WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA w Zespole Szkół im. Ks. Jerzego Popiełuszki w Juchnowcu Górnym na rok szkolny 206/207 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie od do 6 marca 206 r. do godz. 5.00 w sekretariacie szkoły. UWAGA: W przypadku punktów we wniosku wymagających wyboru, właściwy wybór NALEŻY PODKREŚLIĆ. Data złożenia wniosku: Pieczątka wpływu: DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL* Imię/imiona Data urodzenia Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA * w przypadku braku nr PESEL seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość DANE OSOBOWE MATKI /OPIEKUNKI PRAWNEJ (właściwe podkreślić) prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany mieszka za granicą Imię Drugie imię ADRES ZAMIESZKANIA MATKI /OPIEKUNKI PRAWNEJ DANE KONTAKTOWE MATKI /OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom./komórka Adres e-mail
DANE OSOBOWE OJCA /OPIEKUNA PRAWNEGO (właściwe podkreślić) prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany mieszka za granicą Imię Drugie imię ADRES ZAMIESZKANIA OJCA /OPIEKUNA PRAWNEGO DANE KONTAKTOWE OJCA /OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom./komórka Adres e-mail WYBRANE PLACÓWKI NA TERENIE GMINY wg preferencji rodziców Wypełniają tylko e zainteresowani przyjęciem dziecka do innego przedszkola na terenie Gminy jeżeli zabraknie miejsc w przedszkolu, do którego składają wniosek. Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji. Oświadczam, że we wszystkich złożonych przeze mnie wnioskach o przyjęcie dziecka do przedszkola na r.szk. 206/207 kolejność preferowanych placówek jest taka sama.. Lp. Przedszkole Adres przedszkola. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru trzeciego wyboru KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ) Zgodnie z Art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Kryteria podstawowe wynikające z Ustawy z dnia 6 grudnia 203 r. ( Dz. U z 204 r. poz. 7), przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium. Wielodzietność rodziny Oświadczenie o wielodzietności rodziny X (wstawia, jeżeli spełnia kryterium) Ilość punktów (wypełnia komisja)
2. 5. 6. 7. jednego z rodziców obojga rodziców rodzeństwa Samotne wychowywanie w rodzinie Objęcie pieczą zastępczą Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 20 r. Nr 27, poz. 72, z późn. zm.) Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 20 r. Nr 27, poz. 72, z późn. zm.) Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 20 r. Nr 27, poz. 72, z późn. zm.) z art..76a Kodeksu postępowania administracyjnego, odpis lub wyciąg Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 20 r. Nr 27, poz. 72, z późn. zm.) Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem z dokumentu, kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z Ustawą z dnia 9 czerwca 20 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 203 r. poz. 35, z 202 r. poz. 59 oraz z 203 r. poz. 54 i 866) Zgodnie z Art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Zgodnie z art. 20 b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt. 8). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej. Zgodnie z art. 20 t ust. 2 pkt. ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kryteriów.
Kryteria do drugiego etapu postępowania rekrutacyjnego ustalane przez gminę lub dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ). L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium X (wstawia, jeżeli spełnia kryterium) Ilość punktów (wypełnia komisja). Dziecko mające ustawowe prawo w danym roku rekrutacyjnym do wychowania przedszkolnego Złożony wniosek 2. Pozostawanie obojga rodziców w zatrudnieniu, prowadzenie gospodarstwa rolnego, pozarolniczej działalności gospodarczej lub pobieranie nauki w trybie dziennym stacjonarnym i deklarowanie w związku z tym potrzeby zapewnienia dziecku całodziennego pobytu w przedszkolu Kontynuowanie w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja, edukacji w danym przedszkolu/szkole przez rodzeństwo W przypadku większej liczby kandydatów, którzy uzyskali taką samą liczbę punktów, od liczby miejsc, komisja rekrutacyjna dokonuje kwalifikacji kandydatów biorąc pod uwagę najstarszych kandydatów Oświadczenie rodzica(ów) wraz z dokumentami poświadczającymi odpowiednio: a) zatrudnienie zaświadczenie z zakładu pracy, b) prowadzenie gospodarstwa rolnego zaświadczenie z KRUS o podleganiu ubezpieczeniu społecznemu rolników z tego tytułu lub dowód opłacania składek w KRUS, c) prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej aktualny (nie starszy niż 30 dni przed złożeniem wniosku) wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, d) pobieranie nauki zaświadczenie ze szkoły lub szkoły wyższej o pobieraniu nauki w trybie dziennym stacjonarnym Oświadczenie rodzica Złożony wniosek Zobowiązuję się w terminie określonym przez Dyrektora pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do przedszkola poprzez zawarcie umowy z Dyrektorem przedszkola, do którego zostało zakwalifikowane. W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy przyjętych do przedszkola. Po przyjęciu dziecka do przedszkola w celu zapewnienia odpowiedniej opieki dziecku zobowiązuję się przekazać Dyrektorowi placówki istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym...
Specyfikacja załączników do wniosku: Kolejny numer załącznika. 2. 5. 6. 7. Rodzaj załącznika Forma załącznika Uwagi Do wniosku dołączono łącznie... załączników. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych dziecka, jego rodziców lub opiekunów prawnych w celu rekrutacji dziecka do przedszkola jest art. 23 ust. pkt i art. 27 ust.2 pkt ustawy o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 205 r. poz. 235 ze zmianami), zgodnie z którymi przetwarzanie jest dopuszczalne, jeżeli osoba, której dane dotyczą, wyrazi na to zgodę. Ponadto, zgodnie z art. 23 ust. pkt 2 ustawy, przetwarzanie danych jest dopuszczalne, gdy jest to niezbędne do zrealizowania uprawnienia lub spełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa, natomiast na podstawie art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy przetwarzanie danych, o których mowa w art. 27 ust., jest dopuszczalne, jeżeli przepis szczególny innej ustawy zezwala na przetwarzanie takich danych bez zgody osoby, której dane dotyczą i stwarza pełne gwarancje ich ochrony. Przepisem takim jest: ustawa z dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 205 r. poz. 256 ze zmianami). Zgodnie z art. 23 ust. pkt i art. 27 ust. 2 pkt ustawy z dnia 29 sierpnia 997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku i załącznikach do wniosku do celów związanych z procesem rekrutacji do przedszkola w roku szkolnym /.... Administratorem danych jest dyrektor Zespołu Szkół im. Ks. Jerzego Popiełuszki w Juchnowcu Górnym, ul. Szkolna 5, 6-06 Juchnowiec Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie. Zapoznałam/ zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń..