SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA na usługę świadczenia ubezpieczenia grupowego dla pracowników Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego w Warszawie KOD CPV: 66510000 8 usługi ubezpieczeniowe Punkt 1 4 wymagane warunki minimalne niepodlegające Ŝadnym zmianom 1. Przedmiot ubezpieczenia Przedmiotem zamówienia jest ubezpieczenie pracowników Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego w Warszawie, którzy zgłoszą chęć przystąpienia do ubezpieczenia i finansowania składki za ubezpieczenie. 2. Zakres i sumy ubezpieczenia oraz limity odpowiedzialności: Część I zamówienia 1. A. Informacje o Ubezpieczających / Ubezpieczonych: Ubezpieczający: Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego w Warszawie, ul. Jagiellońska 26, 03-719 Warszawa NIP: 525-20-87-227 REGON: 013272636 Ubezpieczeni pracownicy Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego w Warszawie przewidywana liczba ubezpieczonych pracowników 307 (w tym 6 współmałŝonków i pełnoletnich dzieci), maksymalnie 467 pracowników. Struktura wiekowa pracowników (301) Rok Liczba Rok Liczba Rok Liczba urodzenia męŝczyzn kobiet urodzenia męŝczyzn kobiet urodzenia męŝczyzn kobiet 1956 4 3 1975 2 10 1957 1 4 1976 1 5 1939 1958 1 4 1977 5 13 1940 1959 2 6 1978 3 12 1941 1960 1 5 1979 6 12 1942 1961 3 1980 5 18 1943 1962 2 3 1981 15 1944 1963 1 2 1982 2 9 1945 1964 1 5 1983 4 5 1946 1965 2 1984 5 7 1947 3 1 1966 4 1985 3 5 1948 1967 2 3 1986 2 1 1949 1 1968 2 9 1987 4 1950 2 2 1969 4 1988 1 1951 3 4 1970 3 5 1989 1952 3 3 1971 4 4 1990 1 1953 1 3 1972 2 7 1954 3 1973 8 1955 2 1974 1 6 Struktura Zawodowa (301) Wykonywane zawody Ilość osób Pracownicy urzędu 301 Struktura wiekowa współmałŝonków i pełnoletnich dzieci (6) Rok Liczba Rok Liczba Rok Liczba urodzenia męŝczyzn kobiet urodzenia męŝczyzn kobiet urodzenia męŝczyzn kobiet Strona 1 z 39
1956 1975 1957 1976 1939 1958 1977 1940 1959 1978 1941 1960 1979 1942 1961 1980 1 1943 1962 1981 1944 1963 1982 1945 1964 1983 1946 1965 1984 1 1947 1966 1985 1948 1967 1 1986 1949 1968 1987 1950 1969 1 1988 1951 1970 1989 1952 1971 1990 1953 1972 1991 1954 1973 1 1992 1955 1974 1993 1 B. Warunki ubezpieczenia: Zakres ubezpieczenia oraz wysokość świadczeń Tabela nr 1 Grupa nr 1 L.p. Zakres świadczeń Wysokość świadczenia 1 Śmierć Ubezpieczonego 35 000,00 zł 2 Śmierć Ubezpieczonego w 70 000,00 zł 3 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy 90 020,00 zł 4 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego 90 020,00 zł 5 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego przy pracy 110 040,00 zł 6 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu 50 000,00 zł 7 Śmierć współmałŝonka 14 000,00 zł 8 Śmierć współmałŝonka w 28 000,00 zł 9 Śmierć rodziców lub teściów 2 000,00 zł 10 Śmierć dziecka 5 000,00 zł 11 Urodzenie się dziecka 1 600,00 zł 12 Urodzenie martwego dziecka 2 304,00 zł 13 Osierocenie dziecka 2 200,00 zł 14 Trwała niezdolność Ubezpieczonego do pracy 20 000,00 zł 15 Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w (za 1% uszczerbku) 400,00 zł 16 PowaŜne zachorowanie Ubezpieczonego 15 000,00 zł 17 PowaŜne zachorowanie WspółmałŜonka 1 500,00 zł 18 PowaŜne zachorowanie Dziecka 2 500,00 zł 19 Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego 1 500,00 zł 20 Pobyt Ubezpieczonego na OIOM (świadczenie dzienne) 100,00 zł 21 Rehabilitacja medyczna Ubezpieczonego 1 000,00 zł 22 Pobyt dziecka w szpitalu 600,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu do 14 dni 23 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 60,00 zł 24 Leczenie w szpitalu w związku z zawałem serca lub udarem mózgu 60,00 zł 25 100,00 zł 26 komunikacyjnego 100,00 zł 27 w pracy 100,00 zł 28 komunikacyjnego w pracy 100,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu powyŝej 14 dni 29 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 50,00 zł 30 50,00 zł Strona 2 z 39
31 32 33 34 35 Dzienne świadczenia z tytułu pobytu WspółmałŜonka w szpitalu do 14 dni komunikacyjnego w pracy komunikacyjnego w pracy Dzienne świadczenia z tytułu pobytu WspółmałŜonka w szpitalu powyŝej 14 dni 80,00 zł 80,00 zł 80,00 zł 80,00 zł 40,00 zł Tabela nr 2 Grupa nr 2 L.p. Zakres świadczeń Wysokość świadczenia 1 Śmierć Ubezpieczonego 90 000,00 zł 2 Śmierć Ubezpieczonego w 180 000,00 zł 3 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy 270 000,00 zł 4 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego 230 400,00 zł 5 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego przy pracy 320 400,00 zł 6 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu 180 000,00 zł 7 Śmierć współmałŝonka 30 000,00 zł 8 Śmierć współmałŝonka w 60 000,00 zł 9 Trwała niezdolność Ubezpieczonego do pracy 25 000,00 zł 10 Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w (za 1% uszczerbku) 600,00 zł 11 PowaŜne zachorowanie Ubezpieczonego 20 000,00 zł 12 PowaŜne zachorowanie WspółmałŜonka 4 000,00 zł 13 Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego 2 500,00 zł 14 Pobyt Ubezpieczonego na OIOM 200,00 zł 15 Rehabilitacja medyczna Ubezpieczonego 1 300,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu do 14 dni 16 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 120,00 zł 17 Leczenie w szpitalu w związku z zawałem serca lub udarem mózgu 120,00 zł 18 200,00 zł 19 komunikacyjnego 200,00 zł 20 w pracy 200,00 zł 21 komunikacyjnego w pracy 200,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu powyŝej 14 dni 22 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 100,00 zł 23 100,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu WspółmałŜonka w szpitalu do 14 dni 26 150,00 zł 27 komunikacyjnego 150,00 zł 28 w pracy 150,00 zł 29 komunikacyjnego w pracy 150,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu WspółmałŜonka w szpitalu powyŝej 14 dni 30 75,00 zł Tabela nr 3 Grupa nr 3 L.p. Zakres świadczeń Wysokość świadczenia 1 Śmierć Ubezpieczonego 24 540,00 zł 2 Śmierć Ubezpieczonego w 49 080,00 zł 3 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy 63 060,00 zł 4 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego 63 060,00 zł 5 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego przy pracy 77 040,00 zł 6 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu 35 000,00 zł 7 Śmierć współmałŝonka 9 800,00 zł 8 Śmierć współmałŝonka w 19 600,00 zł 9 Śmierć rodziców lub teściów 1 400,00 zł 10 Śmierć dziecka 3 500,00 zł Strona 3 z 39
