SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

Transkrypt

1 SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA na usługę świadczenia ubezpieczenia grupowego dla pracowników Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego w Warszawie KOD CPV: usługi ubezpieczeniowe Punkt 1 4 wymagane warunki minimalne niepodlegające żadnym zmianom 1. Przedmiot ubezpieczenia Przedmiotem zamówienia jest ubezpieczenie pracowników Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego w Warszawie, którzy zgłoszą chęć przystąpienia do ubezpieczenia i finansowania składki za ubezpieczenie. 2. Zakres i sumy ubezpieczenia oraz limity odpowiedzialności: Część I zamówienia 1. A. Informacje o Ubezpieczających / Ubezpieczonych: Ubezpieczający: Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego w Warszawie, ul. Jagiellońska 26, Warszawa NIP: REGON: Liczba zatrudnionych osób: Ubezpieczeni pracownicy Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego w Warszawie przewidywana liczba ubezpieczonych pracowników 444 (w tym 21 współmałżonków i pełnoletnich dzieci), maksymalnie (opcja) 650 osób. Struktura wiekowa pracowników (1088) Rok Liczba Rok Liczba Rok Liczba urodzenia mężczyzn kobiet urodzenia mężczyzn kobiet urodzenia mężczyzn kobiet Struktura Zawodowa (1088) Wykonywane zawody Ilość osób Stanowiska kierownicze 137 Stanowiska urzędnicze 842 Stanowiska pomocnicze i obsługi 109 Strona 1 z 45

2 Struktura wiekowa współmałżonków i pełnoletnich dzieci (21) Rok Liczba Rok Liczba Rok Liczba urodzenia mężczyzn kobiet urodzenia mężczyzn kobiet urodzenia mężczyzn kobiet B. Warunki ubezpieczenia: Zakres ubezpieczenia oraz wysokość świadczeń Tabela nr 1 Grupa nr 1 L.p. Zakres świadczeń Wysokość świadczenia 1 Śmierć Ubezpieczonego ,00 zł 2 Śmierć Ubezpieczonego w ,00 zł 3 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy ,00 zł 4 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego ,00 zł 5 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego przy pracy ,00 zł 6 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu ,00 zł 7 Śmierć współmałżonka ,00 zł 8 Śmierć współmałżonka w ,00 zł 9 Śmierć rodziców lub teściów 2 000,00 zł 10 Śmierć dziecka 5 000,00 zł 11 Urodzenie się dziecka 1 600,00 zł 12 Urodzenie martwego dziecka 2 320,00 zł 13 Osierocenie dziecka 2 200,00 zł 14 Trwała niezdolność Ubezpieczonego do pracy ,00 zł 15 Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w (za 1% uszczerbku) 440,00 zł 16 Poważne zachorowanie Ubezpieczonego ,00 zł 17 Poważne zachorowanie Współmałżonka 1 500,00 zł 18 Poważne zachorowanie Dziecka 2 500,00 zł 19 Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego 1 500,00 zł 20 Pobyt Ubezpieczonego na OIOM (świadczenie dzienne) 120,00 zł 21 Rehabilitacja medyczna Ubezpieczonego 1 000,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu do 14 dni 22 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 60,00 zł 23 Leczenie w szpitalu w związku z zawałem serca lub udarem mózgu 60,00 zł ,00 zł 25 komunikacyjnego 120,00 zł 26 w pracy 120,00 zł 27 komunikacyjnego w pracy 120,00 zł Strona 2 z 45

3 Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu powyżej 14 dni 28 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 60,00 zł 29 60,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Współmałżonka w szpitalu do 14 dni ,00 zł 31 komunikacyjnego 120,00 zł 32 w pracy 120,00 zł 33 komunikacyjnego w pracy 120,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Współmałżonka w szpitalu powyżej 14 dni 34 60,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Dziecka w szpitalu do 14 dni 35 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 30,00 zł 36 60,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Dziecka w szpitalu powyżej 14 dni 37 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 30,00 zł 38 30,00 zł Tabela nr 2 Grupa nr 2 L.p. Zakres świadczeń Wysokość świadczenia 1 Śmierć Ubezpieczonego ,00 zł 2 Śmierć Ubezpieczonego w ,00 zł 3 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy ,00 zł 4 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego ,00 zł 5 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego przy pracy ,00 zł 6 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu ,00 zł 7 Śmierć współmałżonka ,00 zł 8 Śmierć współmałżonka w ,00 zł 9 Trwała niezdolność Ubezpieczonego do pracy ,00 zł 10 Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w (za 1% uszczerbku) 600,00 zł 11 Poważne zachorowanie Ubezpieczonego ,00 zł 12 Poważne zachorowanie Współmałżonka 4 000,00 zł 13 Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego 2 500,00 zł 14 Pobyt Ubezpieczonego na OIOM 216,00 zł 15 Rehabilitacja medyczna Ubezpieczonego 1 300,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu do 14 dni 16 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 120,00 zł 17 Leczenie w szpitalu w związku z zawałem serca lub udarem mózgu 120,00 zł ,00 zł 19 komunikacyjnego 240,00 zł 20 w pracy 240,00 zł 21 komunikacyjnego w pracy 240,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu powyżej 14 dni 22 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 120,00 zł ,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Współmałżonka w szpitalu do 14 dni ,00 zł 27 komunikacyjnego 240,00 zł 28 w pracy 240,00 zł 29 komunikacyjnego w pracy 240,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Współmałżonka w szpitalu powyżej 14 dni ,00 zł Tabela nr 3 Grupa nr 3 L.p. Zakres świadczeń Wysokość Strona 3 z 45

4 świadczenia 1 Śmierć Ubezpieczonego ,00 zł 2 Śmierć Ubezpieczonego w ,00 zł 3 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy ,00 zł 4 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego ,00 zł 5 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego przy pracy ,00 zł 6 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu ,00 zł 7 Śmierć współmałżonka 9 800,00 zł 8 Śmierć współmałżonka w ,00 zł 9 Śmierć rodziców lub teściów 1 400,00 zł 10 Śmierć dziecka 3 500,00 zł 11 Urodzenie się dziecka 1 232,00 zł 12 Urodzenie martwego dziecka 1 602,00 zł 13 Osierocenie dziecka 1 540,00 zł 14 Trwała niezdolność Ubezpieczonego do pracy ,00 zł 15 Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w (za 1% uszczerbku) 280,00 zł 16 Poważne zachorowanie Ubezpieczonego ,00 zł 17 Poważne zachorowanie Współmałżonka 1 000,00 zł 18 Poważne zachorowanie Dziecka 2 500,00 zł 19 Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego 1 050,00 zł 20 Pobyt Ubezpieczonego na OIOM 120,00 zł 21 Rehabilitacja medyczna Ubezpieczonego 700,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu do 14 dni 22 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 60,00 zł 23 Leczenie w szpitalu w związku z zawałem serca lub udarem mózgu 60,00 zł ,00 zł 25 komunikacyjnego 120,00 zł 26 w pracy 120,00 zł 27 komunikacyjnego w pracy 120,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu powyżej 14 dni 28 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 60,00 zł 29 60,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Współmałżonka w szpitalu do 14 dni ,00 zł 31 komunikacyjnego 120,00 zł 32 w pracy 120,00 zł 33 komunikacyjnego w pracy 120,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Współmałżonka w szpitalu powyżej 14 dni 34 60,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Dziecka w szpitalu do 14 dni 35 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 30,00 zł 36 60,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Dziecka w szpitalu powyżej 14 dni 37 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 30,00 zł 38 30,00 zł Tabela nr 4 Grupa nr 4 L.p. Zakres świadczeń Wysokość świadczenia 1 Śmierć Ubezpieczonego ,00 zł 2 Śmierć Ubezpieczonego w ,00 zł 3 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy ,00 zł 4 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego ,00 zł 5 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego przy pracy ,00 zł 6 Śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu ,00 zł 7 Śmierć współmałżonka ,00 zł 8 Śmierć współmałżonka w ,00 zł 9 Śmierć rodziców lub teściów 2 300,00 zł 10 Śmierć dziecka 5 800,00 zł Strona 4 z 45

5 11 Urodzenie się dziecka 1 184,00 zł 12 Urodzenie martwego dziecka 2 653,00 zł 13 Osierocenie dziecka 2 500,00 zł 14 Trwała niezdolność Ubezpieczonego do pracy ,00 zł 15 Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w (za 1% uszczerbku) 460,00 zł 16 Poważne zachorowanie Ubezpieczonego ,00 zł 17 Poważne zachorowanie Współmałżonka 1 800,00 zł 18 Poważne zachorowanie Dziecka 2 500,00 zł 19 Operacje chirurgiczne Ubezpieczonego 1 725,00 zł 20 Pobyt Ubezpieczonego na OIOM 138,00 zł 21 Rehabilitacja medyczna Ubezpieczonego 1 200,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu do 14 dni 22 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 69,00 zł 23 Leczenie w szpitalu w związku z zawałem serca lub udarem mózgu 69,00 zł ,00 zł 25 komunikacyjnego 138,00 zł 26 w pracy 138,00 zł 27 komunikacyjnego w pracy 138,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Ubezpieczonego w szpitalu powyżej 14 dni 28 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 69,00 zł 29 69,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Współmałżonka w szpitalu do 14 dni ,00 zł 31 komunikacyjnego 138,00 zł 32 w pracy 138,00 zł 33 komunikacyjnego w pracy 138,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Współmałżonka w szpitalu powyżej 14 dni 34 69,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Dziecka w szpitalu do 14 dni 35 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 30,00 zł 36 60,00 zł Dzienne świadczenia z tytułu pobytu Dziecka w szpitalu powyżej 14 dni 37 Leczenie Ubezpieczonego w szpitalu w związku z chorobą 30,00 zł 38 30,00 zł Objaśnienie do świadczeń określonych w tabelach powyżej: kwota świadczenia podana w powyższej tabeli w kolumnie wysokość świadczenia, stanowi sumę świadczeń jaka przysługiwać będzie ubezpieczonemu z tytułu zdarzenia ubezpieczeniowego (śmierci, trwałego uszczerbku, choroby, urodzenia dziecka itp.). 2. Do przedmiotu zamówienia zostają wprowadzone następujące warunki wymagane przez Zamawiającego: 2.1. Do ubezpieczenia będą mieli prawo przystąpić pracownicy Ubezpieczającego, współmałżonkowie oraz pełnoletnie dzieci pracowników, którzy w dniu składania deklaracji przystąpienia ukończyli 18 rok życia i nie ukończyli 65 roku życia Współmałżonkowie oraz pełnoletnie dzieci mogą przystąpić do ubezpieczenia, a także uczestniczyć w ubezpieczeniu na tych samych warunkach, co pracownik, który będzie finansował składki za własne ubezpieczenie oraz za ubezpieczenie współmałżonka lub pełnoletniego dziecka. Wykonawca nie może wymagać minimalnego poziomu partycypacji dla współmałżonków i pełnoletnich dzieci Odpowiedzialność Wykonawcy w stosunku do Ubezpieczonego w pełnym zakresie ubezpieczenia kończy się w dniu rocznicy polisy przypadającej w roku kalendarzowym, w którym wiek ubezpieczonego wynosi 70 lat Ograniczenie wiekowe określone w ppkt oraz 2.3. nie dotyczy osób objętych przed podpisaniem umowy innym grupowym ubezpieczeniem na życie funkcjonującym u Ubezpieczającego. Odpowiedzialność w stosunku do tych osób kończy się z ustaniem stosunku prawnego łączącego ubezpieczonego z ubezpieczającym oraz w innych przypadkach określonych w OWU Wykonawcy z wyłączeniem ograniczenia wiekowego. Potwierdzenie stażu w poprzedniej umowie będzie dokonywane poprzez pisemne oświadczenie Ubezpieczającego Wykonawca zobowiązuje się do przyjęcia do ubezpieczenia wszystkie osoby (w tym m.in. osoby przebywające na zwolnieniach lekarskich, urlopach macierzyńskich, urlopach bezpłatnych), o ile osoby te były ubezpieczone w dotychczas funkcjonującej umowie grupowego ubezpieczenia na życie. W przypadku osób, które Strona 5 z 45

