Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu) Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu)



Podobne dokumenty
Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu) Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu)

Wniosek o ubezpieczenie na ycie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi Ubezpieczenie z przyszłoêcià - PLUS ze składkà regularnà

Numer rozliczeniowy. Kod kraju (w przypadku przedstawienia paszportu) Kod pocztowy. Kod pocztowy

Aneks nr 9 z dnia 20 maja 2013 roku

Regulamin Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych

Aneks nr 4 z dnia 16 lutego 2011 roku

MetLife Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji S.A.

KARTA PARAMETRÓW UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM ZE SKŁADKĄ JEDNORAZOWĄ DLA KLIENTÓW BANKU BPH S.A.

Regulamin Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych

do Ogólnych warunków ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi Generali Beneficio ze składką regularną zatwierdzonych Uchwałą

KARTA PARAMETRÓW UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM ZE SKŁADKĄ JEDNORAZOWĄ DLA KLIENTÓW BANKU BPH S.A.

Regulamin Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych

STRATEGIA INWESTYCYJNA FUNDUSZY

Wykaz Pozycji Inwestycyjnych. oferowanych przez Vienna Life TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group WF DB1

Obowiązują od r. generali.pl

Wykaz Pozycji Inwestycyjnych. oferowanych przez Vienna Life TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group WF UFZ

Dobry Start Juniora. Fundusze absolutnej stopy zwrotu Stopa zwrotu %

osób uposażonych danych osobowych: Ubezpieczonego* Właściciela polisy* Nazwisko Seria i numer dowodu tożsamosci Adres korespondencyjny

(kod: 2017_RBOPIII_03_v.01)

STRATEGIA INWESTYCYJNA FUNDUSZY

W OWU wprowadza się następujące zmiany: 1. W Artykule IX: 1) dodaje się ust. 7 i 8 o następującej treści:

Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia Zabezpieczenie inwestycji

KARTA PARAMETRÓW UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM ZE SKŁADKĄ JEDNORAZOWĄ DLA KLIENTÓW BANKU BPH S.A.

UFK dodawane: UFK usuwane: 5 UFK - Investor Akcji Dużych Spółek (PLN) 25 UFK - ING Stabilnego Wzrostu (PLN) 163 UFK - Skarbiec - Akcja (PLN)

Aneks nr 5 z dnia 7 lutego 2012 roku

Półroczne sprawozdanie ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych sporządzone na dzień

Wykaz. Pozycji Inwestycyjnych oferowanych przez Skandia Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. WF UFK

Regulamin Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych

KARTA PARAMETRÓW UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM ZE SKŁADKĄ REGULARNĄ POLISA OSZCZĘDNOŚCIOWA HORYZONT

Wniosek/Polisa Terminowe Ubezpieczenie na Życie Pakiet Mocno Bezpieczny. Kod pocztowy. Kod pocztowy. Kod pocztowy. Państwo Obywatelstwo

Wykaz Pozycji Inwestycyjnych. oferowanych przez Vienna Life TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group WF UFK

Roczne sprawozdanie ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych sporządzone na dzień

KARTA PARAMETRÓW UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM ZE SKŁADKĄ JEDNORAZOWĄ DLA KLIENTÓW BANKU BPH S.A.

Na dobre i złe. Na wszelki wypadek. Długoterminowy program inwestycyjny ze składką regularną

S.A. (PM ZM )

KARTA PARAMETRÓW UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM ZE SKŁADKĄ REGULARNĄ PRACOWNICZY PROGRAM OSZCZĘDNOŚCIOWY PRO

Wykaz Pozycji Inwestycyjnych. oferowanych przez Vienna Life TU na Życie S.A. Vienna Insurance Group WF UFK

Wyceny funduszy - oferta dla klientów indywidualnych

Wydany przez: Dyrektora Domu Maklerskiego Dotyczy: wykazu funduszy inwestycyjnych dystrybuowanych przez DM PKO Banku Polskiego

Komunikat nr 190. Domu Maklerskiego Banku BPS S.A.