11 Urodzenie się dziecka 1 120,00 zł 12 Urodzenie martwego dziecka 1 602,00 zł 13 Osierocenie dziecka 1 540,00 zł 14 Trwała niezdolność Ubezpieczonego do pracy 14 000,00 zł 15 Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w (za 1% uszczerbku) 280,00 zł 16 PowaŜne zachorowanie Ubezpieczonego 10 500,00 zł 17 PowaŜne zachorowanie WspółmałŜonka 1 000,00 zł 18 PowaŜne zachorowanie Dziecka 2 500,00 zł 19 Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego 1 050,00 zł 20 Pobyt Ubezpieczonego na OIOM 70,00 zł 21 Rehabilitacja medyczna Ubezpieczonego 700,00 zł 22 Pobyt dziecka w szpitalu 400,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu do 14 dni 23 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 60,00 zł 24 Leczenie w szpitalu w związku z zawałem serca lub udarem mózgu 60,00 zł 25 70,00 zł 26 komunikacyjnego 70,00 zł 27 w pracy 70,00 zł 28 komunikacyjnego w pracy 70,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu powyŝej 14 dni 29 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 42,00 zł 30 35,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu WspółmałŜonka w szpitalu do 14 dni 31 56,00 zł 32 komunikacyjnego 56,00 zł 33 w pracy 56,00 zł 34 komunikacyjnego w pracy 56,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu WspółmałŜonka w szpitalu powyŝej 14 dni 35 28,00 zł Tabela nr 4 Grupa nr 4 L.p. Zakres świadczeń Wysokość świadczenia 1 Śmierć Ubezpieczonego 40 260,00 zł 2 Śmierć Ubezpieczonego w 80 520,00 zł 3 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy 103 560,00 zł 4 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego 103 560,00 zł 5 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego przy pracy 126 600,00 zł 6 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu 57 660,00 zł 7 Śmierć współmałŝonka 16 000,00 zł 8 Śmierć współmałŝonka w 32 000,00 zł 9 Śmierć rodziców lub teściów 2 300,00 zł 10 Śmierć dziecka 5 800,00 zł 11 Urodzenie się dziecka 1 184,00 zł 12 Urodzenie martwego dziecka 2 652,00 zł 13 Osierocenie dziecka 2 500,00 zł 14 Trwała niezdolność Ubezpieczonego do pracy 23 000,00 zł 15 Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w (za 1% uszczerbku) 460,00 zł 16 PowaŜne zachorowanie Ubezpieczonego 17 500,00 zł 17 PowaŜne zachorowanie WspółmałŜonka 1 800,00 zł 18 PowaŜne zachorowanie Dziecka 2 500,00 zł 19 Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego 1 725,00 zł 20 Pobyt Ubezpieczonego na OIOM 115,00 zł 21 Rehabilitacja Ubezpieczonego 1 200,00 zł 22 Pobyt dziecka w szpitalu 700,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu do 14 dni 23 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 69,00 zł 24 Leczenie w szpitalu w związku z zawałem serca lub udarem mózgu 69,00 zł 25 115,00 zł 26 komunikacyjnego 115,00 zł Strona 4 z 39
27 w pracy 115,00 zł 28 komunikacyjnego w pracy 115,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu powyŝej 14 dni 29 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 57,50 zł 30 57,50 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu WspółmałŜonka w szpitalu do 14 dni 31 92,00 zł 32 komunikacyjnego 92,00 zł 33 w pracy 92,00 zł 34 komunikacyjnego w pracy 92,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu WspółmałŜonka w szpitalu powyŝej 14 dni 35 46,00 zł Objaśnienie do świadczeń określonych w tabelach powyŝej: kwota świadczenia podana w powyŝszej tabeli w kolumnie wysokość świadczenia, stanowi sumę świadczeń jaka przysługiwać będzie ubezpieczonemu z tytułu zdarzenia ubezpieczeniowego (śmierci, trwałego uszczerbku, choroby, urodzenia dziecka itp.). 2. Do przedmiotu zamówienia zostają wprowadzone następujące warunki wymagane przez Zamawiającego: 2.1. Do ubezpieczenia będą mieli prawo przystąpić pracownicy Ubezpieczającego, współmałŝonkowie oraz pełnoletnie dzieci pracowników, którzy w dniu składania deklaracji przystąpienia ukończyli 18 rok Ŝycia i nie ukończyli 65 roku Ŝycia. 2.2. WspółmałŜonkowie oraz pełnoletnie dzieci mogą przystąpić do ubezpieczenia, a takŝe uczestniczyć w ubezpieczeniu na tych samych warunkach, co pracownik, który będzie finansował składki za własne ubezpieczenie oraz za ubezpieczenie współmałŝonka lub pełnoletniego dziecka. Wykonawca nie moŝe wymagać minimalnego poziomu partycypacji dla współmałŝonków i pełnoletnich dzieci. 2.3. Odpowiedzialność Wykonawcy w stosunku do Ubezpieczonego w pełnym zakresie ubezpieczenia kończy się w dniu rocznicy polisy przypadającej w roku kalendarzowym, w którym wiek ubezpieczonego wynosi 70 lat. 2.4. Ograniczenie wiekowe określone w ppkt. 2.1. oraz 2.3. nie dotyczy osób objętych przed podpisaniem umowy innym grupowym ubezpieczeniem na Ŝycie funkcjonującym u Ubezpieczającego. Odpowiedzialność w stosunku do tych osób kończy się z ustaniem stosunku prawnego łączącego ubezpieczonego z ubezpieczającym oraz w innych przypadkach określonych w OWU Wykonawcy z wyłączeniem ograniczenia wiekowego. Potwierdzenie staŝu w poprzedniej umowie będzie dokonywane poprzez pisemne oświadczenie Ubezpieczającego. 2.5. Wykonawca zobowiązuje się do przyjęcia do ubezpieczenia wszystkie osoby przebywające na zwolnieniach lekarskich, urlopach macierzyńskich, urlopach bezpłatnych, o ile osoby te były ubezpieczone w dotychczas funkcjonującej umowie ubezpieczenia grupowego na Ŝycie. Składki za osoby przebywające na urlopach macierzyńskich lub bezpłatnych będą przekazywane przelewem z pozostałymi składkami ogółu pracowników. 2.6. Po zawarciu umowy Wykonawca wyposaŝy kaŝdego Ubezpieczonego w certyfikat potwierdzający zakres ubezpieczenia i wysokość świadczeń lub zapewni moŝliwość wydruku takiego certyfikatu za pomocą systemu informatycznego udostępnionego do obsługi grupowego ubezpieczenia na Ŝycie. 2.7. Wykonawca obejmie ubezpieczeniem na Ŝycie osoby (równieŝ dotychczas nieubezpieczone) bez okresu karencji w pełnym zakresie, jeŝeli osoby te przystąpią do ubezpieczenia poprzez złoŝenie deklaracji uczestnictwa przed upływem 3 miesięcy liczonych od daty: - początku ochrony (umowy) ubezpieczeniowej określonej w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia (dotyczy pracowników, współmałŝonków oraz pełnoletnich dzieci), - nawiązania stosunku prawnego, jeŝeli stosunek prawny ubezpieczonego z ubezpieczającym powstał po początku ochrony (umowy) ubezpieczeniowej (dotyczy wyłącznie pracowników). 2.8. W przypadku osób przystępujących do ubezpieczenia po okresie określonym w pkt. 2.7. stosuje się 6 miesięczną karencję w pełnym zakresie ubezpieczenia z wyjątkiem ryzyka urodzenia się dziecka, urodzenia martwego dziecka (karencja 9 miesięcy), ryzyka powaŝnych zachorowań (karencja 3 miesiące), leczenia szpitalnego (karencja 1 miesiąc). Karencje nie dotyczą zdarzeń powstałych w następstwie nieszczęśliwego wypadku. 2.9. Składka za ubezpieczenie będzie płatna miesięcznie przez cały okres realizacji zamówienia do 30 dnia okresu, za który jest naleŝna. Składki potrącone w danym miesiącu wszystkim ubezpieczonym będą przekazywane przelewem na konto bankowe Wykonawcy z podaniem w tytule przelewu nr polisy. 2.10. W przypadku zaległości w przekazaniu całości lub części składek Wykonawca wzywa ubezpieczającego do uzupełnienia zaległości, wskazując w wezwaniu co najmniej 15-dniowy dodatkowy termin zapłaty składki oraz informuje o skutku nieprzekazania składki. 2.11. Wysokość składki dla kaŝdej Grupy przez cały okres realizacji zamówienia będzie niezmienna. 2.12. Wysokość miesięcznej składki będzie sumą iloczynu zaoferowanej miesięcznej składki za jednego Ubezpieczonego i faktycznej liczby Ubezpieczonych w danym miesiącu dla Grupy nr 1, iloczynu zaoferowanej Strona 5 z 39