6 z przyczyn niezależnych od ich woli nie są w stanie w odpowiednim czasie podpisać deklaracji niezbędnej do zachowania ciągłości ubezpieczenia Zamawiający dopuszcza uznanie przez Wykonawcę wcześniejszego oświadczenia woli ubezpieczonego w zakresie zastrzeżenia ochrony ubezpieczeniowej na jego rzecz jako wystarczające do przystąpienia do ubezpieczenia. Składki za osoby przebywające na urlopach macierzyńskich lub bezpłatnych będą przekazywane przelewem z pozostałymi składkami ogółu pracowników Po zawarciu umowy Wykonawca wyposaży każdego Ubezpieczonego w certyfikat potwierdzający zakres ubezpieczenia i wysokość świadczeń lub zapewni możliwość wydruku takiego certyfikatu za pomocą systemu informatycznego udostępnionego do obsługi grupowego ubezpieczenia na życie Wykonawca obejmie ubezpieczeniem na życie osoby (również dotychczas nieubezpieczone) bez okresu karencji w pełnym zakresie, jeżeli osoby te przystąpią do ubezpieczenia poprzez złożenie deklaracji uczestnictwa przed upływem 3 miesięcy liczonych od daty: - początku ochrony (umowy) ubezpieczeniowej określonej w polisie lub dokumencie umowy ubezpieczenia (dotyczy pracowników, współmałżonków oraz pełnoletnich dzieci), - nawiązania stosunku prawnego, jeżeli stosunek prawny ubezpieczonego z ubezpieczającym powstał po początku ochrony (umowy) ubezpieczeniowej (dotyczy wyłącznie pracowników), - nabycia prawa przystąpienia do ubezpieczenia, jeżeli prawo to zostało nabyte po początku ochrony (umowy) ubezpieczeniowej (dotyczy współmałżonków i pełnoletnich dzieci) W przypadku osób przystępujących do ubezpieczenia po okresie określonym w pkt stosuje się 6 miesięczną karencję w pełnym zakresie ubezpieczenia z wyjątkiem ryzyka urodzenia się dziecka, urodzenia martwego dziecka (karencja 9 miesięcy), ryzyka poważnych zachorowań (karencja 3 miesiące), leczenia szpitalnego (karencja 1 miesiąc). Karencje nie dotyczą zdarzeń powstałych w następstwie nieszczęśliwego wypadku Składka za ubezpieczenie będzie płatna miesięcznie przez cały okres realizacji zamówienia do 30 dnia okresu, za który jest należna. Składki potrącone w danym miesiącu wszystkim ubezpieczonym będą przekazywane przelewem na konto bankowe Wykonawcy z podaniem w tytule przelewu nr polisy W przypadku zaległości w przekazaniu całości lub części składek Wykonawca wzywa ubezpieczającego do uzupełnienia zaległości, wskazując w wezwaniu co najmniej 15-dniowy dodatkowy termin zapłaty składki oraz informuje o skutku nieprzekazania składki Wysokość składki dla każdej Grupy przez cały okres realizacji zamówienia będzie niezmienna Wysokość miesięcznej składki będzie sumą iloczynu zaoferowanej miesięcznej składki za jednego Ubezpieczonego i faktycznej liczby Ubezpieczonych w danym miesiącu dla Grupy nr 1, iloczynu zaoferowanej miesięcznej składki za jednego Ubezpieczonego i faktycznej liczby Ubezpieczonych w danym miesiącu dla Grupy nr 2, iloczynu zaoferowanej miesięcznej składki za jednego Ubezpieczonego i faktycznej liczby Ubezpieczonych w danym miesiącu dla Grupy nr 3 oraz iloczynu zaoferowanej miesięcznej składki za jednego Ubezpieczonego i faktycznej liczby Ubezpieczonych w danym miesiącu dla Grupy nr Maksymalny poziom miesięcznej składki w stosunku do jednej osoby dla Grupy nr 1 wynosi 56,77 zł, Grupy nr 2 wynosi 58,33 zł, Grupy nr 3 wynosi 40,34 zł, a dla Grupy nr 4 wynosi 61,83 zł Zamawiający wymaga zagwarantowania możliwości dożywotniej indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia dla osób, które przestały być członkiem grupy bez względu na wiek przy maksymalnej miesięcznej składce 7,00 zł od każdego 1 000,00 zł sumy ubezpieczenia za jednego ubezpieczonego. Prawo do kontynuacji ubezpieczenia przysługuje Ubezpieczonemu, który był objęty ochroną ubezpieczeniową z tytułu grupowego ubezpieczenia na życie przez okres co najmniej 6 miesięcy (do okresu 6 miesięcy, zalicza się również okres opłacania składek przez ubezpieczającego na rzecz danego ubezpieczonego z tytułu poprzedniej umowy grupowego ubezpieczenia na życie). Potwierdzenie stażu w poprzedniej umowie będzie dokonywane poprzez pisemne oświadczenie Ubezpieczającego. Zakres ubezpieczenia indywidualnej kontynuacji musi gwarantować wypłatę co najmniej następujących świadczeń: Tabela nr 5 L.p. Zakres świadczeń Świadczenie jako % sumy ubezpieczenia 1 Śmierć Ubezpieczonego 100% 2 Śmierć Ubezpieczonego w 200% 3 Śmierć Ubezpieczonego w komunikacyjnego 700% 4 Śmierć współmałżonka 50% 5 Śmierć współmałżonka w 300% 6 Śmierć rodziców i teściów 20% 7 Śmierć dziecka 30% 8 Urodzenie się dziecka 10% 9 Urodzenie się martwego dziecka 20% 10 Osierocenie dziecka 40% 11 Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku (1% uszczerbku) 1% Na wniosek Ubezpieczonego istnieje możliwość obniżenia lub podwyższenia sumy ubezpieczenia. Wykonawca nie może dokonać zmiany zakresu świadczeń, wysokości świadczeń oraz wysokości składki bez zgody osoby objętej ochroną w ramach indywidualnej kontynuacji. Strona 6 z 45

7 2.15. W stosunku do osób zgłaszanych do ubezpieczenia w terminach określonych w pkt nie będzie dokonywana żadna medyczna ocena ryzyka. Wykonawca nie będzie żądał od osoby zgłaszanej do ubezpieczenia przedstawienia informacji na temat stanu jej zdrowia, co oznacza, że udzielenie ochrony ubezpieczeniowej nie będzie zależeć od udzielenia, odmowy bądź podania nieprawdziwych informacji na temat stanu zdrowia danej osoby Ubezpieczający przekazuje Wykonawcy, listę osób przystępujących do ubezpieczenia wraz z deklaracjami uczestnictwa tych osób, listę osób występujących z ubezpieczenia oraz inne wnioski Ubezpieczonych w terminie do 30 dnia miesiąca, którego dotyczą W przypadku rozbieżności pomiędzy zapisami SIWZ a Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia (OWU), pierwszeństwo mają zapisy SIWZ. W zakresie nie uregulowanym obowiązują ogólne i/lub szczególne warunki Wykonawcy obowiązujące w dniu składania oferty na podstawie, których Wykonawca przygotował ofertę W przypadku roszczeń z tytułu śmierci współmałżonka, śmierci rodziców i teściów, śmierci dziecka oraz urodzenia się dziecka Wykonawca zobowiązuje się do wypłaty świadczenia w ciągu 7 dni roboczych od daty wpływu kompletnej dokumentacji niezbędnej do rozpatrzenia roszczenia W przypadku zgłoszenia roszczeń z innych ryzyk niż wymienione powyżej w ppkt Wykonawca wykonuje zobowiązania najpóźniej w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia o zdarzeniu objętym odpowiedzialnością wykonawcy. W przypadku, gdy wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności wykonawcy w stosunku do ubezpieczonego albo wysokości zobowiązania okazało się niemożliwe, Wykonawca wykonuje zobowiązania w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe, z tym że część bezsporna świadczenia zostanie wypłacona w terminie 30 dni. Ponadto w przypadku braku kompletnej dokumentacji Wykonawca w ciągu 7 dni od daty wpływu roszczenia poinformuje klienta telefonicznie lub pisemnie o tym jakie dokumenty są niezbędne do zakończenia procesu likwidacji roszczenia Zamawiający dopuszcza możliwość zaocznego orzekania na podstawie