UI/KP/398/398005/06-2015/B KARTA PARAMETRÓW UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE Z UBEZPIECZENIOWYM FUNDUSZEM KAPITAŁOWYM ZE SKŁADKĄ JEDNORAZOWĄ POLISA DŁUGOTERMINOWEGO INWESTOWANIA Kod duktu 398, numer statystyczny 398005 Tabela limitów Rodzaj limitu Wysokość limitu Dopuszczalna wysokość Składki Ubezpieczeniowej, w rozumieniu 10 ust. 2 OWU 10 000 24 999 PLN Zakres ubezpieczenia Lp. Zakres ubezpieczenia Wysokość Sumy Ubezpieczenia 1 Zgon Ubezpieczonego 1 000 PLN 2 Zgon Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego Wypadku 100 000 PLN Tabela opłat Lp. Rodzaj opłaty Wysokość opłaty Częstotliwość i sposób pobierania opłat 1 Na pokrycie kosztów działalności ubezpieczeniowej 2 Za ochronę ubezpieczeniową 3 4 5 6 7 8 9 10 Administracyjna z tytułu wadzenia Indywidualnego Rachunku Kapitałowego Za udzielenie pisemnej informacji o Indywidualnym Stanie Funduszu Za zmianę centowego podziału Składki Alokowanej na Ubezpieczeniowe Fundusze Kapitałowe Za Transfer środków z jednego Subkonta na inne lub kilka innych Subkont Wstępna na pokrycie kosztów akwizycji, pobierana ze Składki Ubezpieczeniowej lub Składki Dodatkowej Dystrybucyjna za realizację wykupu całkowitego z Rachunku Podstawowego Dystrybucyjna za realizację wykupu częściowego z Rachunku Dodatkowego Dystrybucyjna za realizację wykupu częściowego z Rachunku Podstawowego 0,03% wartości Subkonta zgodnie z Tabelą opłat za ochronę ubezpieczeniową Miesięcznie, jako ryczałt wliczony w opłatę za zarządzanie UFK Miesięcznie, jako pobranie ochronne z Rachunku Podstawowego 4,99 PLN Miesięcznie z góry z Rachunku Podstawowego Obowiązuje od 15 czerwca 2015 r. Strona 1/6 15 PLN 0 PLN 25 PLN 0 PLN 25 PLN 0% w I Roku Polisowym 3,39% w II Roku Polisowym 2,75% w III Roku Polisowym 2,05% w IV Roku Polisowym 1,39% w V Roku Polisowym 0,69% po V Roku Polisowym 0% Każdorazowo za udzielenie informacji w innym terminie niż Rocznica Polisy Każdorazowo za zmianę realizowaną za pośrednictwem aplikacji internetowej działającej w trybie on-line, udostępnionej przez PKO Ubezpieczenia Każdorazowo za trzynastą i każdą następną zmianę w trakcie Roku Polisowego Każdorazowo za Transfer realizowany za pośrednictwem aplikacji internetowej działającej w trybie on-line, udostępnionej przez PKO Ubezpieczenia Każdorazowo za trzynasty i każdy następny Transfer w trakcie Roku Polisowego Od Składki Ubezpieczeniowej lub każdorazowo od Składki Dodatkowej Jednorazowo za realizację wykupu Polisy, pobierana jako cent Składki Ubezpieczeniowej, z zastrzeżeniem 18 ust. 2 OWU 0% Brak Opłata stanowi iloczyn: a) wartości kwotowej opłaty dystrybucyjnej za realizację wykupu całkowitego z Rachunku Podstawowego z Roku Polisowego, w którym wnioskowany jest wykup częściowy z tego rachunku, pomniejszonej o sumę iloczynów: o wartości kwotowej uprzednio pobranej opłaty dystrybucyjnej za o realizację wykupu częściowego z Rachunku Podstawowego oraz odpowiedniego centu ww. opłaty w zależności od Roku Polisowego uprzednio zrealizowanego wykupu częściowego, wskazanego w tabeli w punkcie 11 poniżej oraz b) udziału % (ilorazu) wnioskowanej wartości wykupu z Rachunku Podstawowego w całkowitej wartości Rachunku Podstawowego.
11 Procent uprzednio pobranych opłat dystrybucyjnych za realizację wykupów częściowych z Rachunku Podstawowego w poszczególnych latach polisowych Rok Polisowy, w którym jest dokonywany wykup częściowy z Rachunku Podstawowego Rok Polisowy, w którym zrealizowany został wcześniejszy wykup częściowy I Rok Polisowy II Rok Polisowy III Rok Polisowy IV Rok Polisowy V Rok Polisowy I Rok Polisowy 100% 81% 60% 41% 20% II Rok Polisowy 100% 74% 50% 25% III Rok Polisowy 100% 67% 33% IV Rok Polisowy 100% 49% V Rok Polisowy 100% Przykład Obliczanie wartości opłaty dystrybucyjnej za realizację wykupu częściowego Wykup częściowy nr 1 Założenia do obliczenia wysokości opłaty dystrybucyjnej za realizację wykupu częściowego w I Roku Polisowym: 1. Ubezpieczający do dnia wnioskowania o pierwszy wykup częściowy wpłacił Składkę Ubezpieczeniową w wysokości 20 000 PLN, 2. Wartość Rachunku Podstawowego w dniu realizacji wykupu częściowego wynosi 21 000 PLN, 3. Ubezpieczający wnioskuje o wykup częściowy w kwocie 4 200 PLN, 4. Stosuje się opłaty dystrybucyjne za realizację wykupów całkowitych i częściowych oraz wartości centowe pobranych opłat dystrybucyjnych za realizację wcześniejszych wykupów częściowych zawarte w Tabeli opłat powyżej W takim przypadku: Wysokość opłaty dystrybucyjnej za realizację pierwszego wykupu częściowego stanowi iloczyn: 678 PLN, czyli iloczynu 3,39% (Opłata Dystrybucyjna za realizację wykupu całkowitego z Rachunku Podstawowego w I Roku Polisowym z Tabeli opłat punkt 8 powyżej) oraz 20 0000 PLN (Składka Ubezpieczeniowa należna w I Roku Polisowym) oraz 20%, czyli udziału (ilorazu) wnioskowanej wartości wykupu tj. 4 200 PLN w Wartości Rachunku Podstawowego w dniu realizacji wykupu częściowego tj. 21 000 PLN, czyli wynosi 678 PLN x 20% = 135,60 PLN Wykup częściowy nr 2 Założenia do obliczenia wysokości opłaty dystrybucyjnej za realizację wykupu częściowego w III Roku Polisowym: 1. Ubezpieczający do dnia wnioskowania o drugi wykup częściowy wpłacił Składkę Ubezpieczeniową w wysokości 20 000 PLN. 2. Wartość Rachunku Podstawowego w dniu realizacji drugiego wykupu częściowego wynosi 15 000 PLN. 3. Ubezpieczający wnioskuje o wykup częściowy w kwocie 5 000 PLN 4. Stosuje się opłaty dystrybucyjne za realizację wykupów całkowitych i częściowych oraz wartości centowe pobranych opłat dystrybucyjnych za realizację wcześniejszych wykupów częściowych zawarte w Tabeli opłat powyżej W takim przypadku: Wysokość opłaty dystrybucyjnej za realizację drugiego wykupu częściowego stanowi iloczyn następujących wartości: 410 PLN, czyli iloczynu 2,05% (Opłata Dystrybucyjna za realizację wykupu całkowitego z Rachunku Podstawowego w III Roku Polisowym z Tabeli opłat punkt 8 powyżej) oraz 20 000 PLN (Składka Ubezpieczeniowa należna w I Roku Polisowym) pomniejszonej o 81,36 PLN, czyli iloczyn 60% (cent uprzednio pobranej opłaty dystrybucyjnej za realizację wykupu częściowego z Rachunku Podstawowego w I Roku Polisowym zgodnie z Tabelą opłat punkt 11 powyżej) oraz 135,60 PLN (wartość opłaty dystrybucyjnej za realizację pierwszego wykupu częściowego) oraz 33,33%, czyli udziału (ilorazu) wnioskowanej wartości wykupu tj. 5 000 PLN w Wartości Rachunku Podstawowego w dniu realizacji wykupu częściowego tj. 15 000 PLN, czyli wynosi (410 PLN 81,36 PLN) x 33,33% = 109,55 PLN Strona 2/6
