...syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez dowód osobisty nr PESEL... nr NIP...

Podobne dokumenty
WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego

...syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez dowód osobisty nr PESEL... nr NIP...

... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W TARNOBRZEGU

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK

... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K. ..syn/córka imię (imiona) i nazwisko

WNIOSEK. A. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami):

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie* / sfinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku ...

W N I O S E K. ... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... (dowód osobisty)

... /... /... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku...

...syn/córka... nazwisko i imię/imiona

... województwo... nr tel./ faxu (z nr kier.)... Proszę o dofinansowanie... należy podać nazwę urządzenia (ewentualny montaż), rodzaj usługi ...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pile, Al. Niepodległości 37 tel

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

W N I O S E K. Dane wnioskodawcy/dziecka (PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI) ...syn / córka... (imię (imiona) i nazwisko)

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

W N I O S E K.... imię i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. nr PESEL... nr NIP...

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej. (nr akt i data wpływu wniosku) W N I O S E K

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK ... data wpływu. numer wniosku

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie*/ sfinansowanie* zakupu urządzeń ( wraz z montażem ) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym. ... (nr akt i data wpływu wniosku)

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

... WNIOSEK. ... syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

Dane wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

Data wpływu wniosku: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 54.

Data wpływu wniosku: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 54.

Data urodzenia DO seria nr Wydany w dniu przez. Miejscowość / ulica Nr posesji/lokalu Kod pocztowy Poczta Gmina

WNIOSEK. Wnioskodawca ( wypełnić drukowanymi literami ) imię (imiona ), i nazwisko. syn/córka.. dowód osobisty seria.. numer.. wydany w dniu przez.

pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku, pieczęć i podpis pracownika

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ul. Warszawska 38A tel Rypin

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pile, Al. Niepodległości 37 tel

1. Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby nieletniej w jej imieniu rodzic, bądź opiekun prawny

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej

Nr sprawy: III-MP-BK /.../..

nr kolejny wniosku powiat rok złoŝenia wniosku data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK K

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

... W N I O S E K. o dofinansowanie usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika 1. Wnioskodawca (proszę wypełnić drukowanymi literami)

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kędzierzynie -Koźlu

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się.

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY ( proszę wypełniać drukowanymi literami ) nr PESEL... nr NIP...

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem * ) lub wykonania usług * z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych

W N I O S E K. Proszę o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem * ) lub wykonania usług * z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych

W N I OSEK. Imię i nazwisko... syn/córka..., imię ojca

... imię (imiona) i nazwisko. miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... Numer telefonu...

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, Ożarów Mazowiecki tel.

seria...nr wydany w dniu..przez... (dowód osobisty)

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się.

Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Łęczyca, dnia... WNIOSEK

WNIOSEK o dofinansowanie sprzętu rehabilitacyjnego

Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w. 32. WNIOSEK

Nr sprawy: pieczątka PCPR

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

W N I O S E K. Proszę o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Data wpływu wniosku: Nr sprawy: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 30.

Korzystałam/em z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON ** TAK (podać rok)... NIE. Imię i nazwisko opiekuna...

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej w jej imieniu rodzice, bądź prawny opiekun.

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych

Wniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

Część A DANE WNIOSKODAWCY I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY. Seria dowodu: Numer dowodu: Wydany przez: Data wydania: ADRES ZAMIESZKANIA.

W N I O S E K. Dot. dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier technicznych

III-MP-BT /../

OCENA WNIOSKU o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

... WNIOSEK. ... syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŚWIDNIKU

Nr sprawy... data wpływu /dzień, miesiąc, rok/

... data wpływu wniosku... numer kolejny wniosku

Imię i nazwisko... ulica... nr domu... nr lokalu... kod miejscowość... gmina... telefon Imię i nazwisko...

Część A: dane informacyjne o Wnioskodawcy DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ)

Wnioskodawca (proszę wypełnić drukowanymi literami ) Adres stałego zamieszkania

W N I O S E K. ..syn/córka imię (imiona) i nazwisko. seria nr.wydany w dniu.przez... dowód osobisty. nr PESEL nr NIP.. nr kodu...-.

W N I O S E K. O dofinansowanie zakupu urządzeń z zakresu likwidacji barier technicznych.

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON dotyczący dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego. Imię i nazwisko...