przedstawionej kompletnej dokumentacji medycznej, z zastrzeżeniem, że w przypadku braku akceptacji takiego orzeczenia Wykonawca na wniosek Ubezpieczonego zobowiązany jest przeprowadzić na własny koszt badania lekarskie w miejscu siedziby Zamawiającego oraz oddziałów tj. w Warszawie, Radomiu, Płocku, Siedlcach, Ostrołęce oraz Ciechanowie w celu ponownej weryfikacji orzeczonego świadczenia W celu zachowania ciągłości ochrony ubezpieczeniowej Wykonawca nie może odmówić wypłaty świadczenia z tytułu śmierci ubezpieczonego w, wypadku przy pracy, wypadku komunikacyjnego oraz zawału serca lub udaru mózgu powołując się na fakt, iż zajście zdarzenia jako przyczyna śmierci miała miejsce przed początkiem odpowiedzialności z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej w drodze niniejszego postępowania przetargowego. Zachowanie ciągłości ochrony ubezpieczeniowej dotyczy osób dotychczas ubezpieczonych przystępujących do nowej umowy ubezpieczenia Przez cały okres trwania zamówienia Wykonawca zobowiązuje się do pokrycia kosztów czynności administracyjnych związanych z obsługą umowy oraz kurtażu brokerskiego w łącznej wysokości stanowiącej równowartość 10% płaconej składki. 3. Warunki oraz definicje wymagane przez Zamawiającego dotyczące zakresu ubezpieczenia 3.1. Śmierć Ubezpieczonego Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego, która nastąpiła w okresie odpowiedzialności Wykonawcy oraz śmierć Ubezpieczonego z innej przyczyny niż określone w pkt pod warunkiem, że przyczyna śmierci nastąpiła w okresie odpowiedzialności Wykonawcy oraz z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo skutkowy pomiędzy zdarzeniem będącym przyczyną śmierci, a śmiercią ubezpieczonego Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierć Ubezpieczonego nastąpiła w wyniku: - działań wojennych, czynnego udziału Ubezpieczonego w aktach terroru lub w masowych rozruchach społecznych, - usiłowania lub popełnienia przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, - samobójstwa ubezpieczonego popełnionego w okresie 6 miesięcy od początku odpowiedzialności w stosunku do tego Ubezpieczonego (zalicza się okres opłacania składek przez Ubezpieczającego na rzecz danego ubezpieczonego). - wypadku komunikacyjnego, gdy Ubezpieczony prowadził pojazd będąc w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, 3.2. Śmierć ubezpieczonego w Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego w zaistniałego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią Ubezpieczonego Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za skutki nieszczęśliwego wypadku, który zaistniał: - w wyniku działań wojennych, czynnego udziału Ubezpieczonego w aktach terroru lub w masowych rozruchach społecznych, - w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, - w wyniku wypadku komunikacyjnego podczas prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu: Strona 7 z 45

8 a) jeżeli Ubezpieczony nie posiadał określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia danego pojazdu, b) jeżeli Ubezpieczony był w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, - podczas, gdy ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, a przyczyniło się to do zaistnienia nieszczęśliwego wypadku, - w wyniku samookaleczenia, usiłowania popełnienia albo popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego, - bezpośrednio w wyniku zatrucia spowodowanego spożyciem alkoholu, użyciem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, użycia środków farmakologicznych bez względu na zastosowaną dawkę, - w wyniku uszkodzeń ciała spowodowanych leczeniem oraz zabiegami leczniczymi lub diagnostycznymi, bez względu na to, przez kogo były wykonywane, chyba że chodziło o leczenie bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku, 3.3. Śmierć ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego w przy pracy, który wystąpił w okresie odpowiedzialności Wykonawcy Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem przy pracy a śmiercią Ubezpieczonego Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za skutki wypadku przy pracy, który zaistniał: - w wyniku działań wojennych, czynnego udziału Ubezpieczonego w aktach terroru lub w masowych rozruchach społecznych, - w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, - w wyniku wypadku komunikacyjnego podczas prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu: a) jeżeli Ubezpieczony nie posiadał określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia danego pojazdu, b) jeżeli Ubezpieczony był w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, c) który nie posiada aktualnego badania technicznego lub innych dokumentów warunkujących dopuszczenie do ruchu, - podczas, gdy ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, a przyczyniło się to do zaistnienia wypadku przy pracy, - w wyniku samookaleczenia, usiłowania popełnienia albo popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego, - podczas wykonywania przez Ubezpieczonego pracy bez kwalifikacji lub uprawnień wymaganych przez obowiązujące przepisy prawa Śmierć Ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego w komunikacyjnego, który wystąpił w okresie odpowiedzialności Wykonawcy Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem komunikacyjnym a śmiercią Ubezpieczonego Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za skutki wypadku komunikacyjnego, który zaistniał: - w wyniku działań wojennych, czynnego udziału Ubezpieczonego w aktach terroru lub w masowych rozruchach społecznych, - w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, - podczas prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu: a) jeżeli ubezpieczony nie posiadał określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia danego pojazdu, b) jeżeli Ubezpieczony był w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, c) który nie posiada aktualnego badania technicznego lub innych dokumentów warunkujących dopuszczenie do ruchu, - podczas, gdy ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, a przyczyniło się to do zaistnienia wypadku komunikacyjnego, - w wyniku samookaleczenia, usiłowania popełnienia albo popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego, 3.5. Śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć Ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub udaru mózgu, który wystąpił w okresie odpowiedzialności Wykonawcy Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo skutkowy pomiędzy zawałem serca lub udarem mózgu a śmiercią Ubezpieczonego. Strona 8 z 45

