Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia:

Podobne dokumenty

Załącznik nr 4 pieczęć wykonawcy OŚWIADCZENIE Składając ofertę w trybie przetarg nieograniczony na: Usługi bieżącego utrzymania dróg w zakresie uzupeł

OFERTA PRZETARGOWA. Wójt Gminy Nowy Targ Nowy Targ, ul. Bulwarowa 9. Załącznik Nr Dane wykonawcy: (kwota brutto)

OFERTA PRZETARGOWA. (kwota ryczałtowa brutto łączna za nadzór montażu 429 zestawów kolektorów słonecznych) w tym VAT (..%) w kwocie.. ...

Przetarg nieograniczony na odbieranie i zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości z terenu Gminy Nowy Targ

OŚWIADCZENIE. Składając ofertę w postępowaniu organizowanym w trybie przetargu nieograniczonego SZP- 1/5

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/

SEKCJA III: INFORMACJE O CHARAKTERZE PRAWNYM, EKONOMICZNYM, FINANSOWYM I TECHNICZNYM

ROZDZIAŁ III OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

Człowiek najlepsza inwestycja

FORMULARZ OFERTY. 1. NAZWA I ADRES WYKONAWCY:... Numer telefonu:... Numer faksu... Adres .

Do Zamawiającego: Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o. ul. Ks. B. Jaśkowskiego Inowrocław. Formularz Ofertowy

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego RDiZ OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Osobą upoważnioną do kontaktów z Wykonawcami jest : Ewa Kępska, Anna Cielas tel. (0-55)

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/ OFERTA

2) Wynagrodzenie ryczałtowe - oferuję wykonać niniejsze zamówienie za cenę:

FORMULARZ OFERTOWY. Numer telefonu:... Numer faksu... Adres (netto)... słownie:... podatek VAT...% w kwocie:... łączna cena (brutto):...

Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi SEKCJA I: ZAMAWIAJACY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

ROZDZIAŁ II SIWZ ZAŁĄCZNIKI DO INSTRUKCJI DLA WYKONAWCÓW

Z.II.2300/Zp/12/2014 Nisko dnia 08/07/2014

Zamawiający: Miejskie Przedsiębiorstwo Oczyszczania MPO Łódź Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością. ul. Tokarzewskiego Łódź

OFERTA PRZETARGOWA ...

Ogłoszenie ZP/23/13. Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia znajduje się w załączniku nr 1 do SIWZ.

na wykonanie zamówienia pn.:

OŚWIADCZENIE zgodnie z art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych

zamierzamy/nie zamierzamy (niepotrzebne skreślić) powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom

OFERTA PRZETARGOWA. Ofertę przetargową składa: Nazwa oferenta (oferentów), adres:

Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Gostyniu ul. Wrocławska Gostyń

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

... ul Opis części zamówienia przewidzianej do wykonania przez podwykonawcę. ..., dn... (podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy

Załącznik Nr 1 A/R-33/

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/

SKAŁADAMY OFERTĘ NA WYKONANIE ZAMÓWIENIA

FORMULARZ OFERTY NA DOSTAWY Znak Sprawy : 11/2015 SPZOZ-ZZ W MAKOWIE MAZ. Nazwa:. Imię i nazwisko upoważnionego przedstawiciela:.. Adres:..

Polska-Gdańsk: Roboty budowlane 2014/S

FORMULARZ OFERTOWY

OFERTA PRZETARGOWA ...

zamierzamy/nie zamierzamy (niepotrzebne skreślić) powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

Cena oferty cena netto.. zł. (słownie: ) podatek VAT zł. cena brutto zł.

1 F O R M U L A R Z ASORTYMENTOWO - CENOWY

... (imię, nazwisko/pieczęć firmy, adres)

FORMULARZ OFERTY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

FORMULARZ OFERTY. Nazwa;.... Siedziba ;.

Załącznik nr 1 F O R M U L A R Z ASORTYMENTOWO - CENOWY

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego ZDiZ- Z.P. 15 / 2008 OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

FORMULARZ OFERTOWY ... ul

G Załącznik nr 1 do SIWZ OFERTA. z dnia.. telefon...fax NIP... REGON... Osoba/osoby reprezentujące Wykonawcę:...

FORMULARZ OFERTOWY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO O WARTOŚCI SZACUNKOWEJ POWYśEJ EURO Dostawa płynów i strzykawek do zabiegów hemodializy

FORMULARZ OFERTY. Nazwa:


Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

OFERTA PRZETARGOWA. LOKATORSKO-WŁASNOŚCIOWA SPÓŁDZIELNIA MIESZKANIOWA DRZEWIARZ ul. Ogrodowa 1/12, Ustrzyki Dolne. Tel.

