Nr wniosku kredytowego... INFORMACJA O DOCHODACH I STAŁYCH WYDATKACH PORĘCZYCIELA I. INFORMACJE O PORĘCZYCIELU Imię i nazwisko Poręczyciel Imiona rodziców Nazwisko rodowe matki Adres zamieszkania Adres do korespondencji Cechy dokumentu toŝsamości Cechy drugiego dokumentu toŝsamości PESEL NIP Nr telefonu Stosunek do słuŝby wojskowej Wykształcenie (określić: podstawowe/ zawodowe/ średnie/ licencjat/ wyŝsze podać nazwę ukończonej szkoły) II. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH PORĘCZYCIELA Imię i nazwisko Poręczyciel Miejsce zatrudnienia Okres zatrudnienia Miesięczny dochód netto w tym: - 1 -
dochód ze stosunku pracy dochód z prowadzonej działalności dochód z renty/emerytury dochody inne (podać źródła) Ilość osób w rodzinie w tym dzieci Wydatki stałe gospodarstwa domowego Inne zobowiązania (np. alimenty płacone, obciąŝenia komornicze III. INFORMACJE O ZOBOWIAZANIACH PORĘCZYCIELA Zobowiązania z tytułu kredytów ogółem w tym: limit ROR limit ROR limit karty limit karty........... Kwota zobowiązania Kwota pozostała do spłaty Rata miesięczna Bank/Oddział IV. INFORMACJE O POSIADANYCH RACHUNKACH PORĘCZYCIELA Nazwa Banku Nr rachunku V. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU PORĘCZYCIELA Stan majątkowy (podać posiadane nieruchomości, samochody, oszczędności): - 2 -
.... VI. INFORMACJE POZOSTAŁE 1. Ubiegam się o kredyt/ poŝyczkę* w innym banku (nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):.... 2. Pozostaję we: wspólności ustawowej/rozdzielności majątkowej małŝeńskiej.* 3. Toczy/nie toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne. 4. Terminowo reguluję zobowiązania podatkowe. VII. OŚWIADCZENIA 1. WyraŜam zgodę/ nie wyraŝam zgody * na przetwarzanie przez Bank Spółdzielczy w Szczekocinach z siedzibą w Szczekocinach, przy ulicy śeromskiego 8, aktualnie i w przyszłości moich danych osobowych, w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.), zawartych w administrowanym przez Bank Spółdzielczy w Szczekocinach zbiorze danych osobowych, dla celów marketingowych, w ramach działalności statutowej prowadzonej przez Bank i podmioty zaleŝne lub z nim stowarzyszone. 2. WyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Szczekocinach, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złoŝeniem przeze mnie niniejszego oświadczenia skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuŝszy, niŝ dwa lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz.U. Nr 140, poz. 939 z późn. zm.). 3. Na podstawie art. 15 ust.1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych (Dz.U. Nr 50, poz. 424) upowaŝniam Bank Spółdzielczy w Szczekocinach do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 4. Oświadczam, Ŝe powyŝsze zgody i upowaŝnienia udzielone zostały dobrowolnie. ZAŁĄCZNIKI 1) Zaświadczenie o osiąganych dochodach 2) Inne:...... - 3 -
Oświadczam, Ŝe wszystkie podane przeze mnie informacje są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień wypełnienia oświadczenia. WyraŜam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych powyŝej informacji.... (miejscowość i data)... (miejscowość, data, pieczęć i podpis pracownika Banku potwierdzającego autentyczność podpisów i zgodność powyŝszych danych z przedłoŝonymi dokumentami)... (podpis Poręczyciela) *niepotrzebne skreślić 1. Dane osobowe, zawarte w niniejszym oświadczeniu, Bank przetwarzać będzie wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji oraz działań marketingowych. Bank nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. Nr 140, poz. 939 z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art.32-35 ustawy o ochronie danych osobowych. 2. Bank informuje, Ŝe w celu podjęcia niezbędnych działań związanych z zawarciem i wykonaniem umowy oraz w celu wypełnienia usprawiedliwionych potrzeb Banku związanych z wykonywaniem czynności bankowych, podane przez Poręczyciela dane osobowe będą przekazywane na podstawie art. 15. ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (Dz.U. Nr 140, poz. 939 z późn. zm.) do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, Biuro Obsługi Klienta przy ul. Pruszkowskiej 17 oraz będą przechowywane przez to Biuro przez okres nie dłuŝszy niŝ: - 5 lat od dnia wygaśnięcia zobowiązania Kredytobiorcy wobec Banku, - 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. zapytania z Banku, powstałego w związku ze złoŝeniem przez Kredytobiorcę wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych. 3. Dane te mogą być udostępniane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. bankom oraz innym instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe i w zakresie tam określonym oraz biurom informacji gospodarczej. Dane są niezbędne do wykonywania ustawowo określonych czynności bankowych. Poręczycielowi przysługuje prawo dostępu do przetwarzania danych i ich poprawiania, a takŝe prawo Ŝądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust.1 pkt 7) i 8) ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. nr 133 poz. 883 z późn. zm.)... (data i podpis Poręczyciela) - 4 -
Oświadczenie WspółmałŜonka Poręczyciela Ja, niŝej podpisany/a... (imię i nazwisko) urodzony/a... w... (data urodzenia) (miejsce urodzenia) legitymujący/a się dowodem osobistym... (seria i numer) wydanym w dniu... przez... PESEL... wyraŝam zgodę na udzielenie poręczenia przez mojego męŝa/ŝonę*...... (imię i nazwisko Poręczyciela) z tytułu kredytu w kwocie... zł, (słownie)... który ma być udzielony... (imię i nazwisko, adres Kredytobiorcy) przez Bank Spółdzielczy w Szczekocinach na okres od... do...... (podpis WspółmałŜonka Poręczyciela) Potwierdzam własnoręczność złoŝonych podpisów... (podpis i pieczęć pracownika Banku) */ niepotrzebne skreślić - 5 -