Tabela opłat za ochronę ubezpieczeniową (stawki roczne) Wiek Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego Wypadku Wiek Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego Wypadku 0 5,34 PLN 1 PLN 51 14,40 PLN 1 PLN 1 0,56 PLN 1 PLN 52 15,76 PLN 1 PLN 2 0,45 PLN 1 PLN 53 17,21 PLN 1 PLN 3 0,36 PLN 1 PLN 54 18,13 PLN 1 PLN 4 0,30 PLN 1 PLN 55 19,09 PLN 1 PLN 5 0,26 PLN 1 PLN 56 20,71 PLN 1 PLN 6 0,24 PLN 1 PLN 57 22,43 PLN 1 PLN 7 0,24 PLN 1 PLN 58 24,24 PLN 1 PLN 8 0,24 PLN 1 PLN 59 25,25 PLN 1 PLN 9 0,24 PLN 1 PLN 60 26,29 PLN 1 PLN 10 0,24 PLN 1 PLN 61 28,24 PLN 1 PLN 11 0,25 PLN 1 PLN 62 30,27 PLN 1 PLN 12 0,29 PLN 1 PLN 63 32,38 PLN 1 PLN 13 0,38 PLN 1 PLN 64 32,02 PLN 1 PLN 14 0,55 PLN 1 PLN 65 31,60 PLN 1 PLN 15 0,80 PLN 1 PLN 66 33,68 PLN 1 PLN 16 1,11 PLN 1 PLN 67 35,90 PLN 1 PLN 17 1,44 PLN 1 PLN 68 38,32 PLN 1 PLN 18 1,71 PLN 1 PLN 69 37,43 PLN 1 PLN 19 1,88 PLN 1 PLN 70 36,57 PLN 1 PLN 20 1,96 PLN 1 PLN 71 39,29 PLN 1 PLN 21 1,99 PLN 1 PLN 72 42,33 PLN 1 PLN 22 2,02 PLN 1 PLN 73 45,74 PLN 1 PLN 23 2,08 PLN 1 PLN 74 49,56 PLN 1 PLN 24 2,15 PLN 1 PLN 75 53,81 PLN 1 PLN 25 2,20 PLN 1 PLN 76 58,51 PLN 1 PLN 26 2,22 PLN 1 PLN 77 63,70 PLN 1 PLN 27 2,23 PLN 1 PLN 78 69,38 PLN 1 PLN 28 2,26 PLN 1 PLN 79 75,56 PLN 1 PLN 29 2,34 PLN 1 PLN 80 82,24 PLN 1 PLN 30 2,47 PLN 1 PLN 81 89,43 PLN 1 PLN 31 2,63 PLN 1 PLN 82 97,16 PLN 1 PLN 32 2,84 PLN 1 PLN 83 105,43 PLN 1 PLN 33 3,10 PLN 1 PLN 84 114,27 PLN 1 PLN 34 3,22 PLN 1 PLN 85 123,71 PLN 1 PLN 35 3,37 PLN 1 PLN 86 133,80 PLN 1 PLN 36 3,71 PLN 1 PLN 87 144,57 PLN 1 PLN 37 4,09 PLN 1 PLN 88 156,06 PLN 1 PLN 38 4,49 PLN 1 PLN 89 168,29 PLN 1 PLN 39 4,79 PLN 1 PLN 90 181,33 PLN 1 PLN 40 5,13 PLN 1 PLN 91 195,22 PLN 1 PLN 41 5,64 PLN 1 PLN 92 209,87 PLN 1 PLN 42 6,22 PLN 1 PLN 93 225,30 PLN 1 PLN 43 6,88 PLN 1 PLN 94 241,49 PLN 1 PLN 44 7,49 PLN 1 PLN 95 258,43 PLN 1 PLN 45 8,18 PLN 1 PLN 96 276,12 PLN 1 PLN 46 9,07 PLN 1 PLN 97 294,54 PLN 1 PLN 47 10,05 PLN 1 PLN 98 313,65 PLN 1 PLN 48 11,12 PLN 1 PLN 99 333,42 PLN 1 PLN 49 12,09 PLN 1 PLN 100 671,74 PLN 1 PLN 50 13,12 PLN 1 PLN 101 i więcej 671,74 PLN 1 PLN Opłata za ochronę ubezpieczeniową pobierana jest miesięcznie w wysokości 1/12 stawki rocznej. Strona 3/6
Wykaz Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych dostępnych w ramach Umowy Ubezpieczenia z tabelą opłat za zarządzanie Ubezpieczeniowym Funduszem Kapitałowym (UFK) Lp. Nazwa Ubezpieczeniowego Funduszu Kapitałowego Fundusze Akcji Kod UFK W co inwestuje Fundusz? Stawka roczna opłaty za zarządzanie PKO Ubezpieczenia Stawka roczna opłat TFI* 1 UFK Strategia Agresywna 85 H35 Opis: 14 Regulaminu UFK 4% - 2 UFK PKO Akcji Plus (I) H38 Opis: 17 Regulaminu UFK 4% - 3 UFK PKO Akcji Małych i Średnich Spółek (I) H58 Opis: 18 Regulaminu UFK 4% - Fundusze Akcji Zagranicznych 4 UFK Schroder Akcji Globalnych F49 Schroder ISF QEP Global Active Value A Acc EUR 1,5% 1,25% 5 UFK Templeton Azjatycki Wzrostu F93 Templeton Asian Growth Fund N acc 1% 2,35% 6 7 10 UFK Templeton Akcji