S.A. (PM ZM )

PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców) PESEL/nr Paszportu (w przypadku obcokrajowców)

% STOPY ZWROTU 3 M 12 M 36 M 5,6 -0,9 -0,53 -4,24 0,15 -1,77 -4,83 -4,22 -5,95 -5,72 -8,59 -5,37 -2,19 -3,79 -11,12 -6,25 -7,98 -8,35 8,09 -6,2

Obowiązuje od 5 grudnia 2013 roku

Komunikat nr 191. Domu Maklerskiego Banku BPS S.A.

Wyceny funduszy - oferta private banking

Ubezpieczenie na życie z ubezpieczeniowymi

Wyceny funduszy - oferta dla klientów indywidualnych

Wyceny funduszy - oferta private banking

STRATEGIA INWESTYCYJNA FUNDUSZY OTWARTA

PESEL. . Telefon stacjonarny

Wyceny funduszy - oferta dla klientów indywidualnych

Wyceny funduszy - oferta dla klientów indywidualnych

STRATEGIA INWESTYCYJNA FUNDUSZY

FUNDUSZE AKCJI POLSKICH - DUŻYCH SPÓŁEK. Investor Akcji Dużych Spółek Fundusz Inwestycyjny Otwarty PLN DWS 3

Regulamin Programu Lokata z inwestycją edycja V

Komunikat nr 226. Domu Maklerskiego Banku BPS S.A.

Jaki jest Twój plan na przyszłość?

STRATEGIA INWESTYCYJNA FUNDUSZY

Lista produktów dostępnych w iwealth sp. z o.o.

Informacja o numerach rachunków bankowych TFI. Stan na dzień

OŚWIADCZENIE O STATUSIE FATCA

KARTA PARAMETRÓW UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM ZE SKŁADKĄ REGULARNĄ POLISA DŁUGOTERMINOWEGO OSZCZĘDZANIA

KARTA PARAMETRÓW UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM ZE SKŁADKĄ JEDNORAZOWĄ POLISA DŁUGOTERMINOWEGO INWESTOWANIA

Komunikat nr 279. Domu Maklerskiego Banku BPS S.A.

KARTA PARAMETRÓW UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM ZE SKŁADKĄ JEDNORAZOWĄ POLISA DŁUGOTERMINOWEGO INWESTOWANIA

Lista produktów dostępnych w iwealth sp. z o.o.

Ubezpieczenie na Ŝycie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi OMNIPROFIT ze składką regularną.

KOMUNIKAT NR 10/20 Z DNIA 24 KWIETNIA 2019 R.

KOMUNIKAT NR 10/19 Z DNIA 26 MARCA 2019 R.

KOMUNIKAT NR 10/14 Z DNIA 10 STYCZNIA 2019 R.

Lista funduszy inwestycyjnych otwartych dostępna w IPOPEMA Securities S.A. z dnia 20 września 2018 r.

Regulamin Programu Razem Zyskujesz Edycja XII

KARTA PARAMETRÓW UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM ZE SKŁADKĄ REGULARNĄ POLISA DŁUGOTERMINOWEGO OSZCZĘDZANIA

Regulamin. Regulamin Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych

Komunikat nr 215. Domu Maklerskiego Banku BPS S.A.

Lista funduszy inwestycyjnych otwartych dostępna w IPOPEMA Securities S.A. z dnia 31 grudnia 2018 r.

KARTA PARAMETRÓW UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM ZE SKŁADKĄ REGULARNĄ POLISA DŁUGOTERMINOWEGO OSZCZĘDZANIA

Lista funduszy inwestycyjnych otwartych dostępna w IPOPEMA Securities S.A. z dnia 7 maja 2018 r.