miesięcznej składki za jednego Ubezpieczonego i faktycznej liczby Ubezpieczonych w danym miesiącu dla Grupy nr 2, iloczynu zaoferowanej miesięcznej składki za jednego Ubezpieczonego i faktycznej liczby Ubezpieczonych w danym miesiącu dla Grupy nr 3 oraz iloczynu zaoferowanej miesięcznej składki za jednego Ubezpieczonego i faktycznej liczby Ubezpieczonych w danym miesiącu dla Grupy nr 4. 2.13. Maksymalny poziom miesięcznej składki w stosunku do jednej osoby dla Grupy nr 1 wynosi 56,77 zł, Grupy nr 2 wynosi 58,33 zł, Grupy nr 3 wynosi 40,34 zł, a dla Grupy nr 4 wynosi 61,83 zł. 2.14. Zamawiający wymaga zagwarantowania moŝliwości doŝywotniej indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia dla pracownika, dla którego ustał stosunek prawny łączący go z Ubezpieczającym. 2.15. W stosunku do osób zgłaszanych do ubezpieczenia nie będzie dokonywana Ŝadna medyczna ocena ryzyka. Wykonawca nie będzie Ŝądał od osoby zgłaszanej do ubezpieczenia przedstawienia informacji na temat stanu jej zdrowia, co oznacza, Ŝe udzielenie ochrony ubezpieczeniowej nie będzie zaleŝeć od udzielenia, odmowy bądź podania nieprawdziwych informacji na temat stanu zdrowia danej osoby. 2.16. Ubezpieczający przekazuje Wykonawcy, listę osób przystępujących do ubezpieczenia wraz z deklaracjami uczestnictwa tych osób, listę osób występujących z ubezpieczenia oraz inne wnioski Ubezpieczonych w terminie do 30 dnia miesiąca, którego dotyczą. 2.17. W przypadku rozbieŝności pomiędzy zapisami SIWZ a Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia (OWU), pierwszeństwo mają zapisy SIWZ. W zakresie nie uregulowanym obowiązują ogólne i/lub szczególne warunki Wykonawcy obowiązujące w dniu składania oferty na podstawie, których Wykonawca przygotował ofertę. 2.18. W przypadku, gdy postanowienia OWU Wykonawcy są bardziej korzystne dla Ubezpieczonego niŝ postanowienia SIWZ, Zamawiający dopuszcza stosowanie postanowień OWU. 2.19. W przypadku roszczeń z tytułu śmierci współmałŝonka, śmierci rodziców i teściów, śmierci dziecka oraz urodzenia się dziecka Wykonawca zobowiązuje się do wypłaty świadczenia w ciągu 7 dni roboczych od daty wpływu kompletnej dokumentacji niezbędnej do rozpatrzenia roszczenia. 2.20. W przypadku zgłoszenia roszczeń z innych ryzyk niŝ wymienione powyŝej w ppkt. 2.19 Wykonawca zobowiązuje się do wypłaty świadczenia w ciągu 30 dni roboczych od daty zgłoszenia szkody, a w przypadku braku kompletnej dokumentacji niezbędnej do rozpatrzenia roszczenia, zobowiązuje się do wypłaty świadczenia w terminie 14 dni od dnia wyjaśnienia wszystkich okoliczności niezbędnych do ustalenia jego odpowiedzialności. Ponadto w przypadku braku kompletnej dokumentacji Wykonawca w ciągu 7 dni od daty wpływu roszczenia poinformuje klienta telefonicznie lub pisemnie o tym jakie dokumenty są niezbędne do zakończenia procesu likwidacji roszczenia. 2.21. Zamawiający dopuszcza moŝliwość zaocznego orzekania na podstawie przedstawionej dokumentacji medycznej, z zastrzeŝeniem, Ŝe w przypadku braku akceptacji takiego orzeczenia Wykonawca na wniosek Ubezpieczonego zobowiązany jest przeprowadzić na własny koszt badania lekarskie w celu ponownej weryfikacji orzeczonego świadczenia. 2.22. Przez cały okres trwania zamówienia Wykonawca zobowiązuje się do pokrycia kosztów czynności administracyjnych związanych z obsługą umowy oraz kurtaŝu brokerskiego w łącznej wysokości stanowiącej równowartość 10% płaconej składki. 3. Warunki oraz definicje wymagane przez Zamawiającego dotyczące zakresu ubezpieczenia 3.1. Śmierć Ubezpieczonego 3.1.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego, która nastąpiła w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 3.1.2. Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności, jeŝeli śmierć Ubezpieczonego nastąpiła w wyniku: - działań wojennych, aktów terroru lub udziału Ubezpieczonego w masowych rozruchach społecznych, - popełnienia przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, - samobójstwa ubezpieczonego popełnionego w okresie 6 miesięcy od początku odpowiedzialności w stosunku do tego Ubezpieczonego. - wypadku komunikacyjnego, gdy Ubezpieczony prowadził pojazd będąc w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o 3.2. Śmierć ubezpieczonego w 3.2.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego, która nastąpiła w okresie odpowiedzialności Wykonawcy w. 3.2.2. Prawo do świadczenia przysługuje, jeŝeli z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią Ubezpieczonego oraz jeŝeli śmierć Ubezpieczonego nastąpiła w ciągu 12 miesięcy od daty nieszczęśliwego wypadku. 3.2.3. Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za skutki nieszczęśliwego wypadku, który zaistniał: - w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub udziału Ubezpieczonego w masowych rozruchach społecznych, - w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, - w wyniku wypadku komunikacyjnego podczas prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu: a) jeŝeli Ubezpieczony nie posiadał określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia b) jeŝeli Ubezpieczony był w stanie po uŝyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, Strona 6 z 39