Ameryki Łacińskiej (PLN H) UFK Fidelity Akcji krajów Europy, Bliskiego Wschodu i Afryki 8 UFK Fidelity Akcji Spółek Globalnych G85 F94 Templeton Latin America Fund N acc 1% 2,4% G84 Fidelity Funds - EMEA Fund A Acc (PLN H) 1,5% 1,5% Fidelity Funds - Global Real Asset Securities Fund A Acc (PLN H) 1,5% 1,5% 9 UFK Fidelity Akcji Amerykańskich H27 Fidelity Funds - America Fund A-ACC (PLN H) 1,5% 1,5% UFK Fidelity Akcji Europejskich Dynamicznego Wzrostu H28 11 UFK Fidelity Akcji Potencjału Globalnego H29 Fidelity Funds - European Dynamic Growth Fund A-ACC (PLN H) Fidelity Funds - Global Opportunities Fund A-ACC EUR 1,5% 1,5% 1,5% 1,5% 12 UFK Schroder Akcji Europejskich H31 Schroder ISF European Equity Yield A acc EUR 1,5% 1,5% 13 UFK PKO Akcji Rynku Amerykańskiego (I) H40 Opis: 19 Regulaminu UFK 4% - 14 UFK PKO Akcji Rynku Japońskiego (I) H41 Opis: 20 Regulaminu UFK 4% - 15 UFK PKO Akcji Rynku Azji i Pacyfiku (I) H42 Opis: 21 Regulaminu UFK 4% - 16 UFK PKO Akcji Rynków Wschodzących (I) H43 Opis: 22 Regulaminu UFK 4% - 17 UFK PKO Technologii i Innowacji Globalny (I) H44 Opis: 23 Regulaminu UFK 4% - 18 UFK PKO Dóbr Luksusowych Globalny (I) H45 Opis: 24 Regulaminu UFK 4% - Fundusze Inwestycji Alternatywnych 19 UFK PKO Surowców Globalny (I) H46 Opis: 25 Regulaminu UFK 4% - 20 UFK PKO Złota (I) H47 Opis: 26 Regulaminu UFK 4% - Fundusze Obligacji 21 UFK PKO Papierów Dłużnych Plus (I) H48 Opis: 27 Regulaminu UFK 2% - Fundusze Obligacji Zagranicznych 22 23 UFK Templeton Globalny Papierów Dłużnych UFK Templeton Globalny Całkowitego Zwrotu F98 Templeton Global Bond Fund N acc 0,5% 1,75% F99 Templeton Global Total Return A acc 1% 1,05% 24 UFK Franklin Obligacji Wysokodochodowych H30 Franklin High Yield Fund A acc USD 1% 1,2% 25 UFK Schroder Globalnych Obligacji Wysokodochodowych H32 Schroder ISF Global High Income Bond A1 acc (PLN H) 1% 1% 26 UFK Schroder Europejskich Obligacji H33 Schroder ISF EURO Bond A acc EUR 1% 0,75% 27 UFK Schroder Obligacji Strategicznych H34 Schroder ISF Strategic Bond A acc EUR H 1% 1% Fundusze Rynku Pieniężnego 28 UFK PKO Skarbowy (I) H59 Opis: 28 Regulaminu UFK 1,5% - Fundusze Stabilnego Wzrostu 29 UFK Strategia Umiarkowana 35 H37 Opis: 16 Regulaminu UFK 3% - Fundusze Zrównoważone 30 UFK Strategia Zrównoważona 55 H36 Opis: 15 Regulaminu UFK 3,5% - Opłata za zarządzanie Ubezpieczeniowymi Funduszami Kapitałowymi pobierana jest miesięcznie w wysokości 1/12 stawki rocznej. Strona 4/6
Pobierana przez PKO Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. opłata za zarządzanie funduszami zewnętrznymi (inne podmioty zarządzające niż PKO Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.) nie uwzględnia opłaty za zarządzanie pobieranej z aktywów przez podmioty zewnętrzne zgodnie z spektami informacyjnymi poszczególnych funduszy. * Maksymalna opłata TFI wg stanu na dzień 09.06.2015 r. Aktualna wysokość opłat jest wskazana w spektach informacyjnych poszczególnych funduszy. Wykaz Ubezpieczeniowych Funduszy Kapitałowych z terminami nabyć i umorzeń Funduszu określonymi w dniach roboczych, liczonymi na zasadach określonych w OWU lub w Regulaminie UFK Lp. Nazwa Ubezpieczeniowego Funduszu