KARTA PARAMETRÓW UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM ZE SKŁADKĄ JEDNORAZOWĄ POLISA DŁUGOTERMINOWEGO INWESTOWANIA

Komunikat nr 280. Domu Maklerskiego Banku BPS S.A.

UFK dostępne w ramach Otwartej Platformy Inwestycyjnej. Podmiot Zarządzający. 1. Aegon Global Asset Management

KOMUNIKAT NR 10/49 Z DNIA 20 LIPCA 2017 R.

UFK dostępne w ramach Otwartej Platformy Inwestycyjnej. Podmiot Zarządzający. 1. Aegon Global Asset Management

KOMUNIKAT NR 10/11 Z DNIA 6 LISTOPADA 2018 R.

Zmiany w ofercie ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych

Ogólne warunki ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi Kapitalny Portfel Program Inwestycyjny ze składką jednorazową

KOMUNIKAT NR 10/42 Z DNIA 18 LUTEGO 2016 R.

ZYPPLUSBF-T501 06/15. Tabela limitów. Tabela opłat

KOMUNIKAT NR 10/12 Z DNIA 29 LISTOPADA 2018 R.

UMOWA O KORZYSTANIE Z USŁUG SERWISU TRANSAKCYJNO-INFORMACYJNEGO

KOMUNIKAT NR 10/50 Z DNIA 4 PAŹDZIERNIKA 2017 R.

KOMUNIKAT NR 10/13 Z DNIA 17 GRUDNIA 2018 R.

KOMUNIKAT NR 10/7 Z DNIA 29 MAJA 2018 R.

KOMUNIKAT NR 10/15 Z DNIA 17 STYCZNIA 2019 R.

Regulamin. Regulamin Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych

Oświadczenie o statusie FATCA

Regulamin. Regulamin Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych

Transkrypt:

Nazwa Oddziału Nr rozliczeniowy Nr wniosku/polisy Nr rachunku bankowego do wpłaty składki jednorazowej Wniosek o zawarcie Umowy ubezpieczenia na ycie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi Komfort Oszcz dzania - Program Inwestycyjny ze składkà jednorazowà dla Klientów Banku BPH S.A. Imi (w przypadku przedstawienia u) : Tel. kontaktowy Nazwisko Imi (w przypadku przedstawienia u) : sta ego Tel. kontaktowy Numer rachunku bankowego przeznaczony do realizacji wniosku o wypłat /zwrot Êrodków z polisy1) (pole wypełniane przez Ubezpieczajàcego lub Ubezpieczonego jeżeli jest tà samà osobà co Ubezpieczajàcy) Imi i nazwisko w aêciciela Kod SWIFT2) rachunku IBAN 2) Nr rachunku ( ) 1) wypłata/zwrot Êrodków z polisy dokonywane sà wyłàcznie na podstawie pisemnego oêwiadczenia Ubezpieczajàcego 2) pola wymagane tylko w przypadku przelewu zagranicznego Imi i nazwisko Umowa ubezpieczenia Ubezpieczenie na ycie Suma ubezpieczenia 1000,00 zł WysokoÊç Składki jednorazowej zł Sposób opłacenia Składki przelew bankowy / przekaz pocztowy Ubezpieczajàcego przelew bankowy / przekaz pocztowy Ubezpieczonego innego ni Ubezpieczajàcy Generali ycie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Post pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub (22) 543 05 43 8e-245-10.2014