- podczas, gdy ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o a przyczyniło się to do zaistnienia nieszczęśliwego wypadku, - w wyniku samookaleczenia, usiłowania popełnienia albo popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego, narkomanii, uŝycia środków farmakologicznych bez względu na zastosowaną dawkę, względu na to, przez kogo były wykonywane, chyba Ŝe chodziło o leczenie bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku, 3.3. Śmierć ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy 3.3.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego, która nastąpiła w okresie odpowiedzialności Wykonawcy w przy pracy. 3.3.2. Prawo do świadczenia przysługuje, jeŝeli z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy a śmiercią Ubezpieczonego oraz jeŝeli śmierć Ubezpieczonego nastąpiła w ciągu 12 miesięcy od daty nieszczęśliwego wypadku przy pracy. 3.3.3. Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za skutki wypadku przy pracy, który zaistniał: w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub udziału Ubezpieczonego w masowych rozruchach społecznych, - w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, - w wyniku wypadku komunikacyjnego podczas prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu: a) jeŝeli Ubezpieczony nie posiadał określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia b) jeŝeli Ubezpieczony był w stanie po uŝyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, c) który nie posiada aktualnego badania technicznego lub innych dokumentów warunkujących dopuszczenie do ruchu, - podczas, gdy ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o a przyczyniło się to do zaistnienia wypadku przy pracy, - w wyniku samookaleczenia, usiłowania popełnienia albo popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego, - podczas wykonywania przez Ubezpieczonego pracy bez kwalifikacji lub uprawnień wymaganych przez obowiązujące przepisy prawa. 3.4. Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego 3.4.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego, która nastąpiła w okresie odpowiedzialności Wykonawcy w komunikacyjnego. 3.4.2. Prawo do świadczenia przysługuje, jeŝeli z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem komunikacyjnym a śmiercią Ubezpieczonego oraz jeŝeli śmierć Ubezpieczonego nastąpiła w ciągu 12 miesięcy od daty nieszczęśliwego wypadku komunikacyjnego. 3.4.3. Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za skutki wypadku komunikacyjnego, który zaistniał: - w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub udziału Ubezpieczonego w masowych rozruchach społecznych, - w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, - podczas prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu: a) jeŝeli ubezpieczony nie posiadał określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia b) jeŝeli Ubezpieczony był w stanie po uŝyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, c) który nie posiada aktualnego badania technicznego lub innych dokumentów warunkujących dopuszczenie do ruchu, - podczas, gdy ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o a przyczyniło się to do zaistnienia wypadku komunikacyjnego, - w wyniku samookaleczenia, usiłowania popełnienia albo popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego, 3.5. Śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu 3.5.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego, która nastąpiła w okresie odpowiedzialności Wykonawcy w następstwie zawału serca lub udaru mózgu. 3.5.2. Prawo do świadczenia przysługuje, jeŝeli z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo skutkowy pomiędzy zawałem serca lub udarem mózgu a śmiercią Ubezpieczonego oraz jeŝeli śmierć Ubezpieczonego nastąpiła w ciągu 3 miesięcy od daty wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu. 3.5.3. Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za śmierć Ubezpieczonego spowodowaną zawałem serca lub udarem mózgu, które zaistniały: - w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub udziału Ubezpieczonego w masowych rozruchach społecznych, - w wyniku popełnienia przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, Strona 7 z 39
- w wyniku usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego samobójstwa, - w wyniku wypadku komunikacyjnego, gdy Ubezpieczony prowadził pojazd będąc w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o 3.6. Śmierć współmałŝonka 3.6.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć współmałŝonka, która nastąpiła w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 3.6.2. Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności, jeŝeli śmierci współmałŝonka nastąpiła w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub udziału współmałŝonka w masowych rozruchach społecznych, 3.7. Śmierć współmałŝonka w 3.7.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć współmałŝonka, która nastąpiła w okresie odpowiedzialności Wykonawcy w. 3.7.2. Prawo do świadczenia przysługuje, jeŝeli z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią współmałŝonka oraz jeŝeli śmierć współmałŝonka nastąpiła w ciągu 12 miesięcy od daty nieszczęśliwego wypadku. 3.7.3. Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za skutki nieszczęśliwego wypadku, który zaistniał: - w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub udziału współmałŝonka w masowych rozruchach społecznych, - w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez współmałŝonka czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, - w wyniku wypadku komunikacyjnego podczas prowadzenia przez współmałŝonka pojazdu: a) jeŝeli współmałŝonek nie posiadał określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia b) jeŝeli małŝonek był w stanie po uŝyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, - podczas, gdy współmałŝonek był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o a przyczyniło się to do zaistnienia nieszczęśliwego wypadku, - w wyniku samookaleczenia, usiłowania popełnienia albo popełnienia samobójstwa przez współmałŝonka, narkomanii, uŝycia środków farmakologicznych bez względu na zastosowaną dawkę, względu na to, przez kogo były wykonane, chyba, Ŝe chodziło o leczenie bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku. 3.8. Śmierć rodziców lub teściów 3.8.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć rodzica lub teścia, która nastąpiła w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 3.8.2. Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności, jeŝeli śmierć rodzica lub teścia nastąpiła w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub udziału w masowych rozruchach społecznych, 3.9. Śmierć dziecka 3.9.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć dziecka, która nastąpiła w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 3.9.2. Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności, jeŝeli śmierć dziecka nastąpiła w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub udziału w masowych rozruchach społecznych, 3.10. Urodzenie się dziecka 3.10.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje urodzenie się dziecka, które nastąpiło w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 3.11. Urodzenie martwego dziecka 3.11.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje urodzenie martwego dziecka, które nastąpiło w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 3.12. Osierocenie dziecka 3.12.