FORMULARZ OFERTOWY ... ul

Pełna nazwa... Adres... Telefon, fax Regon... NIP...

Formularz Ofertowy ... Nr konta bankowego do obsługi operacji związanych z ofertą :...

SP Sieradz, r.

Cena ofertowa brutto (łączna cena obejmująca całość przedmiotu zamówienia cena maksymalna)...

Specyfikacja istotnych warunków zamówienia PZS-02/2015/ZC OFERTA

OFERTA Remont instalacji elektrycznej w budynku Zespołu Szkół nr 2 w Kraśniku przy ul. Gen. WŁ. Sikorskiego 25

OFERTA. Składamy ofertę na wykonanie prac objętych zamówieniem za kwotę... netto (ryczałtowe wynagrodzenie w wysokości) w zł:

Projekt pn. Czas na aktywność w gminie Stalowa Wola współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Przetarg na obsługę bankową budżetu Gminy Gniezno OFERTA

OFERTA. Składamy ofertę na wykonanie prac objętych zamówieniem za kwotę... netto wynagrodzenie w wysokości) w zł:

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/

OFERTA. Składamy ofertę na wykonanie prac objętych zamówieniem za kwotę... netto (ryczałtowe wynagrodzenie w wysokości) w zł:

Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY

OFERTA. Nazwa. Siedziba.. Nr telefonu/faks. Nr NIP.. Nr REGON..

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

Nazwa wykonawcy :...

Zespół Szkół Hotelarsko-Turystycznych

FORMULARZ OFERTY... Siedziba ;

OFERTA. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na:

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

OŚWIADCZENIE I. Ja niżej podpisany :..., będąc upoważniony do reprezentowania... z siedzibą w... przy ulicy..., oświadczam, że:

Rozdział II. Formularze

FORMULARZ OFERTOWY ... Numer telefonu:... Numer faksu... Adres słownie:... podatek VAT...% w kwocie:... łączna cena (brutto):... słownie:...

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY. Dane dotyczące wykonawcy:...

Dział III. Formularz ofertowy. i formularze załączników do oferty

Zaproszenie do złożenia oferty cenowej o wartości poniżej euro

Z.II.2300/Zp/10/2014 Nisko dnia 12/06/2014

Oferta ( wzór ) Likwidacja zawilgocenia ścian sali sportowej w Rawiczu przy ul. Kopernika 9

Oświadczenie nr 1 o braku podstaw do wykluczenia z postępowania jako uprawnieni do występowania w imieniu firmy:...

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

..., dnia... roku. ... (oznaczenie Wykonawcy)

FORMULARZ OFERTOWY Numer telefonu:... Numer faksu... Adres .. słownie:...

ZAPYTANIE OFERTOWE. ZAMAWIAJĄCY Zespół Placówek Oświatowych w Sromowcach Niżnych, ul. Szkolna 7, Sromowce Wyżne

CZĘŚĆ IV FORMULARZ OFERTY I FORMULARZE ZAŁĄCZNIKÓW DO OFERTY

Sukcesywna dostawa pieczywa dla Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Stalowej Woli w 2016 roku FORMULARZ OFERTOWY

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy:... Siedziba:... Adres poczty elektronicznej... strona internetowa... Nr telefonu... Nr faksu...

II.2) CZAS TRWANIA ZAMÓWIENIA LUB TERMIN WYKONANIA: Zakończenie:

FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: PRZEBUDOWA ULICY WAPIENNEJ W SULEJOWIE I ETAP. Nazwa Oferenta...

Załącznik nr 8 wzór oświadczenia o braku zaległości podatkowych oraz zaległości w opłacaniu składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne.

Zał. Nr 2 do SIWZ ZP-3/2014 FORMULARZ OFERTOWY WRAZ Z ZAŁĄCZNIKAMI NR 1, NR 2, NR 3, NR 4, NR 5, NR 6.