Fundusze/Alokacja Składki jednorazowej (suma = 100, minimalna cz Êç Składki w Funduszu 10) jednorazowa regularna jednorazowa regularna UFK Generali Agresywny PLUS UFK Generali Global Absolute Return Fund UFK Generali Gwarantowany PLUS UFK Generali Mieszany PLUS UFK Generali Obligacji PLUS Portfel Cyklu Koniunkturalnego Portfel Polski Akcyjny Portfel Zagraniczny Cztery strony świata" Akcyjny Portfel Zagraniczny Nieruchomości Portfel Zagraniczny Surowcowy UFK Generali Aviva Investors Stabilnego Inwestowania UFK Generali Aviva Investors Nowoczesnych Technologii UFK Generali Aviva Investors Polskich Akcji UFK Generali Aviva Investors Zrównoważony UFK Generali BPH Selektywny UFK Generali BPH Akcji UFK Generali BPH Akcji Dynamicznych Spółek UFK Generali BPH Globalny ywnoêci i Surowców UFK Generali BPH Obligacji 1 UFK Generali BPH Obligacji 2 UFK Generali BPH Stabilnego Wzrostu UFK Generali BPH Zrównoważony UFK Generali Legg Mason Akcji UFK Generali Legg Mason Strateg UFK Generali Noble Akcji UFK Generali Noble Fund Akcji Małych i Ârednich Spółek UFK Generali Noble Mieszany UFK Generali Noble Fund Stabilnego Wzrostu Plus UFK Generali ING Europejski Spółek Dywidendowych UFK Generali ING Globalny Długu Korporacyjnego UFK Generali ING Globalny Spółek Dywidendowych UFK Generali ING Japonia UFK Generali ING Ameryki Łaciƒskiej UFK Generali KBC Akcyjny UFK Generali KBC Aktywny UFK Generali KBC Stabilny UFK Generali KBC Akcji Małych i Ârednich Spółek UFK Generali Skarbiec Akcja UFK Generali Skarbiec Spółek Wzrostowych UFK Generali Skarbiec Lokacyjny UFK Generali UniKorona Akcji UFK Generali UniKorona Zrównoważony UFK Generali UniObligacje Aktywny UFK Generali UniObligacje: Nowa Europa UFK Generali UniAkcje Dywidendowy UFK Generali Quercus Agresywny UFK Generali Quercus Gold UFK Generali Quercus short UFK Generali Quercus Selektywny UFK Generali Fidelity Emerging Markets Fund (EUR) UFK Generali Fidelity European Smaller Companies Fund (EUR) UFK Generali Fidelity Global Real Asset Securities Fund (EUR hedged) UFK Generali Franklin Global Fundamental Strategies Fund (PLN hedged) UFK Generali Franklin India Fund (USD) UFK Generali JPMorgan Highbridge US STEEP Fund (PLN hedged) UFK Generali JPMorgan Funds Greater China Fund (USD) UFK Generali JPMorgan Turkey Equity Fund (EUR) UFK Generali JPMorgan Global Strategic Bond (PLN hedged) UFK Generali Templeton Frontier Markets Fund (PLN hedged) UFK Generali Templeton Asian Growth Fund (PLN hedged) UFK Generali Templeton Global Bond Fund (PLN hedged) UFK Generali Templeton Global Total Return Fund (USD) OÊwiadczenia Ubezpieczony 1. OÊwiadczam, e zgodnie z mojà wiedzà i przekonaniem wszystkie informacje zawarte powy ej sà prawdziwe i wyczerpujàce. Ja, ni ej podpisany(a) wyra am zgod, aby wszystkie oêwiadczenia zło one w tym wniosku oraz innych dokumentach przedło onych Generali ycie T.U. S.A. w zwiàzku z umowà ubezpieczenia, stanowiły podstaw do zawarcia umowy ubezpieczenia. Podpisujàc wniosek, wyra am jednoczeênie zgod na obj cie mnie ochronà ubezpieczeniowà. 2. Wyrażam zgodę na przekazanie na żądanie Generali Życie T.U. S.A. przez inne zakłady ubezpieczeń oraz podmioty, o których mowa w art. 4 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tj. Dz.U. 2013 r.poz. 217), które udzielały mi lub udzielać będą świadczeń zdrowotnych, informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych o stanie mojego zdrowia, ustaleniem prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, a także informacji o przyczynie śmierci, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. 3. Informujemy, e Pani/Pana dane osobowe, w tym dane obj te tajemnicà ubezpieczeniowà, b dà przetwarzane przez Generali ycie T.U. S.A. z siedzibà w Warszawie przy ul. Post pu 15 B, w celu obsługi i wykonania umowy ubezpieczenia, w celu analitycznym oraz marketingu bezpoêredniego własnych produktów lub usług, a tak e w celu wykonania obowiàzków wynikajàcych z ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieni dzy oraz finansowaniu terroryzmu. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezb dne do zawarcia umowy ubezpieczenia. Przysługuje Pani/Panu prawo dost pu do treêci danych i prawo ich poprawiania. Wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych pozyskanych w przyszłoêci, jak równie danych obj tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego, przez Generali ycie T.U. S.A. oraz przez Generali T.U. S.A., Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Post pu 15 B, w celu marketingowym oraz w celu analitycznym. Wyra enie zgody jest dobrowolne. Przysługuje mi prawo dost pu do treêci moich danych i prawo poprawiania danych. Wyra am zgod na udost pnianie moich danych osobowych, w tym danych obj tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego, do przetwarzania w celu marketingowym i analitycznym innym podmiotom, ni wskazane wy ej, nale àcym do Grupy Generali i Êwiadczàcym usługi o charakterze ubezpieczeniowo-finansowym. 4. Wyra am zgod na otrzymywanie informacji handlowej za pomocà Êrodków komunikacji elektronicznej od wskazanych wy ej podmiotów. Ubezpieczajàcy 1. OÊwiadczam, e przed zawarciem umowy ubezpieczenia został mi dor czony tekst Ogólnych warunków ubezpieczenia na ycie z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi Komfort Oszcz dzania Program Inwestycyjny ze składkà jednorazowà dla Klientów Banku BPH S.A. zatwierdzony Uchwała Zarzàdu Towarzystwa nr GL/1/3/10/2014 z dnia 27 paêdziernika 2014 roku - kod SPFBB_OWU_10.2014 wraz z załàcznikami nr 1, 2, 3 do niniejszych OWU. 2. Informujemy, e Pani/Pana dane osobowe, w tym dane obj te tajemnicà ubezpieczeniowà, b dà przetwarzane przez Generali ycie T.U. S.A. z siedzibà w Warszawie, przy ul. Post pu 15 B, w celu obsługi i wykonania umowy ubezpieczenia, w celu analitycznym, a tak e w celu wykonania obowiàzków wynikajàcych z ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieni dzy oraz finansowaniu terroryzmu. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezb dne do zawarcia umowy ubezpieczenia. Przysługuje Pani/Panu prawo dost pu do treêci danych i prawo ich poprawiania. Wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych pozyskanych w przyszłoêci, jak równie danych obj tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego, przez Generali ycie T.U. S.A. oraz przez Generali T.U. S.A., Generali Otwarty Fundusz Emerytalny reprezentowany przez Generali PTE S.A. oraz Generali Finance sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Post pu 15 B, w celu marketingowym oraz w celu analitycznym. Wyra enie zgody jest dobrowolne. Przysługuje mi prawo dost pu do treêci moich danych i prawo poprawiania danych. Wyra am zgod na udost pnianie moich danych osobowych, w tym danych obj tych tajemnicà ubezpieczeniowà i tajemnicà funduszu emerytalnego, do przetwarzania w celu marketingowym i analitycznym innym podmiotom, ni wskazane wy ej, nale àcym do Grupy Generali i Êwiadczàcym usługi o charakterze ubezpieczeniowo-finansowym. 3. Wyra am zgod na otrzymywanie informacji handlowej za pomocà Êrodków komunikacji elektronicznej od wskazanych wy ej podmiotów. 4. Zostałem(am) poinformowany(a), e Towarzystwo udost pnia za poêrednictwem strony internetowej konto.generali.pl serwis informacyjno-transakcyjny o nazwie Konto Klienta 6). 5. OÊwiadczam, e jestem nie jestem osobà zajmujàcà eksponowane stanowisko polityczne. W zwiàzku ze zło onym oêwiadczeniem w sprawie zajmowania eksponowanego stanowiska politycznego, w rozumieniu ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieni dzy i finansowaniu terroryzmu zobowiàzuj si do informowania Generali ycie T.U. S.A. o ka dorazowej zmianie w stosunku do treêci zło onego oêwiadczenia. Uprzedzony o odpowiedzialnoêci karnej z art. 233 Kodeksu karnego w zwiàzku z art. 9e ust. 5 ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieni dzy oraz finansowaniu terroryzmu za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym, prawdziwoêç powy szych danych stwierdzam własnor cznym podpisem. 6) Korzystanie z Konta Klienta odbywa si na warunkach okreêlonych w Regulaminie Êwiadczenia usług drogà elektronicznà (zwanym dalej Regulaminem ), którego treêç dost pna jest m.in. na stronie konto.generali.pl w trakcie procesu rejestracji oraz po zalogowaniu do Konta Klienta. Korzystanie z Konta Klienta wymaga akceptacji Regulaminu. Klucz aktywacyjny umo liwiajàcy zarejestrowanie si w Koncie Klienta zostanie przekazany za poêrednictwem SMS-a, na numer telefonu podany w trakcie procesu rejestracji w Koncie Klienta. Generali ycie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Post pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub (22) 543 05 43