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje osierocenie dziecka wskutek śmierci Ubezpieczonego, która nastąpiła w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 3.12.2. Świadczenie z tytułu osierocenia dziecka przez Ubezpieczonego naleŝne jest kaŝdemu dziecku, o ile nie przyczyniło się umyślnie do śmierci Ubezpieczonego. 3.12.3. Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności w przypadku wyłączeń odpowiedzialności z tytułu śmierci Ubezpieczonego. 3.13. Trwała niezdolność Ubezpieczonego do wykonywania pracy 3.13.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje wystąpienie u Ubezpieczonego niezdolności do pracy lub niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji, która wystąpiła w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 3.13.2. Niezdolność do pracy lub niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji to trwała i całkowita niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej w dowolnym zawodzie, będąca rezultatem nieszczęśliwego wypadku lub choroby. Niezdolność do pracy lub niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji oznacza, Ŝe zgodnie z wiedzą medyczną nie ma pozytywnych rokowań co do odzyskania przez ubezpieczonego zdolności do pracy. Strona 8 z 39
3.13.3. W stosunku do Ubezpieczonego, który ukończył 55 rok Ŝycia Wykonawca moŝe ograniczyć swoją odpowiedzialność, w taki sposób, Ŝe Wykonawca będzie ponosił odpowiedzialność z tytułu trwałej niezdolności Ubezpieczonego do pracy powstałej wyłącznie w wyniku nieszczęśliwego wypadku. 3.13.4. Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za skutki nieszczęśliwego wypadku, który zaistniał: - w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub udziału Ubezpieczonego w masowych rozruchach społecznych, - w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, - podczas prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu: a) jeŝeli Ubezpieczony nie posiadał określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia b) jeŝeli Ubezpieczony był w stanie po uŝyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, - podczas, gdy Ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o a przyczyniło się to do zaistnienia niezdolności do pracy, - w wyniku samookaleczenia lub usiłowania popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego, narkomanii, uŝycia środków farmakologicznych bez względu na zastosowaną dawkę oraz w wyniku schorzeń spowodowanych naduŝywaniem ww. substancji, względu na to, przez kogo były wykonywane, chyba Ŝe chodziło o leczenie bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku. 3.14. Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w 3.14.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje wystąpienie u Ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, który wystąpił w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. 3.14.2. Prawo do świadczenia przysługuje za kaŝdy procent stwierdzonego uszczerbku na zdrowiu, maksymalnie za 100 % trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego oraz jeŝeli z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu Ubezpieczonego. 3.14.3. Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za skutki nieszczęśliwego wypadku, który zaistniał: - w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub udziału Ubezpieczonego w masowych rozruchach społecznych, - w związku z popełnieniem przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, - w wyniku wypadku komunikacyjnego podczas prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu: a) jeŝeli Ubezpieczony nie posiadał określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia b) jeŝeli Ubezpieczony był w stanie po uŝyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, - podczas, gdy Ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o a przyczyniło się to do zaistnienia nieszczęśliwego wypadku, - w wyniku samookaleczenia, usiłowania popełnienia albo popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego, narkomanii, uŝycia środków farmakologicznych bez względu na zastosowaną dawkę, względu na to, przez kogo były wykonywane, chyba Ŝe chodziło o leczenie bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku, 3.15. PowaŜne zachorowanie Ubezpieczonego 3.15.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje wystąpienie u Ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy następujących powaŝnych zachorowań: anemia aplastyczna przewlekłe upośledzenie funkcji szpiku kostnego, powodujące niedokrwistość, neutropenię i trombocytopenię, wymagające leczenia przynajmniej jednym z poniŝej wymienionych sposobów: - przetaczanie preparatów krwiopochodnych; - podawanie preparatów stymulujących szpik; - podawanie preparatów immunosupresyjnych; - przeszczepienie szpiku kostnego. Rozpoznanie musi być oparte na wyniku badania histopatologicznego szpiku kostnego (trepanobiopsja) i potwierdzone przez specjalistę w zakresie hematologii; angioplastyka naczyń wieńcowych leczenie choroby wieńcowej, polegające na likwidacji zwęŝenia lub niedroŝności w jednej lub w kilku głównych tętnicach wieńcowych, stwierdzonego w badaniu angiograficznym i powodującego istotne zmiany w zapisie EKG i / lub dolegliwości wysiłkowe, za pomocą angioplastyki balonowej lub innej przezskórnej metody angioplastyki tętnic wieńcowych. Za główne tętnice wieńcowe uwaŝane są: lewa tętnica wieńcowa (główny pień), tętnica przednia zstępująca, tętnica okalająca, prawa tętnica wieńcowa; Strona 9 z 39
choroba Parkinsona powolnie postępująca zwyrodnieniowa choroba centralnego układu nerwowego, będąca następstwem zaniku komórek istoty czarnej śródmózgowia. Jednoznaczne rozpoznanie choroby Parkinsona potwierdzone jest przez lekarza neurologa na podstawie istnienia postępujących i trwałych ubytków neurologicznych, niemoŝliwych do skorygowania leczeniem farmakologicznym. Ponadto ocena podstawowych czynności Ŝyciowych ( Activities of Daily Living ) musi potwierdzać utratę moŝliwości wykonywania minimum 3 z listy 6 podstawowych czynności Ŝyciowych: - mycie się w wannie lub pod prysznicem, utrzymywanie higieny osobistej; - zdolność do ubierania / rozbierania się; - uŝywanie toalety, utrzymywanie higieny osobistej; - zdolność do kontrolowania wydalania moczu i stolca; - wstawanie z łóŝka i przemieszczanie się na fotel; - picie i jedzenie przygotowanych wcześniej posiłków. Termin nie obejmuje przypadków spowodowanych stosowaniem leków lub substancji toksycznych; guz wewnątrzczaszkowy histologicznie łagodny guz nowotworowy, powodujący z uwagi na niekorzystną lokalizację i/lub wyczerpanie się mechanizmów jedno lub obuocznej, głuchoty jedno lub obuusznej, utraty lub znacznego upośledzenia mowy uniemoŝliwiające porozumiewanie