadczenia przedemerytalnego, - nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego oraz do urlopu dla poratowania zdrowia, udzielonego na postawie odrębnych przepisów (Karta Nauczyciela) (art. 18 ust. 7 ustawy zasiłkowej)

22 Okres pobierania świadczenia rehabilitacyjnego (art. 18 ust. 2 ustawy zasiłkowej) Maksymalny okres wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego wynosi 12 miesięcy.

23 Wysokość świadczenia rehabilitacyjnego (art. 19 ust. 1 ustawy zasiłkowej) 90 % 75 % 100 %

24 Zasiłek wyrównawczy wyrównanie straty w zarobkach pracownika, poniesionej z powodu zmniejszenia się jego sprawności do pracy

25 Warunki nabycia prawa do zasiłku wyrównawczego Przesłanki pozytywne: 1) zmniejszona sprawność do pracy pracownika, 2) wykonywanie pracy w zakładowym lub międzyzakładowym ośrodku rehabilitacji zawodowej ewentualnie u pracodawcy na wyodrębnionym stanowisku pracy, dostosowanym do potrzeb adaptacji lub przyuczenia do określonej pracy, 3) zmniejszenie wynagrodzenia w porównaniu z przeciętnym wynagrodzeniem osiąganym wcześniej. (art. 23 ust.1 ustawy zasiłkowej)

26 Warunki nabycia prawa do zasiłku wyrównawczego Przesłanki negatywne: Zasiłek wyrównawczy nie przysługuje ubezpieczonemu będącemu pracownikiem, uprawnionemu do emerytury, renty z tytułu niezdolności do pracy lub nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego. (art. 25 ustawy zasiłkowej)

27 Okres pobierania zasiłku wyrównawczego (art. 23 ust. 3 i 4) Maksymalny okres wypłaty zasiłku wynosi 24 miesiące.

28 Wysokość zasiłku wyrównawczego (art. 24 ustawy zasiłkowej)

29 Zasiłek macierzyński jest świadczeniem mającym na celu rekompensatę utraconego zarobku w okresie okołoporodowym, w czasie pielęgnacji niemowlęcia, czy sprawowania opieki nad małym dzieckiem przyjętym na wychowanie.

30 Nabycie prawa do zasiłku macierzyńskiego jest niezależne od: 1) tzw. okresu wyczekiwania, 2) charakteru ubezpieczenia chorobowego.

31 Podmioty uprawnione do zasiłku macierzyńskiego: ubezpieczona matka dziecka, ubezpieczony ojciec dziecka: a) prawo zastępcze (art. 29 ust.4, art. 29 ust. 4a,art. 29a ustawy zasiłkowej), b) prawo własne, samoistne (art. 29 ust. 5a, art. 29 ust.2 ustawy zasiłkowej), ubezpieczony inny członek rodziny (prawo zastępcze, art. 29 ust. 4 ustawy zasiłkowej).

32 Prawo do zasiłku w trakcie ubezpieczenia: 1) urodzenie dziecka, 2) przyjęcie na wychowanie dziecka w wieku do 7 roku życia lub do 10 roku życia (odroczony obowiązek szkolny) i wystąpienie do sądu opiekuńczego w sprawie jego przysposobienia, 3) przyjęcie dziecka w wieku w/w na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej zawodowej.

33 Zastępcze prawo do zasiłku ubezpieczonego ojca dziecka śmierć ubezpieczonej, porzucenie dziecka (art. 29 ust. 4 ustawy zasiłkowej), skrócenie okresu pobierania zasiłku macierzyńskiego na wniosek ubezpieczonej-matki dziecka (art. 29 ust. 4a ustawy zasiłkowej), hospitalizacja ubezpieczonej (art. 29a ustawy zasiłkowej).

34 Samoistne prawo do zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonego ojca dziecka : przyjęcie na wychowanie dziecka w wieku do 7 roku życia lub do 10 roku życia (odroczony obowiązek szkolny) i wystąpienie do sądu opiekuńczego o przysposobienie (art. 29 ust. 2 ustawy zasiłkowej); przyjęcie dziecka w wieku w/w na wychowanie w ramach rodziny zastępczej, z wyjątkiem rodziny zastępczej zawodowej (art. 29 ust. 2 ustawy zasiłkowej); w okresie urlopu ojcowskiego (art. 29 ust. 5a ustawy zasiłkowej w zw. z art. 182³ k.p.).

35 Zasiłek macierzyński dla ubezpieczonego członka najbliższej rodziny : śmierć ubezpieczonej, porzucenie dziecka (art. 29 ust. 4 ustawy zasiłkowej)

36 Prawo do zasiłku macierzyńskiego po ustaniu tytułu ubezpieczenia 1) urodzenie dziecka, przysposobienie i przyjęcie w ramach rodziny zastępczej w okresie urlopu wychowawczego (art. 29 ust.1), 2) urodzenie dziecka po ustaniu ubezpieczenia chorobowego w okresie ciąży: wskutek ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy (art. 30 ust. pkt 1); z naruszeniem przepisów prawa, stwierdzonym prawomocnym orzeczeniem sądu (art. 30 ust. 1 pkt 1 w zw. z art. 177 k.p.). 3) urodzenie dziecka po przedłużeniu terminowej umowy o pracę (art. 30 ust. 4 w zw. z art kp). 36

37 Prawo do zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego po ustaniu zatrudnienia Zasiłek w wysokości zasiłku macierzyńskiego do dnia porodu uzyska ubezpieczona będąca pracownicą, z którą rozwiązano stosunek pracy w okresie ciąży z powodu ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy i której nie zapewniono innego zatrudnienia. Przysługuje do dnia porodu, od dnia porodu ubezpieczona nabywa prawo do zasiłku macierzyńskiego. (art. 30 ust. 3 ustawy zasiłkowej w zw. z art k.p.)

38 Okres wypłaty zasiłku macierzyńskiego 1)okres urlopu macierzyńskiego, 2)okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego, 3)okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, 4)okres dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, 5)okres urlopu ojcowskiego, 6)urlopu rodzicielskiego. (art. 29 ust. 5 i ust. 5a ustawy zasiłkowej)

39 Wysokość zasiłku macierzyńskiego 100 %, 80 % lub 60% podstawy wymiaru zasiłku, ( art. 31 ustawy zasiłkowej)

40 Zasiłek opiekuńczy świadczenie z tytułu opieki krótkoterminowej

41 Nabycie prawa do zasiłku opiekuńczego jest niezależne od: 1) tzw. okresu wyczekiwania, 2) charakteru ubezpieczenia chorobowego.

42 Podstawowy zasiłek opiekuńczy przysługuje ubezpieczonemu zwolnionemu od wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki (art. 32, art. 34 ustawy zasiłkowej)

43 Opieka nad trzema kategoriami osób : dzieckiem zdrowym do lat 8, dzieckiem chorym do lat 14, innym członkiem rodziny.

44 Okres pobierania zasiłku (art. 33 ustawy zasiłkowej)

45 Wysokość zasiłku (art. 35 ust. 1 ustawy zasiłkowej)

46 Dodatkowy zasiłek opiekuńczy prawo do tzw. dodatkowego zasiłku opiekuńczego: opieka nad dzieckiem do ukończenia 8 tygodnia w przypadku hospitalizacji matki dziecka. (art. 32a ustawy zasiłkowej)

47 Realizacja prawa do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego Płatnik zasiłków (art. 61, art ) Przedawnienie roszczenia o wypłatę świadczeń (art. 67) Obniżenie wysokości świadczenia (art. 62) 47