OÊwiadczenie dotyczàce FATCA dla Ubezpieczajàcego Wyra am zgod na przetwarzanie przez Generali ycie T.U. S.A. oraz Generali Finance Sp. z o.o. z siedzibami w Warszawie przy ul. Post pu 15 B, moich danych osobowych udost pnianych Generali ycie T.U. S.A. na podstawie oêwiadczenia FATCA lub zawartych we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia oraz polisie, w tym danych pozyskanych w przyszłoêci, niezb dnych w celu wypełnienia obowiàzków nało onych na osoby podlegajàce wewn trznym przepisom podatkowym Stanów Zjednoczonych oraz nadania statusu zgodnie z FATCA (The Foreign Account Tax Compliance Act), a tak e poinformowania amerykaƒskiego urz du skarbowego Internal Revenue Services (IRS), bezpoêrednio lub za poêrednictwem polskich organów podatkowych, o szczegółach dotyczàcych zawartych przeze mnie umów ubezpieczenia z Generali ycie T.U. S.A., które stanowià tajemnic ubezpieczeniowà, w tym na przekazanie moich ww. danych osobowych w celu dokonania identyfikacji podatkowej. Zostałem poinformowany, e wyra enie przeze mnie niniejszej zgody jest całkowicie dobrowolne i mo e byç w ka dym czasie odwołane, jak równie, e mam prawo wglàdu do moich danych osobowych oraz àdania ich skorygowania w ka dym czasie. urodzenia Niniejszym oêwiadczam, e jestem podmiotem amerykaƒskim 1), zgodnie z wewn trznymi przepisami Stanów Zjednoczonych: (zaznaczyç właêciwe symbolem x) NIE TAK Dodatkowe informacje dotyczące FATCA Numer TIN (amerykaƒski numer podatkowy wypełniç w przypadku odpowiedzi TAK ) 1. Niniejsze oświadczenie składane jest w celu wypełnienia obowiązków nałożonych na osoby podlegające wewnętrznym przepisom podatkowym w Stanach Zjednoczonych - FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act). 2. Generali Życie Towarzystwo Ubezpieczeń Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie przy ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa ma prawo zweryfikować prawdziwość danych zawartych w oświadczeniu i w razie podejrzenia, iż dane złożone w oświadczeniu są nieprawdziwe, może żądać przedłożenia przez Klienta dodatkowych dokumentów w celu potwierdzenia tych danych. 3. W razie zmiany danych objętych oświadczeniem Klient zobowiązany jest do powiadomienia Generali Życie T.U. S.A. o takiej zmianie w ciągu 30 dni roboczych. 4. Składanie fałszywych oświadczeń może podlegać odpowiedzialności karnej na mocy właściwych przepisów prawa. 5) Podmiotem amerykańskim jest osoba fizyczna, która ma miejsce w Stanach Zjednoczonych, posiada obywatelstwo amerykańskie lub jest rezydentem Stanów Zjednoczonych dla celów podatkowych. èródło pochodzenia Êrodków na finansowanie składki Wymagane w odniesieniu do Klientów, którzy zadeklarowali skπadk regularnà / dodatkowà przekraczajàcà równowartoêç 15 000 EUR* wynagrodzenie, dochody z prowadzonej dziaπalnoêci, rodzaj prowadzonej przez Klienta dziaπalnoêci gospodarczej: oszcz dnoêci, spadek, sprzeda wartoêci majàtkowych, wygrana w grach losowych, inne, jakie?... Klient odmówiπ udzielenia odpowiedzi na pytanie. * Âredni kurs NBP z dnia podpisania wniosku Podpisy Generali ycie T.U. S.A. oêwiadcza, e wszelkie ujawnione dane osobowe i inne dane obj te sà tajemnicà w zakresie ustalonym przepisami ustawy z dnia 22.05.2003 r. o działalnoêci ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2003 r., Nr 124, poz. 1151 z póêniejszymi zmianami). Podpisy składane przez Ubezpieczonego/Ubezpieczajàcego b dàcego osobà fizycznà muszà byç zgodne ze wzorem podpisu zło onym na wniosku. Ubezpieczajàcy b dàcy osobà fizycznà, który zmienił swój podpis zobowiàzany jest do niezwłocznej aktualizacji wzoru podpisu na formularzu aktualizacji danych klienta. Ubezpieczony (jeêli jest innà osobà ni Ubezpieczajàcy) Nazwisko i imi Podpis MiejscowoÊç Dnia Ubezpieczajàcy Nazwisko i imi Podpis Podpis Pracownika Banku Nazwisko i imi Pieczàtka i podpis Generali ycie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Post pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali, figurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 801 343 343 lub (22) 543 05 43