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

W N I O S E K. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

.../.../... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku

... data wpływu kompletnego wniosku (dzień,miesiąc,rok) WNIOSEK

nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... nr kodu... poczta... gmina... powiat... nr telefonu... II. Stopień niepełnosprawności 1

.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ul. Warszawska 38A tel Rypin

... pieczątka wpływu. nr CR.4375.K... nr CR.4376.T... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu...

W N I O S E K. ... syn/ córka... seria...nr...wydany w dniu...przez... dowód osobisty. nr PESEL... nr kodu... poczta... powiat...

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym. ... (nr akt i data wpływu wniosku)

.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych.

Transkrypt:

... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)...syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez...... dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... miejscowość... ulica..., nr domu... nr lokalu... adres stałego zameldowania nr kodu... -... poczta... powiat... województwo... nr tel. /fax (z nr kier.)... Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik 1. znaczny - inwalidzki I grupy - osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji - osoby całkowicie niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny - osoby w wieku do lat 16 2. Umiarkowany - inwalidzki II grupy - osoby całkowicie niezdolne do pracy 3. Lekki - pozostali inwalidzi III grupy - osoby częściowo niezdolne do pracy - osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym

Rodzaj niepełnosprawności 1.dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim: wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu 5. dysfunkcja narządu mowy 6. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 7. Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Korzystałem(am) z dofinansowania: do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON tak nie do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego tak nie do likwidacji barier w komunikowaniu się tak nie do likwidacji barier technicznych tak nie do likwidacji barier architektonicznych tak nie do przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych tak nie Jestem zatrudniony/a w zakładzie pracy chronionej tak nie Proszę o dofinansowanie............... pełny koszt zadania.....zł słownie:...zł Krótkie uzasadnienie składanego wniosku:............ Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym

Nazwisko i Imię Stopień pokrewieństwa Dochód (netto) 1 2 3 4 5 6 7 OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Oświadczam, że dochód miesięczny/ obliczony zgodnie z wyjaśnieniem/, przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił... Powyższy dochód nie jest obciążony z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam pod odpowiedzialnością karną własnoręcznym podpisem....... miejscowość i data podpis wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Rodzic, Opiekun prawny lub Pełnomocnika... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty... nr PESEL... nr NIP... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... adres stałego zameldowania nr kodu...-.... poczta... powiat... województwo... nr tel. Faxu (z nr kier.)... ustanowiony Opiekun*/Pełnomocnikiem*... postanowieniem Sadu Rejonowego... z dnia... sygn. Akt... na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dnia... repet. Nr...... podpis przedstawiciela ustawowego

Wyrażam zgodę, w związku z art. 23 ust.1 i ust. 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883 ) na wykorzystywanie danych w związku z niniejszym wnioskiem. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni.... podpis Wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego Załączniki do wniosku: 1.kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności 2.aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informacje o rodzaju niepełnosprawności i o problemach wynikających ze schorzenia, 3.kosztorys wstępny określający części składowe zadania z co najmniej dwóch punktów sprzedaży. 4.zaświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (odcinki z rent, emerytur, zaświadczenia o wynagrodzeniu, decyzje o zasiłku) POUCZENIE Dochody osobiste i dochody rodziny to suma przychodów ze wszystkich źródeł. Średni miesięczny dochód pomniejsza się o podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym. Średni miesięczny dochód należy przedstawić za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.

Uwaga : zaświadczenie jest ważne tylko 30 dni od dnia jego wystawienia, wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić!... Miejscowość...,dnia... pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności Imię i nazwisko... Data urodzenia... PESEL.../.../.../.../.../.../.../.../.../.../... Adres zamieszkania... 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej: 2. Przebieg schorzenia podstawowego, stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego; stadium zaawansowania choroby: 3. Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące: 4. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym zakresie: 5. Występujące bariery(zaznaczyć odpowiedni punkt A lub B przez podkreślenie): A) W komunikowaniu się, czyli ograniczenia uniemożliwiające lub utrudniające osobie niepełnosprawnej swobodne porozumiewanie się i/lub przekazywanie informacji. B) Techniczne, czyli bariery utrudniające lub uniemożliwiające osobie niepełnosprawnej funkcjonowanie społeczne

6. Zasadność zakupu urządzeń(wraz z montażem) lub wykonania usługi z zakresu likwidacji barier (zaznaczyć odpowiednie przez podkreślenie)w komunikowaniu się lub technicznych:... pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie *niepotrzebne skreślić **wypełnić w języku polskim