Biuro projektu: 50-270 Wrocław, Wybrzeże Wyspiańskiego 27, pok. 153 Tel.: 071 320 43 14, mail: zporr@pwr.wroc.pl Fax: 071 3286366 Pierwszy Program Stypendialny ZPORR dla doktorantów Politechniki Wrocławskiej WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM W RAMACH PROGRAMU Stypendia dla najlepszych doktorantów Politechniki Wrocławskiej na wykonanie badań obejmujących wszystkie kierunki ujęte w raporcie Wnioski końcowe z wyniku prac pierwszego etapu RSI, Strategii Rozwoju Województwa Dolnośląskiego (http://www.umwd.pl/strategia/strategia.pdf str. 54) oraz Dolnośląskiej Strategii Innowacji (http://www.umwd.pl/wrg/index.php?strona=zporr rozdz. 1.11 str. 16-17 oraz rozdz. 7.2 str. 49-52) obejmujące m.in. inżynierię materiałową, elektryczną i biomedyczną, ochronę środowiska, energetykę, informatykę, kopalnictwo, budownictwo, itd.) Numer wniosku... nr konkursu I / etap III.... Data przyjęcia wniosku Podpis osoby przyjmującej 1. Dane osobowe: Nazwisko... Imię... Data i miejsce urodzenia... Imię ojca...imię matki... Dowód osobisty seria:...numer:... Numer konta bankowego... 1
Nazwa, oddział i adres banku...... 2. Adres stałego zameldowania: kod...miejscowość... ulica... województwo. numer telefonu (z kierunkowym). kom... e-mail:... 3. Adres do korespondencji: kod...miejscowość... ulica... województwo. numer telefonu (z kierunkowym). kom... e-mail:... 4. Ukończone studia magisterskie lub równoważne Uczelnia...... Wydział... Kierunek... 5. Informacje o studiach doktoranckich Wydział prowadzący studia doktoranckie... Rok studiów doktoranckich... Data wszczęcia przewodu doktorskiego. Temat rozprawy doktorskiej.. Promotor Instytut I-.../Zakład Z-../ Wydział W-. Ocena średnia z dotychczasowego przebiegu studiów doktoranckich 2
6. Informacja o zgłaszanym projekcie 6.1. Tematyka badawcza objęta projektem uczelnianym w ramach Działania 2.6 ZPORR: 6.2. Tytuł zgłaszanego projektu planowany cel badawczy: i jego podział na zadania badawcze: 1... 2... 3... 4... 5... 6. 7... 8... 6.3. Zgodność celu badawczego z celami ogłoszonymi przez organizatora konkursu 6.4. Przydatność celu badawczego dla zidentyfikowanych potrzeb Regionu Dolnego Śląska 3
6.5. Czy zgłoszony wniosek dotyczy wykonania pierwszego lub kolejnego zadania badawczego określonego w ramach rozprawy doktorskiej wnioskodawcy 6.6. Planowane zadania badawcze zgłaszane do konkursu i harmonogram ich realizacji w odniesieniu do kolejnych okresów (trzymiesięcznych) realizacji projektu uczelnianego: 1. 2. 3. 4. Zadanie badawcza Okres realizacji 1.11.2006 31.01.2007 V okres 1.02.2007 30.04.2007 VI okres 1.05.2007 31.07.2007 VII okres 1.08.2007 30.09.2007 VIII okres 6.7. Szczegółowy opis planowanych zadań badawczych zgłaszanych do konkursu: 4
Ewentualne uzupełnienia przedstawionego opisu należy załączać na oddzielnych kartkach. 5
6.8. Okres realizacji zadania (od 3 do 11 miesięcy). 6.9. Proponowana i akceptowalną minimalna wysokość miesięcznego stypendium (od 500 do 3000 zł) wraz z uzasadnieniem:........ 6.10. Planowana i akceptowalna minimalna wysokość innych środków, które zostaną wykorzystane przy realizacji zadania (maksymalnie 10 % całkowitej kwoty) wraz z jej przeznaczeniem:.. 6.11. Planowane środki stypendialne (na okres najbliższych 3 miesięcy), wysokość: i ich przeznaczenie.... 6.12. Informacja o dotychczasowych osiągnięciach wnioskodawcy w badaniach naukowych, ich popularyzacji i wykorzystaniu:.. Data i podpis promotora. Data i podpis doktoranta 6
7. Informacje i opinie: 7.1. Opinia promotora o zgodności planowanego zadania badawczego z tematem rozprawy doktorskiej:.......... data i podpis 7.2. Opinia kierownika studiów doktoranckich o dotychczasowym przebiegu studiów doktoranta:........ data i podpis 7.3. Opinia dziekana (dyrektora instytutu, zakładu, centrum) z informacją o zgodności zgłoszonego projektu z profilem działalności naukowej lub z planami rozwojowymi jednostki:........ data i podpis 7
7.4. Informacja o potencjalnych odbiorcach projektu z terenu Dolnego Śląska wyrażających gotowość do wdrożenia innowacyjnych wyników projektu (ew. potwierdzenie w załączeniu):............ data i podpis 7.5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji Programu zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. nr 133, poz. 883. data i podpis doktoranta 8