Polska-Szczecin: Usługi ubezpieczeniowe 2014/S

Nazwa Wykonawcy (Pieczęć, adres telefon, faks, Wykonawcy) DOA.IV /09

FORMULARZ OFERTOWY

... pieczęć Wykonawcy Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji w Suwałkach Spółka z o.o. ul. Sikorskiego 14, Suwałki FORMULARZ OFERTOWY

Transkrypt:

Jabłonna: Bieżące utrzymanie dróg na terenie gminy Jabłonna Numer ogłoszenia: 123790-2014; data zamieszczenia: 10.04.2014 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - roboty budowlane Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego. SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY I. 1) NAZWA I ADRES: Wójt Gminy, ul. Modlińska 152, 05-110 Jabłonna, woj. mazowieckie, tel. 022 7677322, faks 022 7677324. Adres strony internetowej zamawiającego: http://ug.jablonna.ibip.pl/public/ I. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO: Administracja samorządowa. SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA 11.1) OKRESLENIE PRZEDMIOTU ZAMOWIENIA 11.1.1) Nazwa nadana zamówieniu przez zamawiającego: Bieżące utrzymanie dróg na terenie gminy Jabłonna. 11.1.2) Rodzaj zamówienia: roboty budowlane. 11.1.4) Określenie przedmiotu oraz wielkości lub zakresu zamówienia: Zadanie 1 Zamówienie obejmuje wykonanie remontów cząstkowych dróg o nawierzchni bitumicznej będących w zarządzie Gminy Jabłonna. Zadanie 2 - Zamówienie obejmuje: a) równanie mechaniczne dróg gruntowych wraz z zagęszczaniem walcem samojezdnym - średnia szerokość dróg wynosi 4 m, b) mechaniczne wykonywanie naprawy nawierzchni dróg gruntowych tłuczniem naturalnym lub betonowym o granulacji 0-31,5 mm przy założeniu, że średnia grubość nakładanej warstwy wynosi 10 cm, a średnia szerokość dróg wynosi 4 m, wraz z niezbędnym równaniem i profilowaniem drogi oraz zagęszczaniem walcem samojezdnym, ci mechaniczne wykonywanie naprawy nawierzchni dróg gruntowych destruktem asfaltowym przy założeniu, że średnia grubość nakładanej warstwy wynosi 10 cm, a średnia szerokość dróg wynosi 4 m, wraz z niezbędnym równaniem i profilowaniem drogi oraz zagęszczaniem walcem samojezdnym,. 11.1.5) przewiduje się udzielenie zamówień uzupełniających: Określenie przedmiotu oraz wielkości lub zakresu zamówień uzupełniających Zadanie 1 i 2 - Zamawiający zleci zamówienia uzupełniające w sytuacji, gdy warunki atmosferyczne spowodują konieczność zwiększenia zakresu robót oraz będą dostępne dodatkowe środki na ten cel. Wartość zamówień uzupełniających nie przekroczy 50% wartości zamówienia podstawowego.; 11,1.6) Wspólny Słownik Zamówień (CPV): 45.23.31.42-6, 45.23.32.20-7. 11.1.7) Czy dopuszcza się złożenie oferty częściowej: tak, liczba części 2. 11.1.8) Czy dopuszcza się złozenie oferty wariantowej: nie. SEKCJA III: INFORMACJE O CHARAKTERZE PRAWNYM, EKONOMICZNYM, FINANSOWYM I TECHNICZNYM 111.1) WADIUM Informacja na temat wadium: nie dotyczy 111.2) ZALICZKI 111.3) WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ OPIS SPOSOBU DOKONYWANIA OCENY SPEŁNIANIA TYCH WARUNKÓW 111.3.2) Wiedza i doświadczenie Opis sposobu dokonywania oceny spełniania tego warunku O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się wykonawcy, którzy spełniają warunki, dotyczące posiadania wiedzy i doświadczenia. Wykonawca musi wykazać, że w ciągu ostatnich pięciu lat przed uplywem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wykonał co najmniej 2 roboty odpowiadające swoim rodzajem robotom stanowiącym przedmiot zamówienia tj. dla zadania 1 - wykonał co najmniej 2 roboty polegające na remontach cząstkowych dróg o nawierzchni bitumicznej, o wartości min. 40 000 zł każda; dla zadania 2 - wykonał co najmniej 2 roboty polegające na równaniu i naprawie dróg nieutwardzonych, o wartości min. 100000 zł kazda; - z podaniem ich rodzaju i wartości, dat i miejsca wykonania i odbiorców. Na potwierdzenie spełnienia warunku do oferty należy dolączyć wykaz robót oraz poświadczenia, że roboty te zostały wykonane należycie, zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. Poświadczenia wykonania robót winny zawierać: nazwę zamawiającego, termin wykonania, zakres i wartość robót. Ocena spełniania warunków udziału w postępowaniu będzie dokonana na podstawie złożonych dokumentów wg formuły spełnia/nie spełnia. 111.3.3) Potencjał techniczny Opis sposobu dokonywania oceny spełniania tego warunku O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się wykonawcy, którzy spełniają warunki, dotyczące dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym. Wykonawca musi wykazać, że dysponuje sprzętem niezbędnym do wykonania zamówienia tj.: Zadania 1 - recykler do asfaltu, walec drogowy ręcznie prowadzony lub