9 Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za śmierć Ubezpieczonego spowodowaną zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym, które zaistniały: - w wyniku działań wojennych, czynnego udziału Ubezpieczonego w aktach terroru lub w masowych rozruchach społecznych, - w wyniku popełnienia przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, - w wyniku usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego samobójstwa, - w wyniku wypadku komunikacyjnego, gdy Ubezpieczony prowadził pojazd będąc w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, 3.6. Śmierć współmałżonka Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć współmałżonka, która nastąpiła w okresie odpowiedzialności Wykonawcy Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierci współmałżonka nastąpiła w wyniku działań wojennych, czynnego udziału współmałżonka w aktach terroru lub w masowych rozruchach społecznych, 3.7. Śmierć współmałżonka w Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć współmałżonka w zaistniałego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy Prawo do świadczenia przysługuje, jeżeli z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a śmiercią współmałżonka Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za skutki nieszczęśliwego wypadku, który zaistniał: - w wyniku działań wojennych, czynnego udziału współmałżonka w aktach terroru lub w masowych rozruchach społecznych, - w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez współmałżonka czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, - w wyniku wypadku komunikacyjnego podczas prowadzenia przez współmałżonka pojazdu: a) jeżeli współmałżonek nie posiadał określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia danego pojazdu, b) jeżeli małżonek był w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, - podczas, gdy współmałżonek był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, a przyczyniło się to do zaistnienia nieszczęśliwego wypadku, - w wyniku samookaleczenia, usiłowania popełnienia albo popełnienia samobójstwa przez współmałżonka, - bezpośrednio w wyniku zatrucia spowodowanego spożyciem alkoholu, użyciem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, użycia środków farmakologicznych bez względu na zastosowaną dawkę, - w wyniku uszkodzeń ciała spowodowanych leczeniem oraz zabiegami leczniczymi lub diagnostycznymi, bez względu na to, przez kogo były wykonane, chyba, że chodziło o leczenie bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku Śmierć rodziców lub teściów Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć rodzica lub teścia, która nastąpiła w okresie odpowiedzialności Wykonawcy Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierć rodzica lub teścia nastąpiła w wyniku działań wojennych, czynnego udziału rodzica lub teścia w aktach terroru lub w masowych rozruchach społecznych, 3.9. Śmierć dziecka Zakres ubezpieczenia obejmuje śmierć dziecka, która nastąpiła w okresie odpowiedzialności Wykonawcy Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierć dziecka nastąpiła w wyniku działań wojennych, czynnego udziału dziecka w aktach terroru lub w masowych rozruchach społecznych, Urodzenie się dziecka Zakres ubezpieczenia obejmuje urodzenie się dziecka, które nastąpiło w okresie odpowiedzialności Wykonawcy Urodzenie martwego dziecka Zakres ubezpieczenia obejmuje urodzenie martwego dziecka, które nastąpiło w okresie odpowiedzialności Wykonawcy Osierocenie dziecka Zakres ubezpieczenia obejmuje osierocenie dziecka wskutek śmierci Ubezpieczonego, która nastąpiła w okresie odpowiedzialności Wykonawcy Świadczenie z tytułu osierocenia dziecka przez Ubezpieczonego należne jest każdemu dziecku, o ile nie przyczyniło się umyślnie do śmierci Ubezpieczonego Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności w przypadku wyłączeń odpowiedzialności z tytułu śmierci Ubezpieczonego Trwała niezdolność Ubezpieczonego do wykonywania pracy Strona 9 z 45

10 Zakres ubezpieczenia obejmuje wystąpienie u Ubezpieczonego niezdolności do pracy lub niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji, która wystąpiła w okresie odpowiedzialności Wykonawcy Niezdolność do pracy lub niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji to trwała i całkowita niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej w dowolnym zawodzie oraz do samodzielnej egzystencji, będąca rezultatem nieszczęśliwego wypadku lub choroby. Niezdolność do pracy lub niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji oznacza, że zgodnie z wiedzą medyczną nie ma pozytywnych rokowań co do odzyskania przez ubezpieczonego zdolności do pracy W stosunku do Ubezpieczonego, który ukończył 55 rok życia Wykonawca może ograniczyć swoją odpowiedzialność, w taki sposób, że Wykonawca będzie ponosił odpowiedzialność z tytułu trwałej niezdolności Ubezpieczonego do pracy powstałej wyłącznie w wyniku nieszczęśliwego wypadku Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za skutki nieszczęśliwego wypadku, który zaistniał: - w wyniku działań wojennych, aktów terroru lub udziału Ubezpieczonego w masowych rozruchach społecznych, - w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, - podczas prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu: a) jeżeli Ubezpieczony nie posiadał określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia danego pojazdu, b) jeżeli Ubezpieczony był w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, - podczas, gdy Ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, a przyczyniło się to do zaistnienia niezdolności do pracy, - w wyniku samookaleczenia lub usiłowania popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego, - bezpośrednio w wyniku zatrucia spowodowanego spożyciem alkoholu, użyciem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, użycia środków farmakologicznych bez względu na zastosowaną dawkę oraz w wyniku schorzeń spowodowanych nadużywaniem ww. substancji, - w wyniku uszkodzeń ciała spowodowanych