BLANKIET WP ATY SKŁADKI JEDNORAZOWEJ Generali ycie T.U. S.A. 02-676 Warszawa, ul. Post pu 15B Generali ycie T.U. S.A. 02-676 Warszawa, ul. Post pu 15B wpłata składki jednorazowej z tytułu umowy ubezpieczenia

OÊwiadczenie beneficjenta rzeczywistego - wypełniane w przypadku, kiedy Ubezpieczajàcym jest osoba ubezwłasnowolniona lub w ka dym przypadku, kiedy z okolicznoêci wynika, e osoba Ubezpieczajàca jest kontrolowana przez innà osob fizycznà. Nr wniosku/nr polisy OÊwiadczenie dotyczàce beneficjenta rzeczywistego 1) w rozumieniu ustawy z dnia 16.11.2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieni dzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz.U. z 2010 r. Nr. 46 poz. 276.) 1. Dane Ubezpieczajàcego 2) Imi i nazwisko osoby fi zycznej / Nazwa fi rmy klient instytucjonalny osoba fi zyczna 3) D D MM R R R R PESEL NIP (wypełniç w przypadku klienta instytucjonalnego) stałego / siedziby 2. OÊwiadczam/y, e beneficjentami rzeczywistymi Ubezpieczajàcego sà 4) : 1. Imi i nazwisko benefi cjenta rzeczywistego : (w przypadku u) 2. Imi i nazwisko benefi cjenta rzeczywistego : (w przypadku u) 3. Imi i nazwisko benefi cjenta rzeczywistego : (w przypadku u) 3. OÊwiadczam/y, e właêcicielami/udziałowcami Ubezpieczajàcego sà 5) : 1. Imi i nazwisko : (w przypadku u) 2. Imi i nazwisko D D MM R R R R : (w przypadku u) Generali ycie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Post pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali, fi gurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 0 801 343 343, (0 22) 543 05 43