Załącznik nr 6 pieczęć wykonawcy Znak Sprawy: ZP.271.10.2014 Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej/ Informacja, o braku przynależności do grupy kapitałowej 1.... (pełna nazwa i adres Wykonawcy) Składając wniosek o dopuszczenie do udziału/ofertę 2 w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetarg nieograniczony na: Bieżące utrzymanie dróg na terenie gminy Jabłonna działając na podstawie art. 26 ust. 2d. ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907, z późn. zm.). składamy listę podmiotów, wchodzących w skład tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907, z późn. zm.): Lp. Nazwa podmiotu Adres podmiotu 1 2 3 informujemy, że nie należymy do grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku - Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907, z późn. zm.).... (miejscowość, data)... (podpis i pieczątka osoby/ osób uprawnionych do występowania w imieniu Wykonawcy) 1 Należy zaznaczyć właściwą opcję. W przypadku, gdy wykonawca należy do grupy kapitałowej, konieczne jest wymienienie w tabeli wszystkich członków tej grupy kapitałowej. 2 Niepotrzebne skreślić System ProPublico Datacomp Strona: 1/1

Załącznik nr 5 pieczęć wykonawcy OŚWIADCZENIE Składając ofertę w trybie przetarg nieograniczony na: Bieżące utrzymanie dróg na terenie gminy Jabłonna oświadczamy, że brak jest podstaw do wykluczenia nas na podstawie okoliczności, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907, z późn. zm.), zgodnie z którym z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, lub zostali zobowiązani do zapłaty kary umownej, jeżeli szkoda ta lub obowiązek zapłaty kary umownej wynosiły nie mniej niż 5% wartości realizowanego zamówienia i zostały stwierdzone orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy; 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo System ProPublico Datacomp Strona: 1/3

przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 10) wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 11) wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się również wykonawców, którzy: 1) wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania, z wyłączeniem czynności wykonywanych podczas dialogu technicznego, o którym mowa w art. 31a ust. 1 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. System ProPublico Datacomp Strona: 2/3

poz. 907, z późn. zm.) lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje się do wykonawców, którym udziela się zamówienia na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 2 lub art. 67 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907, z późn. zm.); 2) nie wnieśli wadium do upływu terminu składania ofert, na przedłużony okres związania ofertą lub w terminie, o którym mowa w art. 46 ust. 3 ustawy Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907, z późn. zm.), albo nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą; 3) złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ lub mogące mieć wpływ na wynik prowadzonego postępowania; 4) nie wykazali spełniania warunków udziału w postępowaniu; 5) należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.), złożyli odrębne oferty lub wnioski o dopuszczenie do udziału w tym samym postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące między nimi powiązania nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji pomiędzy wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia. dnia podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy System ProPublico Datacomp Strona: 3/3

Załącznik nr 4 pieczęć wykonawcy O Ś W I A D C Z E N I E Składając ofertę w trybie przetarg nieograniczony na Bieżące utrzymanie dróg na terenie gminy Jabłonna oświadczam, że osoby, które będą wykonywać zamówienie posiadają wymagane uprawnienia. dnia podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Załącznik nr 2 pieczęć oferenta Wykaz wykonanych w ciągu ostatnich 5 lat robót budowlanych Bieżące utrzymanie dróg na terenie gminy Jabłonna Zadanie... Lp. Nazwa zadania Data i miejsce wykonania Wartość brutto zamówienia Nazwa Zamawiającego Uwagi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.... dnia...... Wykonawca System ProPublico DataComp Strona: 1

Załącznik nr 3 pieczęć wykonawcy WYKAZ SPRZĘTU Bieżące utrzymanie dróg na terenie gminy Jabłonna Zadanie... Lp. Rodzaj sprzętu Liczba jednostek Nr rejestracyjny Rok produkcji Własny (dzierżawiony) 1. 2 3 4 5 6 7 dnia podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy System ProPublico Datacomp Strona: 1/1

Załącznik nr 1 pieczęć wykonawcy OŚWIADCZENIE Składając ofertę w trybie przetarg nieograniczony na: Bieżące utrzymanie dróg na terenie gminy Jabłonna oświadczamy, że spełniamy warunki dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej. dnia podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy System ProPublico Datacomp Strona: 1/1