Kapitałowego Kod UFK W co inwestuje Fundusz? nabycia Funduszu złożonych do godziny 8:30 złożonych po godzinie 8:30 Fundusze Akcji 1 UFK Strategia Agresywna 85 H35 Opis: 14 Regulaminu UFK 2 UFK PKO Akcji Plus (I) H38 Opis: 17 Regulaminu UFK 1 1 2 3 UFK PKO Akcji Małych i Średnich Spółek (I) Fundusze Akcji Zagranicznych 4 UFK Schroder Akcji Globalnych F49 5 6 7 8 9 10 11 UFK Templeton Azjatycki Wzrostu (PLN H) UFK Templeton Akcji Ameryki Łacińskiej UFK Fidelity Akcji krajów Europy, Bliskiego Wschodu i Afryki UFK Fidelity Akcji Spółek Globalnych UFK Fidelity Akcji Amerykańskich UFK Fidelity Akcji Europejskich Dynamicznego Wzrostu UFK Fidelity Akcji Potencjału Globalnego H58 Opis: 18 Regulaminu UFK 1 1 2 F93 F94 Schroder ISF QEP Global Active Value A Acc EUR Templeton Asian Growth Fund N acc Templeton Latin America Fund N acc G84 Fidelity Funds - EMEA Fund A Acc (PLN H) G85 H27 H28 H29 12 UFK Schroder Akcji Europejskich H31 13 UFK PKO Akcji Rynku Amerykańskiego (I) Fidelity Funds - Global Real Asset Securities Fund A Acc (PLN H) Fidelity Funds - America Fund A-ACC (PLN H) Fidelity Funds - European Dynamic Growth Fund A-ACC (PLN H) Fidelity Funds - Global Opportunities Fund A-ACC EUR Schroder ISF European Equity Yield A acc EUR H40 Opis: 19 Regulaminu UFK 1 1 2 14 UFK PKO Akcji Rynku Japońskiego (I) H41 Opis: 20 Regulaminu UFK 1 1 2 15 16 17 18 UFK PKO Akcji Rynku Azji i Pacyfiku (I) UFK PKO Akcji Rynków Wschodzących (I) UFK PKO Technologii i Innowacji Globalny (I) UFK PKO Dóbr Luksusowych Globalny (I) Fundusze Inwestycji Alternatywnych H42 Opis: 21 Regulaminu UFK 1 1 2 H43 Opis: 22 Regulaminu UFK 1 1 2 H44 Opis: 23 Regulaminu UFK 1 1 2 H45 Opis: 24 Regulaminu UFK 1 1 2 19 UFK PKO Surowców Globalny (I) H46 Opis: 25 Regulaminu UFK 1 1 2 20 UFK PKO Złota (I) H47 Opis: 26 Regulaminu UFK 1 1 2 Fundusze Obligacji 21 UFK PKO Papierów Dłużnych Plus (I) H48 Opis: 27 Regulaminu UFK 1 1 2 Fundusze Obligacji Zagranicznych 22 UFK Templeton Globalny Papierów Dłużnych F98 Templeton Global Bond Fund N acc 23 UFK Templeton Globalny Całkowitego F99 Templeton Global Total Return A acc Strona 5/6
Lp. Nazwa Ubezpieczeniowego Funduszu Kapitałowego Kod UFK W co inwestuje Fundusz? nabycia Funduszu złożonych do godziny 8:30 złożonych po godzinie 8:30 24 25 Zwrotu UFK Franklin Obligacji Wysokodochodowych UFK Schroder Globalnych Obligacji Wysokodochodowych H30 Franklin High Yield Fund A acc USD H32 Schroder ISF Global High Income Bond A1 acc (PLN H) 26 UFK Schroder Europejskich Obligacji H33 Schroder ISF EURO Bond A acc EUR 27 UFK Schroder Obligacji Strategicznych Fundusze Rynku Pieniężnego H34 Schroder ISF Strategic Bond A acc EUR H 28 UFK PKO Skarbowy (I) H59 Opis: 28 Regulaminu UFK 1 1 2 Fundusze Stabilnego Wzrostu 29 UFK Strategia Umiarkowana 35 H37 Opis: 16 Regulaminu UFK Fundusze Zrównoważone 30 UFK Strategia Zrównoważona 55 H36 Opis: 15 Regulaminu UFK - - r. Data (dd-mm-rrrr) Miejscowość Podpis Ubezpieczającego Potwierdzam własnoręczność podpisów Ubezpieczającego: - - r. Data (dd-mm-rrrr) Miejscowość Czytelny podpis Agenta/Przedstawiciela PKO Życie Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Strona 6/6