się, nasilonych zaburzeń równowagi uniemoŝliwiających bądź w znaczny sposób utrudniających samodzielne poruszanie się, utraty lub upośledzenia siły mięśniowej co najmniej jednej kończyny w zakresie 0-3 stopni w skali Lovetta; leczenie operacyjne choroby wieńcowej (by-pass) operacja chirurgiczna przeprowadzona przy otwartej klatce piersiowej, mająca na celu zlikwidowanie zwęŝenia lub niedroŝności jednej lub kilku tętnic wieńcowych poprzez wszczepienie pomostu omijającego. Termin nie obejmuje angioplastyki wieńcowej, jakichkolwiek innych zabiegów wykonywanych od strony światła naczynia, ani zabiegów wykorzystujących techniki laserowe; niewydolność nerek schyłkowe stadium choroby nerek, wyraŝające się nieodwracalnym upośledzeniem czynności obu nerek oraz stanowiące bezwzględne wskazanie do stosowania u Ubezpieczonego przewlekłej dializoterapii lub wykonania przeszczepu nerki; nowotwór złośliwy niekontrolowany wzrost komórek nowotworowych, powodujący naciekanie i niszczenie zdrowych tkanek. Rozpoznanie musi został potwierdzone badaniem histopatologicznym, a o odpowiedzialności Towarzystwa decyduje data pobrania materiału do badania. Zakres odpowiedzialności Towarzystwa obejmuje wyłącznie pierwszorazowe zdiagnozowanie nowotworu złośliwego u Ubezpieczonego. Termin nie obejmuje: a) nowotworów skóry (z wyjątkiem chłoniaka skóry oraz czerniaka złośliwego o stopniu zaawansowania większym niŝ IA w klasyfikacji TNM: - grubość > 1.0 mm, owrzodzenie zgodnie z klasyfikacją AJCC z 2002 roku); b) nowotworów o typie carcinoma in situ (łącznie z dysplazją szyjki macicy CIN-1, CIN-2 i CIN-3) lub opisanych jako nowotwory przedinwazyjne / nieinwazyjne; c) nowotworów niezagraŝających Ŝyciu takich jak: rak gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania T1(a) lub T1(b) (ale nie T1(c)) w klasyfikacji TNM, brodawkowaty mikro-rak tarczycy lub pęcherza moczowego, o stopniu zaawansowania mniejszym niŝ T2N0M0 w klasyfikacji TNM, przewlekła białaczka limfatyczna w stopniu zaawansowania A w klasyfikacji Bineta, ziarnica złośliwa w stopniu zaawansowania 1; d) wszelkich nowotworów współistniejących z infekcją HIV; oparzenia uszkodzenie tkanek czynnikami termicznymi, elektrycznymi lub chemicznymi, powodujące oparzenia III stopnia, obejmujące, co najmniej 20 % powierzchni ciała. Jako kryterium pomiaru przyjmuje się tabelę powierzchni ciała Lunda i Browdera; operacja aorty torakotomia lub laparotomia przeprowadzona z powodu choroby aorty, wymagającej leczenia chirurgicznego i załoŝenia protezy naczyniowej. Pod pojęciem aorta rozumie się odcinek piersiowy i brzuszny aorty, bez ich odgałęzień. Termin nie obejmuje leczenia urazowych uszkodzeń aorty oraz zabiegów wykonywanych z dostępu wewnątrznaczyniowego; operacja zastawek serca operacja na otwartym sercu, polegająca na przeszczepieniu, wszczepieniu lub naprawie jednej lub kilku zastawek serca. Termin ten nie obejmuje zabiegów, polegających na likwidacji zmian w zastawkach za pomocą cewnika lub innych przyrządów, wprowadzonych do naczyń oraz wymiany wszczepionej wcześniej zastawki. Zabieg musi wynikać ze wskazań klinicznych, potwierdzonych przez konsultanta kardiologa, a uszkodzenie zastawek musi być potwierdzone badaniem naczyniowym lub echokardiograficznym; przewlekła niewydolność wątroby końcowe stadium choroby wątroby charakteryzujące się istnieniem wszystkich poniŝszych objawów: - trwała Ŝółtaczka; - wodobrzusze; - encefalopatia wątrobowa. Termin nie obejmuje: a) przypadków mieszczących się w klasie A klasyfikacji Child Pugh; b) chorób wątroby spowodowanych alkoholem lub naduŝywaniem leków lub innych substancji chemicznych; paraliŝ całkowita utrata funkcji dwóch lub więcej kończyn, spełniająca kryterium 0 lub 1 stopnia w skali Lovetta, spowodowana urazem lub chorobą rdzenia kręgowego. Kończyna rozumiana jest, jako anatomiczna całość: ramię, przedramię i dłoń w przypadku kończyny górnej i udo, podudzie i stopa w przypadku kończyny dolnej. Utrata funkcji musi być trwała i istnieć przez ponad 6 miesięcy od daty zdarzenia i być potwierdzona przez specjalistę neurologa; przeszczep duŝych narządów przeszczepienie Ubezpieczonemu, jako biorcy jednego z narządów: serca, płuca, wątroby, trzustki, nerki lub alogeniczny przeszczep szpiku kostnego. Termin nie obejmuje przeszczepów Strona 10 z 39
narządów innych, niŝ wymienione powyŝej, części narządów (z wyjątkiem przeszczepu fragmentu wątroby), przeszczepów tkanek lub komórek; sepsa uogólniona reakcja zapalna, powstająca w przebiegu zakaŝenia meningokokowego lub pneumokokowego, powikłana niewydolnością wielonarządową. Przez niewydolność wielonarządową rozumie się stan, w którym dochodzi do nieprawidłowego działania dwóch lub więcej narządów lub układów, do których zaliczamy ośrodkowy układ nerwowy, układ krąŝenia, układ oddechowy, układ krwiotwórczy, nerki, wątrobę; stwardnienie rozsiane choroba ośrodkowego układu nerwowego (mózgu lub rdzenia kręgowego) charakteryzująca się powstawaniem obszarów demielinizacji. Rozpoznanie musi być postawione przez lekarza neurologa na podstawie kryteriów diagnostycznych McDonalda (Revised McDonald Criteria 2005) i potwierdzone badaniem CT lub NMR. Konieczne jest istnienie trwałych deficytów neurologicznych (potwierdzonych przez specjalistę neurologa najwcześniej po 180 dniach od daty wystąpienia zdarzenia) i jednoznaczne wykluczenie innej przyczyny stwierdzanych nieprawidłowości (np. choroby naczyniowe, zakaŝenia bakteryjne lub wirusowe); śpiączka stan utraty przytomności z brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne lub potrzeby naturalne, trwający w sposób ciągły i wymagający stosowania systemów podtrzymywania Ŝycia przez okres co najmniej 96 godzin, oceniany na nie więcej niŝ 7 stopni w Skali Glasgow (Glasgow Coma Scale), powodujący powstanie trwałego ubytku neurologicznego. Rozpoznanie musi być potwierdzone przez specjalistę w zakresie neurologii. Termin nie obejmuje przypadków śpiączki farmakologicznej, a takŝe wynikających z uŝycia leków, alkoholu i innych substancji odurzających; udar mózgu nagłe, ogniskowe uszkodzenie tkanki mózgowej spowodowane zawałem tkanki mózgowej, krwotokiem z naczyń wewnątrzczaszkowych lub zatorem materiałem pochodzenia zewnątrzczaszkowego, powodujące zaistnienie wszystkich niŝej wymienionych okoliczności: - wystąpienie nowych klinicznych objawów neurologicznych odpowiadających udarowi mózgu; - utrzymywanie się ubytków neurologicznych ponad 24 godziny; - obecność nowych zmian charakterystycznych dla udaru mózgu w obrazie tomografii komputerowej lub jądrowego rezonansu magnetycznego (o ile badania takie były przeprowadzone) - istnienie trwałych deficytów neurologicznych (potwierdzonych przez specjalistę neurologa najwcześniej po 90 dniach od daty wystąpienia zdarzenia). Termin nie obejmuje: a) epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA); b) zdarzeń skutkujących jedynie zmianami osobowości lub zaburzeniami pamięci; c) objawów mózgowych spowodowanych migreną; d) uszkodzeń mózgu spowodowanych zewnętrznymi urazem lub niedotlenieniem; e) chorób naczyniowych dotyczących narządów wzroku, nerwu wzrokowego, układu przedsionkowego; utrata kończyn całkowita i nieodwracalna utrata funkcji dwóch lub więcej kończyn, spowodowana urazem. Termin obejmuje teŝ utratę obu rąk (dłoni) lub obu stóp, a takŝe łączną utratę jednej ręki (dłoni) i jednej stopy; utrata słuchu całkowita i nieodwracalna utrata słuchu w obu uszach spowodowana zachorowaniem lub urazem, niemoŝliwa do skorygowania postępowaniem terapeutycznym. Rozpoznanie musi być postawione przez specjalistę laryngologa, w oparciu o wyniki badań audiometrycznych, wykazujących średni ubytek słuchu (badany dla częstotliwości 500, 1000 i 2000 Hz) przekraczający 90 db w kaŝdym uchu; utrata wzroku całkowita i nieodwracalna utrata funkcji widzenia w obu oczach, rozumiana jako osłabienie ostrości wzroku poniŝej 5/50 (0,01) lub ograniczenie pola widzenia poniŝej 20 procent, spowodowana zachorowaniem lub urazem, niemoŝliwa do skorygowania postępowaniem terapeutycznym i korekcyjnym. Rozpoznanie musi być potwierdzone przez lekarza okulistę; zakaŝenie wirusem HIV: a) związane z przetoczeniem krwi: zdiagnozowanie u Ubezpieczonego zakaŝenia wirusem HIV lub choroby AIDS pod warunkiem, Ŝe: - do zakaŝenia doszło w okresie ubezpieczenia, podczas przetaczania ze wskazań medycznych krwi; - instytucja, w której doszło do przetoczenia uznaje swoją odpowiedzialność; - Ubezpieczony nie był leczony z powodu hemofilii; - do serokonwersji doszło w ciągu 6 miesięcy po przetoczeniu krwi; - obecność infekcji HIV musi zostać potwierdzona w autoryzowanym laboratorium. b) związane z praca zawodowa zdiagnozowanie u Ubezpieczonego zakaŝenia wirusem HIV lub choroby AIDS pod warunkiem, Ŝe: - do zakaŝenia doszło w wyniku zakłucia się igłą w czasie wykonywania obowiązków zawodowych jako: lekarz/dentysta, pielęgniarka ratownik medyczny, straŝak lub policjant; - wypadek, który mógł był przyczyna zakaŝenia zdarzył się w okresie ubezpieczenia i został zgłoszony do Towarzystwa w terminie 7 dni wraz z wynikiem testu w kierunku HIV, wykonanym po wypadku; - do serokonwersji doszło w ciągu 6 miesięcy po przetoczeniu krwi; - obecność infekcji HIV musi zostać potwierdzona w autoryzowanym laboratorium. Termin nie obejmuje przypadków zakaŝenia, do których doszło w inny sposób, np. drogą kontaktów seksualnych lub doŝylnego stosowania środków odurzających. Towarzystwo musi posiadać prawo dostępu do wyników wszelkich wyników badań krwi Ubezpieczonego i mieć prawo do zlecania niezaleŝnych badań kontrolnych; zawał serca martwica części mięśnia sercowego wywołana nagłym przerwaniem dopływu krwi. Rozpoznanie musi być oparte na stwierdzeniu typowego wzrostu lub spadku stęŝenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. percentyl zakresu Strona 11 z 39
referencyjnego dla danej metody laboratoryjnej, z współistniejącymi co najmniej dwoma z wymienionych niŝej klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego: - typowe objawy zawału serca; - zmiany w EKG wskazujące na świeŝe niedokrwienie mięśnia sercowego (nowo powstałe uniesienie lub obniŝenie odcinka ST-T, odwrócenie załamka T, nowe patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa); - spadek frakcji wyrzutowej mięśnia serca (EF), mierzonej po co najmniej 3 miesiącach, poniŝej 50%. Termin nie obejmuje innych ostrych zespołów wieńcowych. 3.15.2. Wystąpienie powaŝnego zachorowania oznacza: a) zdiagnozowanie lub rozpoczęcie leczenia w przypadku zawału serca, nowotworu złośliwego, udaru mózgu, niewydolności nerek, guza wewnątrzczaszkowego, choroby Parkinsona, przewlekłej niewydolności wątroby, paraliŝu, sepsy, stwardnienia rozsianego, śpiączki oraz utraty słuchu lub utraty wzroku, jeŝeli nie jest spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem, b) zajście nieszczęśliwego wypadku w przypadku oparzeń oraz utraty słuchu, utraty wzroku, utraty kończyn jeŝeli jest spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem, c) specjalistycznego leczenia w przypadku anemii aplastycznej regularnego przyjmowania leków immunosupresyjnych lub przeszczepu szpiku kostnego; d) przeprowadzenie operacji w przypadku leczenia operacyjnego choroby wieńcowej (by-pass), operacji aorty, operacji zastawek serca, przeszczepu duŝych narządów oraz utraty kończyny wskutek choroby; e) zakaŝenie w przypadku zakaŝenia wirusem HIV 3.15.3. Wykonawca nie moŝe odmówić wypłaty świadczenia z tytułu wystąpienia powaŝnego zachorowania powołując się na fakt, iŝ zajście zdarzenia jako przyczyna powaŝnego zachorowania miała miejsce przed początkiem odpowiedzialności z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej w drodze niniejszego postępowania przetargowego pod warunkiem, Ŝe ww. przyczyna powstała w okresie odpowiedzialności innego/innych ubezpieczyciela/li z zachowaniem ciągłości ochrony ubezpieczeniowej. Ciągłość ochrony ubezpieczeniowej zostanie zachowana, jeŝeli okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego powaŝnego zachorowania Ubezpieczonego, a datą przystąpienia do niniejszej Umowy Dodatkowej był nie dłuŝszy niŝ 31 dni. 3.15.4. Wykonawca gwarantuje wypłatę świadczenia za kaŝde wystąpienie powaŝnego zachorowania w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. Wykonawca nie moŝe wymagać minimalnego okresu czasu pomiędzy wystąpieniem dwóch róŝnych powaŝnych zachorowań jaki musi upłynąć aby została uznana odpowiedzialność Wykonawcy. 3.15.5. W przypadku wystąpienia kolejnego powaŝnego zachorowania Ubezpieczonego, prawo do świadczenia nie przysługuje, jeŝeli pomiędzy poszczególnymi powaŝnymi zachorowaniami zachodzi bezpośredni związek przyczynowo skutkowy, potwierdzony przez lekarza orzecznika wskazanego przez Wykonawcę. 3.15.6. Po wystąpieniu danego powaŝnego zachorowania odpowiedzialność Wykonawcy wygasa w zakresie tego zachorowania. 3.15.7. Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za powaŝne zachorowania w wyniku nieszczęśliwego wypadku, który zaistniał: - w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub czynnego udziału Ubezpieczonego w masowych rozruchach społecznych, - w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, - w wyniku wypadku komunikacyjnego podczas prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu: a) jeŝeli ubezpieczony nie posiadał określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia b) jeŝeli Ubezpieczony był w stanie po uŝyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, - podczas, gdy ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o a doprowadziło to nieszczęśliwego wypadku, - w wyniku samookaleczenia lub usiłowania popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego, narkomanii, uŝycia środków farmakologicznych bez względu na zastosowaną dawkę, względu na to, przez kogo były wykonane, chyba Ŝe chodziło o leczenie bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku. 3.16. PowaŜne zachorowanie WspółmałŜonka 3.16.1. Zakres ubezpieczenia obejmuje wystąpienie u WspółmałŜonka Ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy następujących powaŝnych zachorowań: anemia aplastyczna przewlekłe upośledzenie funkcji szpiku kostnego, powodujące niedokrwistość, neutropenię i trombocytopenię, wymagające leczenia przynajmniej jednym z poniŝej wymienionych sposobów: - przetaczanie preparatów krwiopochodnych; - podawanie preparatów stymulujących szpik; - podawanie preparatów immunosupresyjnych; - przeszczepienie szpiku kostnego. Strona 12 z 39
Rozpoznanie musi być oparte na wyniku badania histopatologicznego szpiku kostnego (trepanobiopsja) i potwierdzone przez specjalistę w zakresie hematologii; guz wewnątrzczaszkowy histologicznie łagodny guz nowotworowy, powodujący z uwagi na niekorzystną lokalizację i/lub wyczerpanie się mechanizmów jedno lub obuocznej, głuchoty jedno lub obuusznej, utraty lub znacznego upośledzenia mowy uniemoŝliwiające porozumiewanie się, nasilonych zaburzeń równowagi uniemoŝliwiających bądź w znaczny sposób utrudniających samodzielne poruszanie się, utraty lub upośledzenia siły mięśniowej co najmniej jednej kończyny w zakresie 0-3 stopni w skali Lovetta; leczenie operacyjne choroby wieńcowej (by-pass) operacja chirurgiczna przeprowadzona przy otwartej klatce piersiowej, mająca na celu zlikwidowanie zwęŝenia lub niedroŝności jednej lub kilku tętnic wieńcowych poprzez wszczepienie pomostu omijającego. Termin nie obejmuje angioplastyki wieńcowej, jakichkolwiek innych zabiegów wykonywanych od strony światła naczynia, ani zabiegów wykorzystujących techniki laserowe; niewydolność nerek schyłkowe stadium choroby nerek, wyraŝające się nieodwracalnym upośledzeniem czynności obu nerek oraz stanowiące bezwzględne wskazanie do stosowania u Ubezpieczonego przewlekłej dializoterapii lub wykonania przeszczepu nerki; nowotwór złośliwy niekontrolowany wzrost komórek nowotworowych, powodujący naciekanie i niszczenie zdrowych tkanek. Rozpoznanie musi został potwierdzone badaniem histopatologicznym, a o odpowiedzialności Towarzystwa decyduje data pobrania materiału do badania. Zakres odpowiedzialności Towarzystwa obejmuje wyłącznie pierwszorazowe zdiagnozowanie nowotworu złośliwego u Ubezpieczonego. Termin nie obejmuje: a) nowotworów skóry (z wyjątkiem chłoniaka skóry oraz czerniaka złośliwego o stopniu zaawansowania większym niŝ IA w klasyfikacji TNM: - grubość > 1.0 mm, owrzodzenie zgodnie z klasyfikacją AJCC z 2002 roku); b) nowotworów o typie carcinoma in situ (łącznie z dysplazją szyjki macicy CIN-1, CIN-2 i CIN-3) lub opisanych jako nowotwory przedinwazyjne / nieinwazyjne; c) nowotworów niezagraŝających Ŝyciu takich jak: rak gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania T1(a) lub T1(b) (ale nie T1(c)) w klasyfikacji TNM, brodawkowaty mikro-rak tarczycy lub pęcherza moczowego, o stopniu zaawansowania mniejszym niŝ T2N0M0 w klasyfikacji TNM, przewlekła białaczka limfatyczna w stopniu zaawansowania A w klasyfikacji Bineta, ziarnica złośliwa w stopniu zaawansowania 1; d) wszelkich nowotworów współistniejących z infekcją HIV; oparzenia uszkodzenie tkanek czynnikami termicznymi, elektrycznymi lub chemicznymi, powodujące oparzenia III stopnia, obejmujące, co najmniej 20 % powierzchni ciała. Jako kryterium pomiaru przyjmuje się tabelę powierzchni ciała Lunda i Browdera; operacja aorty torakotomia lub laparotomia przeprowadzona z powodu choroby aorty, wymagającej leczenia chirurgicznego i załoŝenia protezy naczyniowej. Pod pojęciem aorta rozumie się odcinek piersiowy i brzuszny aorty, bez ich odgałęzień. Termin nie obejmuje leczenia urazowych uszkodzeń aorty oraz zabiegów wykonywanych z dostępu wewnątrznaczyniowego; operacja zastawek serca operacja na otwartym sercu, polegająca na przeszczepieniu, wszczepieniu lub naprawie jednej lub kilku zastawek serca. Termin ten nie obejmuje zabiegów, polegających na likwidacji zmian w zastawkach za pomocą cewnika lub innych przyrządów, wprowadzonych do naczyń oraz wymiany wszczepionej wcześniej zastawki. Zabieg musi wynikać ze wskazań klinicznych, potwierdzonych przez konsultanta kardiologa, a uszkodzenie zastawek musi być potwierdzone badaniem naczyniowym lub echokardiograficznym; przeszczep duŝych narządów przeszczepienie Ubezpieczonemu, jako biorcy jednego z narządów: serca, płuca, wątroby, trzustki, nerki lub alogeniczny przeszczep szpiku kostnego. Termin nie obejmuje przeszczepów narządów innych, niŝ wymienione powyŝej, części narządów (z wyjątkiem przeszczepu fragmentu wątroby), przeszczepów tkanek lub komórek; udar mózgu nagłe, ogniskowe uszkodzenie tkanki mózgowej spowodowane zawałem tkanki mózgowej, krwotokiem z naczyń wewnątrzczaszkowych lub zatorem materiałem pochodzenia zewnątrzczaszkowego, powodujące zaistnienie wszystkich niŝej wymienionych okoliczności: - wystąpienie nowych klinicznych objawów neurologicznych odpowiadających udarowi mózgu; - utrzymywanie się ubytków neurologicznych ponad 24 godziny; - obecność nowych zmian charakterystycznych dla udaru mózgu w obrazie tomografii komputerowej lub jądrowego rezonansu magnetycznego (o ile badania takie były przeprowadzone) - istnienie trwałych deficytów neurologicznych (potwierdzonych przez specjalistę neurologa najwcześniej po 90 dniach od daty wystąpienia zdarzenia). Termin nie obejmuje: a) epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA); b) zdarzeń skutkujących jedynie zmianami osobowości lub zaburzeniami pamięci; c) objawów mózgowych spowodowanych migreną; d) uszkodzeń mózgu spowodowanych zewnętrznymi urazem lub niedotlenieniem; e) chorób naczyniowych dotyczących narządów wzroku, nerwu wzrokowego, układu przedsionkowego; utrata wzroku całkowita i nieodwracalna utrata funkcji widzenia w obu oczach, rozumiana jako osłabienie ostrości wzroku poniŝej 5/50 (0,01) lub ograniczenie pola widzenia poniŝej 20 procent, spowodowana zachorowaniem lub urazem, niemoŝliwa do skorygowania postępowaniem terapeutycznym i korekcyjnym. Rozpoznanie musi być potwierdzone przez lekarza okulistę; zakaŝenie wirusem HIV: a) związane z przetoczeniem krwi: Strona 13 z 39