leczeniem oraz zabiegami leczniczymi lub diagnostycznymi, bez względu na to, przez kogo były wykonywane, chyba że chodziło o leczenie bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego w Zakres ubezpieczenia obejmuje wystąpienie u Ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu w, który wystąpił w okresie odpowiedzialności Wykonawcy Prawo do świadczenia przysługuje za każdy procent stwierdzonego uszczerbku na zdrowiu maksymalnie za 100 % trwałego uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego oraz jeżeli z medycznego punktu widzenia istnieje związek przyczynowo skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a trwałym uszczerbkiem na zdrowiu Ubezpieczonego Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności - Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za skutki nieszczęśliwego wypadku, który zaistniał: - w wyniku działań wojennych, czynnego udziału Ubezpieczonego w aktach terroru lub w masowych rozruchach społecznych, - w związku z popełnieniem przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, - w wyniku wypadku komunikacyjnego podczas prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu: a) jeżeli Ubezpieczony nie posiadał określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia danego pojazdu, b) jeżeli Ubezpieczony był w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, - podczas, gdy Ubezpieczony był w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, a przyczyniło się to do zaistnienia nieszczęśliwego wypadku, - w wyniku samookaleczenia, usiłowania popełnienia albo popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego, - bezpośrednio w wyniku zatrucia spowodowanego spożyciem alkoholu, użyciem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, użycia środków farmakologicznych bez względu na zastosowaną dawkę, - w wyniku uszkodzeń ciała spowodowanych leczeniem oraz zabiegami leczniczymi lub diagnostycznymi, bez względu na to, przez kogo były wykonywane, chyba że chodziło o leczenie bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku, Poważne zachorowanie Ubezpieczonego Zakres ubezpieczenia obejmuje wystąpienie u Ubezpieczonego w okresie odpowiedzialności Wykonawcy następujących poważnych zachorowań: anemia aplastyczna przewlekłe upośledzenie funkcji szpiku kostnego, powodujące niedokrwistość, neutropenię i trombocytopenię, wymagające leczenia przynajmniej jednym z poniżej wymienionych sposobów: - przetaczanie preparatów krwiopochodnych; - podawanie preparatów stymulujących szpik; - podawanie preparatów immunosupresyjnych; Strona 10 z 45

11 - przeszczepienie szpiku kostnego. Rozpoznanie musi być oparte na wyniku badania histopatologicznego szpiku kostnego (trepanobiopsja) i potwierdzone przez specjalistę w zakresie hematologii; angioplastyka naczyń wieńcowych leczenie choroby wieńcowej, polegające na likwidacji zwężenia lub niedrożności w jednej lub w kilku głównych tętnicach wieńcowych, stwierdzonego w badaniu angiograficznym i powodującego istotne zmiany w zapisie EKG i / lub dolegliwości wysiłkowe, za pomocą angioplastyki balonowej lub innej przezskórnej metody angioplastyki tętnic wieńcowych. Za główne tętnice wieńcowe uważane są: lewa tętnica wieńcowa (główny pień), tętnica przednia zstępująca, tętnica okalająca, prawa tętnica wieńcowa; choroba Parkinsona powolnie postępująca zwyrodnieniowa choroba centralnego układu nerwowego, będąca następstwem zaniku komórek istoty czarnej śródmózgowia. Jednoznaczne rozpoznanie choroby Parkinsona potwierdzone jest przez lekarza neurologa na podstawie istnienia postępujących i trwałych ubytków neurologicznych, niemożliwych do skorygowania leczeniem farmakologicznym. Ponadto ocena podstawowych czynności życiowych ( Activities of Daily Living ) musi potwierdzać utratę możliwości wykonywania minimum 3 z listy 6 podstawowych czynności życiowych: - mycie się w wannie lub pod prysznicem, utrzymywanie higieny osobistej; - zdolność do ubierania / rozbierania się; - używanie toalety, utrzymywanie higieny osobistej; - zdolność do kontrolowania wydalania moczu i stolca; - wstawanie z łóżka i przemieszczanie się na fotel; - picie i jedzenie przygotowanych wcześniej posiłków. Termin nie obejmuje przypadków spowodowanych stosowaniem leków lub substancji toksycznych; guz wewnątrzczaszkowy histologicznie łagodny guz nowotworowy, powodujący z uwagi na niekorzystną lokalizację i/lub wyczerpanie się mechanizmów jedno lub obuocznej, głuchoty jedno lub obuusznej, utraty lub znacznego upośledzenia mowy uniemożliwiające porozumiewanie się, nasilonych zaburzeń równowagi uniemożliwiających bądź w znaczny sposób utrudniających samodzielne poruszanie się, utraty lub upośledzenia siły mięśniowej co najmniej jednej kończyny w zakresie 0-3 stopni w skali Lovetta; leczenie operacyjne choroby wieńcowej (by-pass) operacja chirurgiczna przeprowadzona przy otwartej klatce piersiowej, mająca na celu zlikwidowanie zwężenia lub niedrożności jednej lub kilku tętnic wieńcowych poprzez wszczepienie pomostu omijającego. Termin nie obejmuje angioplastyki wieńcowej, jakichkolwiek innych zabiegów wykonywanych od strony światła naczynia, ani zabiegów wykorzystujących techniki laserowe; niewydolność nerek schyłkowe stadium choroby nerek, wyrażające się nieodwracalnym upośledzeniem czynności obu nerek oraz stanowiące bezwzględne wskazanie do stosowania u Ubezpieczonego przewlekłej dializoterapii lub wykonania przeszczepu nerki; nowotwór złośliwy niekontrolowany wzrost komórek nowotworowych, powodujący naciekanie i niszczenie zdrowych tkanek. Rozpoznanie musi został potwierdzone badaniem histopatologicznym, a o odpowiedzialności Towarzystwa decyduje data pobrania materiału do badania. Zakres odpowiedzialności Towarzystwa obejmuje wyłącznie pierwszorazowe zdiagnozowanie nowotworu złośliwego u Ubezpieczonego. Termin nie obejmuje: a) nowotworów skóry (z wyjątkiem chłoniaka skóry oraz czerniaka złośliwego o stopniu zaawansowania większym niż IA w klasyfikacji TNM: - grubość > 1.0 mm, owrzodzenie zgodnie z klasyfikacją AJCC z 2002 roku); b) nowotworów o typie carcinoma in situ (łącznie z dysplazją szyjki macicy CIN-1, CIN-2 i CIN-3) lub opisanych jako nowotwory przedinwazyjne / nieinwazyjne; c) nowotworów niezagrażających życiu takich jak: rak