FORMULARZA OFERTY pieczęć wykonawcy tel.... fax... e-mail... Wójt Gminy Jabłonna Modlińska 152 05-110 Jabłonna Nawiązując do ogłoszonego zamówienia w trybie przetarg nieograniczony na: Bieżące utrzymanie dróg na terenie gminy Jabłonna. 1) oferujemy wykonanie poszczególnych części przedmiotu zamówienia, za cenę: Zadanie częściowe nr Cena oferty 1 Temat: Remonty cząstkowe dróg gminnych o nawierzchni bitumicznej na terenie Gminy Jabłonny w 2014 roku cena (C) za wykonanie zdania nr 1 wynosi kwotę: netto... zł (słownie:...... zł), natomiast wraz z należnym podatkiem VAT w wysokości...%, brutto... zł (słownie:...... zł). 2 Temat: Równanie i naprawa dróg gminnych o nawierzchni nieutwardzonej na terenie Gminy Jabłonna w 2014 roku cena (C) za wykonanie zdania nr 1 wynosi kwotę: netto... zł (słownie:...... zł), natomiast wraz z należnym podatkiem VAT w wysokości...%, brutto... zł (słownie:...... zł).. 1

2) oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej zasadami postępowania, 3) oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą częściową na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, 4) oświadczamy, że zapoznaliśmy się z istotnymi postanowieniami umowy, które zostały zawarte w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty częściowej do zawarcia umowy na zawartych tam warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 5) załącznikami do niniejszej oferty są: pozostałe dokumenty, o których mowa w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, 1.... kalkulacja kosztów.... 2..... 3..... 4..... 5..... dnia podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy 2

KALKULACJA KOSZTÓW REMONT CZĄSTKOWY NAWIERZCHNI NIEUTWARDZONEJ Lp. Opis Jm Ilość Cena jedn. [zł] Wartość [zł] 1. równanie mechaniczne dróg gruntowych wraz z zagęszczaniem walcem samojezdnym - średnia szerokość dróg wynosi 4 m. m2 20 000 2. mechaniczne wykonywanie naprawy nawierzchni dróg gruntowych tłuczniem naturalnym lub betonowym o granulacji 0-31,5 mm przy założeniu, że średnia grubość nakładanej warstwy wynosi 10 cm, a średnia szerokość dróg wynosi 4 m, wraz z niezbędnym równaniem i profilowaniem drogi oraz zagęszczaniem walcem samojezdnym m2 2 000 3. 4. mechaniczne wykonywanie naprawy nawierzchni dróg gruntowych destruktem asfaltowym przy założeniu, że średnia grubość nakładanej warstwy wynosi 10 cm, a średnia szerokość dróg wynosi 4 m, wraz z niezbędnym równaniem i profilowaniem drogi oraz zagęszczaniem walcem samojezdnym, mechaniczne wykonywanie naprawy nawierzchni dróg gruntowych (dwie warstwy): tłuczniem naturalnym lub betonowym o granulacji 0-31,5 mm przy założeniu, że średnia grubość nakładanej warstwy wynosi 10 cm (warstwa podbudowy), żwirowanie dróg gruntowych warstwą kruszywa naturalnego (żwir 2/16 mm) o grubości warstwy średnio 5 cm (warstwa wierzchnia), przy założeniu, że średnia szerokość dróg wynosi 4 m, wraz z niezbędnym równaniem i profilowaniem drogi oraz zagęszczaniem walcem samojezdnym, m2 1 000 m2 2 500 5. 6. naprawa dróg gruntowych o nawierzchni utwardzonej destruktem asfaltowym (uzupełnienie ubytków, nierówności i itp.) przy założeniu, że średnia szerokość dróg wynosi 4 m, wraz z niezbędnym równaniem i mechanicznym zagęszczaniem, naprawa dróg gruntowych o nawierzchni utwardzonej kruszywem betonowym 0-31,5mm (uzupełnienie ubytków, nierówności i itp.) przy założeniu, że średnia szerokość dróg wynosi 4 m, wraz z niezbędnym równaniem i mechanicznym zagęszczaniem, m2 1 000 m2 1 000 Razem netto VAT 23% Razem brutto

KALKULACJA KOSZTÓW REMONT CZĄSTKOWY NAWIERZCHNI BITUMICZNEJ Lp. Zakres prac Jednostka Stawka jednostkowa zł netto Przewidywane zapotrzebowanie Wartość zł netto 1 Naprawa nawierzchni bitumicznej masą na gorąco średnia głębokość 5 cm 1 m2. zł 400 m2.. zł 2 Naprawa nawierzchni powierzchniowo utrwalonych przy użyciu grysów i emulsji 1 m2. zł 800 m2.. zł RAZEM netto BRUTTO VAT 23%