3. Imi i nazwisko D D MM R R R R : 4. Nazwa osoby prawnej (w przypadku u) KRS REGON NIP Siedziba spółki 5. Nazwa osoby prawnej KRS REGON NIP Siedziba spółki 6. Nazwa osoby prawnej KRS REGON NIP Siedziba spółki 4. OÊwiadczam, e poinformowałem Beneficjenta Rzeczywistego o przekazaniu jego danych osobowych Generali ycie T.U. S.A. z siedzibà w Warszawie, ul. Post pu 15 B, w celu identyfikacji, a tak e poinformowałem Beneficjenta Rzeczywistego o przysługujàcym mu prawie dost pu do tych danych i prawie do ich poprawiania. MiejscowoÊç dnia Podpisy przedstawicieli Ubezpieczajàcego 1) Beneficjent rzeczywisty to: a) osoba fi zyczna lub osoby fi zyczne, które sà właêcicielami osoby prawnej lub sprawujà kontrol nad klientem albo majà wpływ na osob fi zycznà, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub prowadzona jest działalnoêç, b) osoba fi zyczna lub osoby fi zyczne, które sà udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadajà prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokoêci powy ej 25 w tej osobie prawnej, w tym za pomocà pakietów akcji na okaziciela, z wyjàtkiem spółek, których papiery wartoêciowe sà w obrocie zorganizowanym, podlegajàcych lub stosujàcych przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji, a tak e podmiotów Êwiadczàcych usługi fi nansowe na terytorium paƒstwa członkowskiego Unii Europejskiej albo paƒstwa równowa nego - w przypadku osób prawnych, c) osoba fi zyczna lub osoby fi zyczne, które sprawujà kontrol nad co najmniej 25 majàtku - w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartoêciami majàtkowymi oraz rozdzielanie takich wartoêci, z wyjàtkiem podmiotów wykonujàcych czynnoêci, o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami fi nansowymi (czynnoêci polegajàce na zarzàdzaniu portfelami, w skład których wchodzi jeden lub wi ksza liczba instrumentów fi nansowych), 2) prosz zaznaczyç kogo dotyczy formularz, 3) w przypadku Ubezpieczajàcego - osoby fi zycznej - formularz nale y wype niç w przypadkach, kiedy z okolicznoêci wynika, e osoba ta jest kontrolowana przez innà osob fi zycznà np. w przypadku klienta niepe noletniego/ubezw asnowolnionego, 4) OÊwiadczenie ma na celu ustalenie benefi cjenta rzeczywistego, 5) OÊwiadczenie ma na celu ustalenie struktury własnoêci osoby prawnej (prosz wypełniç w przypadku klienta instytucjonalnego). UWAGA! Składanie oêwiadczeƒ, o których mowa w polu nr 2 i nr 3 nie jest konieczne o ile dotyczy: a) spółek, których papiery wartoêciowe sà w obrocie zorganizowanym, podlegajàcych lub stosujàcych przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji, b) podmiotów Êwiadczàcych usługi fi nansowe na terytorium paƒstwa członkowskiego Unii Europejskiej. Generali ycie T.U. S.A., 02-676 Warszawa, ul. Post pu 15B, spółka zarejestrowana w Sàdzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XIII Wydział Gospodarczy owego Rejestru Sàdowego pod numerem KRS 25952. NIP: 521-28-87-341, kapitał zakładowy 61.000.000 PLN, w pełni opłacony. Spółka nale àca do Grupy Generali, fi gurujàcej w Rejestrze Grup Ubezpieczeniowych prowadzonym przez ISVAP pod nr 26. Centrum Klienta tel.: 0 801 343 343, (0 22) 543 05 43