gruczołu krokowego w stopniu zaawansowania T1(a) lub T1(b) (ale nie T1(c)) w klasyfikacji TNM, brodawkowaty mikro-rak tarczycy lub pęcherza moczowego, o stopniu zaawansowania mniejszym niż T2N0M0 w klasyfikacji TNM, przewlekła białaczka limfatyczna w stopniu zaawansowania A w klasyfikacji Bineta, ziarnica złośliwa w stopniu zaawansowania 1; d) wszelkich nowotworów współistniejących z infekcją HIV; oparzenia uszkodzenie tkanek czynnikami termicznymi, elektrycznymi lub chemicznymi, powodujące oparzenia III stopnia, obejmujące, co najmniej 20 % powierzchni ciała. Jako kryterium pomiaru przyjmuje się tabelę powierzchni ciała Lunda i Browdera; operacja aorty torakotomia lub laparotomia przeprowadzona z powodu choroby aorty, wymagającej leczenia chirurgicznego i założenia protezy naczyniowej. Pod pojęciem aorta rozumie się odcinek piersiowy i brzuszny aorty, bez ich odgałęzień. Termin nie obejmuje leczenia urazowych uszkodzeń aorty oraz zabiegów wykonywanych z dostępu wewnątrznaczyniowego; operacja zastawek serca operacja na otwartym sercu, polegająca na przeszczepieniu, wszczepieniu lub naprawie jednej lub kilku zastawek serca. Termin ten nie obejmuje zabiegów, polegających na likwidacji zmian w zastawkach za pomocą cewnika lub innych przyrządów, wprowadzonych do naczyń oraz wymiany wszczepionej wcześniej zastawki. Zabieg musi wynikać ze wskazań klinicznych, potwierdzonych przez konsultanta kardiologa, a uszkodzenie zastawek musi być potwierdzone badaniem naczyniowym lub echokardiograficznym; przewlekła niewydolność wątroby końcowe stadium choroby wątroby charakteryzujące się istnieniem wszystkich poniższych objawów: - trwała żółtaczka; - wodobrzusze; - encefalopatia wątrobowa. Termin nie obejmuje: a) przypadków mieszczących się w klasie A klasyfikacji Child Pugh; Strona 11 z 45

12 b) chorób wątroby spowodowanych alkoholem lub nadużywaniem leków lub innych substancji chemicznych; paraliż całkowita utrata funkcji dwóch lub więcej kończyn, spełniająca kryterium 0 lub 1 stopnia w skali Lovetta, spowodowana urazem lub chorobą rdzenia kręgowego. Kończyna rozumiana jest, jako anatomiczna całość: ramię, przedramię i dłoń w przypadku kończyny górnej i udo, podudzie i stopa w przypadku kończyny dolnej. Utrata funkcji musi być trwała i istnieć przez ponad 6 miesięcy od daty zdarzenia i być potwierdzona przez specjalistę neurologa; przeszczep dużych narządów przeszczepienie Ubezpieczonemu, jako biorcy jednego z narządów: serca, płuca, wątroby, trzustki, nerki lub alogeniczny przeszczep szpiku kostnego. Termin nie obejmuje przeszczepów narządów innych, niż wymienione powyżej, części narządów (z wyjątkiem przeszczepu fragmentu wątroby), przeszczepów tkanek lub komórek; sepsa uogólniona reakcja zapalna, powstająca w przebiegu zakażenia meningokokowego lub pneumokokowego, powikłana niewydolnością wielonarządową. Przez niewydolność wielonarządową rozumie się stan, w którym dochodzi do nieprawidłowego działania dwóch lub więcej narządów lub układów, do których zaliczamy ośrodkowy układ nerwowy, układ krążenia, układ oddechowy, układ krwiotwórczy, nerki, wątrobę; stwardnienie rozsiane choroba ośrodkowego układu nerwowego (mózgu lub rdzenia kręgowego) charakteryzująca się powstawaniem obszarów demielinizacji. Rozpoznanie musi być postawione przez lekarza neurologa na podstawie kryteriów diagnostycznych McDonalda (Revised McDonald Criteria 2005) i potwierdzone badaniem CT lub NMR. Konieczne jest istnienie trwałych deficytów neurologicznych (potwierdzonych przez specjalistę neurologa najwcześniej po 180 dniach od daty wystąpienia zdarzenia) i jednoznaczne wykluczenie innej przyczyny stwierdzanych nieprawidłowości (np. choroby naczyniowe, zakażenia bakteryjne lub wirusowe); śpiączka stan utraty przytomności z brakiem reakcji na bodźce zewnętrzne lub potrzeby naturalne, trwający w sposób ciągły i wymagający stosowania systemów podtrzymywania życia przez okres co najmniej 96 godzin, oceniany na nie więcej niż 7 stopni w Skali Glasgow (Glasgow Coma Scale), powodujący powstanie trwałego ubytku neurologicznego. Rozpoznanie musi być potwierdzone przez specjalistę w zakresie neurologii. Termin nie obejmuje przypadków śpiączki farmakologicznej, a także wynikających z użycia leków, alkoholu i innych substancji odurzających; udar mózgu nagłe, ogniskowe uszkodzenie tkanki mózgowej spowodowane zawałem tkanki mózgowej, krwotokiem z naczyń wewnątrzczaszkowych lub zatorem materiałem pochodzenia zewnątrzczaszkowego, powodujące zaistnienie wszystkich niżej wymienionych okoliczności: - wystąpienie nowych klinicznych objawów neurologicznych odpowiadających udarowi mózgu; - utrzymywanie się ubytków neurologicznych ponad 24 godziny; - obecność nowych zmian charakterystycznych dla udaru mózgu w obrazie tomografii komputerowej lub jądrowego rezonansu magnetycznego (o ile badania takie były przeprowadzone) - istnienie trwałych deficytów neurologicznych (potwierdzonych przez specjalistę neurologa najwcześniej po 90 dniach od daty wystąpienia zdarzenia). Termin nie obejmuje: a) epizodów przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA); b) zdarzeń skutkujących jedynie zmianami osobowości lub zaburzeniami pamięci; c) objawów mózgowych spowodowanych migreną; d) uszkodzeń mózgu spowodowanych zewnętrznymi urazem lub niedotlenieniem; e) chorób naczyniowych dotyczących narządów wzroku, nerwu wzrokowego, układu przedsionkowego; utrata kończyn całkowita i nieodwracalna utrata funkcji dwóch lub więcej kończyn, spowodowana urazem. Termin obejmuje też utratę obu rąk (dłoni) lub obu stóp, a także łączną utratę jednej ręki (dłoni) i jednej stopy; utrata słuchu całkowita i nieodwracalna utrata słuchu w obu uszach spowodowana zachorowaniem lub urazem, niemożliwa do skorygowania postępowaniem terapeutycznym. Rozpoznanie musi być postawione przez specjalistę laryngologa, w oparciu o wyniki badań audiometrycznych, wykazujących średni ubytek słuchu (badany dla częstotliwości 500, 1000 i 2000 Hz) przekraczający 90 db w każdym uchu; utrata wzroku całkowita i nieodwracalna utrata funkcji widzenia w obu oczach, rozumiana jako osłabienie ostrości wzroku poniżej 5/50 (0,01) lub ograniczenie pola widzenia poniżej 20 procent, spowodowana zachorowaniem lub urazem, niemożliwa do skorygowania postępowaniem terapeutycznym i korekcyjnym. Rozpoznanie musi być potwierdzone przez lekarza okulistę; zakażenie wirusem HIV: a) związane z przetoczeniem krwi: zdiagnozowanie u Ubezpieczonego zakażenia wirusem HIV lub choroby AIDS pod warunkiem, że: - do zakażenia doszło w okresie ubezpieczenia, podczas przetaczania ze wskazań medycznych krwi; - instytucja, w której doszło do przetoczenia uznaje swoją odpowiedzialność; - Ubezpieczony nie był leczony z powodu hemofilii; - do serokonwersji doszło w ciągu 6 miesięcy po przetoczeniu krwi; - obecność infekcji HIV musi zostać potwierdzona w autoryzowanym laboratorium. b) związane z praca zawodowa zdiagnozowanie u Ubezpieczonego zakażenia wirusem HIV lub choroby AIDS pod warunkiem, że: - do zakażenia doszło w wyniku zakłucia się igłą w czasie wykonywania obowiązków zawodowych jako: lekarz/dentysta, pielęgniarka ratownik medyczny, strażak lub policjant; - wypadek, który mógł był przyczyna zakażenia zdarzył się w okresie ubezpieczenia i został zgłoszony do Towarzystwa w terminie 7 dni wraz z wynikiem testu w kierunku HIV, wykonanym po wypadku; - do serokonwersji doszło w ciągu 6 miesięcy po przetoczeniu krwi; - obecność infekcji HIV musi zostać potwierdzona w autoryzowanym laboratorium. Strona 12 z 45

13 Termin nie obejmuje przypadków zakażenia, do których doszło w inny sposób, np. drogą kontaktów seksualnych lub dożylnego stosowania środków odurzających. Towarzystwo musi posiadać prawo dostępu do wyników wszelkich wyników badań krwi Ubezpieczonego i mieć prawo do zlecania niezależnych badań kontrolnych; zawał serca martwica części mięśnia sercowego wywołana nagłym przerwaniem dopływu krwi. Rozpoznanie musi być oparte na stwierdzeniu typowego wzrostu lub spadku stężenia biomarkerów sercowych we krwi (troponiny I, troponiny T lub CK-MB), z co najmniej jedną wartością przekraczającą 99. percentyl zakresu referencyjnego dla danej metody laboratoryjnej, z współistniejącymi co najmniej dwoma z wymienionych niżej klinicznych wykładników niedokrwienia mięśnia sercowego: - typowe objawy zawału serca; - zmiany w EKG wskazujące na świeże niedokrwienie mięśnia sercowego (nowo powstałe uniesienie lub obniżenie odcinka ST-T, odwrócenie załamka T, nowe patologiczne załamki Q lub nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa); - spadek frakcji wyrzutowej mięśnia serca (EF), mierzonej po co najmniej 3 miesiącach, poniżej 50%. Termin nie obejmuje innych ostrych zespołów wieńcowych. Bąblowiec mózgu definicja zgodnie z OWU Choroba Creutzfelda definicja zgodnie z OWU Masywny zator tętnicy płucnej leczony operacyjnie definicja zgodnie z OWU Odkleszczowe wirusowe zapalenie mózgu definicja zgodnie z OWU Ropień mózgu definicja zgodnie z OWU Tężec definicja zgodnie z OWU Wścieklizna definicja zgodnie z OWU Zgorzel gazowa definicja zgodnie z OWU Borelioza definicja zgodnie z OWU Choroba aorty brzusznej definicja zgodnie z OWU Choroba aorty piersiowej definicja zgodnie z OWU Gruźlica definicja zgodnie z OWU Choroba neuronu ruchowego definicja zgodnie z OWU Choroba Huntingtona definicja zgodnie z OWU Bakteryjne zapalenie mózgu lub opon mózgowo rdzeniowych definicja zgodnie z OWU Zakażona martwica trzustki definicja zgodnie z OWU Bakteryjne zapalenie wsierdzia definicja zgodnie z OWU Wykonawca wypłaca świadczenie w przypadku wystąpienia poważnego zachorowania. Wystąpienie poważnego zachorowania oznacza: a) zdiagnozowanie lub rozpoczęcie leczenia w przypadku zawału serca, nowotworu złośliwego, udaru mózgu, niewydolności nerek, guza wewnątrzczaszkowego, choroby Parkinsona, przewlekłej niewydolności wątroby, paraliżu, sepsy, stwardnienia rozsianego, śpiączki oraz utraty słuchu lub utraty wzroku, jeżeli nie jest spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem, b) zajście nieszczęśliwego wypadku w przypadku oparzeń oraz utraty słuchu, utraty wzroku, utraty kończyn jeżeli jest spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem, c) specjalistycznego leczenia w przypadku anemii aplastycznej regularnego przyjmowania leków immunosupresyjnych lub przeszczepu szpiku kostnego; d) przeprowadzenie operacji w przypadku leczenia operacyjnego choroby wieńcowej (by-pass), operacji aorty, operacji zastawek serca, przeszczepu dużych narządów oraz utraty kończyny wskutek choroby; e) zakażenie w przypadku zakażenia wirusem HIV Wykonawca nie może odmówić wypłaty świadczenia z tytułu wystąpienia poważnego zachorowania powołując się na fakt, iż zajście zdarzenia jako przyczyna poważnego zachorowania miała miejsce przed początkiem odpowiedzialności z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej w drodze niniejszego postępowania przetargowego pod warunkiem, że ww. przyczyna powstała w okresie odpowiedzialności innego/innych ubezpieczyciela/li z zachowaniem ciągłości ochrony ubezpieczeniowej. Ciągłość ochrony ubezpieczeniowej zostanie zachowana, jeżeli okres między zakończeniem ochrony z tytułu wcześniejszej umowy ubezpieczenia obejmującej zakresem wystąpienie danego poważnego zachorowania Ubezpieczonego, a datą przystąpienia do niniejszej Umowy Dodatkowej był nie dłuższy niż 31 dni Wykonawca gwarantuje wypłatę świadczenia za każde wystąpienie poważnego zachorowania w okresie odpowiedzialności Wykonawcy. Wykonawca nie może wymagać minimalnego okresu czasu pomiędzy wystąpieniem dwóch różnych poważnych zachorowań jaki musi upłynąć aby została uznana odpowiedzialność Wykonawcy Dopuszczalne wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności a) Wykonawca nie ponosi odpowiedzialności za poważne zachorowania powstałe w wyniku nieszczęśliwego wypadku, jeżeli nieszczęśliwy wypadek nastąpił: - w wyniku działań wojennych, czynnego udziału Ubezpieczonego w aktach terroru lub w masowych rozruchach społecznych, - w związku z popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przez Ubezpieczonego czynu wypełniającego ustawowe znamiona umyślnego przestępstwa, - w wyniku wypadku komunikacyjnego podczas prowadzenia przez ubezpieczonego pojazdu: jeżeli ubezpieczony nie posiadał określonych w stosownych przepisach prawa uprawnień do prowadzenia danego pojazdu lub jeżeli ubezpieczony był w stanie po użyciu alkoholu albo w stanie nietrzeźwości, pod wpływem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii, Strona 13 z 45