Załącznik nr 1 do Wniosku kredytowego na działalność rolniczą KWESTIONARIUSZ OSOBISTY KREDYTOBIORCY/PORĘCZYCIELA* PROWADZĄCEGO GOSPODARSTWO ROLNE (każdy z kredytobiorców/poręczycieli wypełnia oddzielnie) 1.Kredytobiorca/Poręczyciel* Imię i nazwisko/nazwa*.. PESEL/REGON*..Numer dowodu tożsamości/nip*... Adres zamieszkania/siedziba*... Data i miejsce urodzenia** Wykształcenie**.. Liczba osób utrzymujących się z gospodarstwa**. Miejsce pracy poza gospodarstwem**.. Miesięczny dochód netto z pracy poza gospodarstwem** zł Miesięczne koszty utrzymania rodziny**: zł 2.Współmałżonek** Imię i nazwisko współmałżonka PESEL Numer dowodu tożsamości... Adres zamieszkania... Miejsce pracy poza gospodarstwem.. Miesięczny dochód netto z pracy poza gospodarstwem Czy istnieje rozdzielność majątkowa**: (tak, nie) Czy istnieją zobowiązania alimentacyjne**: (tak, nie); w wysokości Czy wobec Kredytobiorcy/Poręczyciela* toczyło lub toczy się jakiekolwiek postępowanie sądowe:..(tak, nie), z tytułu:.. 1
CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA ROLNEGO Dane dotyczące gospodarstwa rolnego- na dzień wypełniania wniosku Użytkowane grunty Wyszczególnienie Grunty własne (ha) Grunty dzierżawione (ha) RAZEM (ha) Grunty orne Użytki zielone Sady i plantacje wieloletnie Inne OGÓŁEM W tym użytki rolne Przychody gospodarstwa: Rodzaj Stan*) Produkcja roślinna Produkcja zwierzęca Inne dochody pszenica pszenżyto żyto jęczmień okopowe krowy (mleko) jałówki byczki maciory tuczniki warchlaki prosięta. 2
*) Podać aktualny stan, tj. obszar zasiewu, liczbę sztuk, litrów itp.. GRUNTY WŁASNE Powierzchnia i adres KW nr Wartość w tys. Obciążenia Ubezpieczenie (tak/nie) Budynki i budowle w gospodarstwie (podać wartość i wymienić) Maszyny, urządzenia i środki transportu: Typ maszyny, urządzenia, samochodu Rok produkcji Wartość w tys. Obciążenia Ubezpieczenie (tak/nie) Posiadane rachunki bankowe, lokaty, oszczędności, papiery wartościowe: Nazwa i adres Banku Rodzaj posiadanego rachunku Wartość (np. lokaty) w tys. 3
Inny majątek osobisty, proszę opisać: Dochody inne niż wskazane w pkt. 1 i 2 proszę opisać): INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH KREDYTOBIORCY/PORĘCZYCIELA* Kredyty i pożyczki: Nazwa Banku pożyczkodawcy Kwota pozostała do spłaty Ostateczny termin spłaty Prawne zabezpieczenie spłaty Stopa % Rodzaj zobowiązania Udzielone poręczenia i inne zobowiązania: Wartość do zapłaty w tys. Termin zakończenia zobowiązania Inne zobowiązania (proszę opisać): Oświadczam, że jestem/nie jestem* płatnikiem VAT. Oświadczam, że posiadam/ nie posiadam* wymagalne zadłużenie dotyczące płatności publicznoprawnych (podatkowych, z tytułu ubezpieczeń społecznych) w stosunku do KRUS/ ZUS/ Urzędu Skarbowego/ Urzędu Gminy* w wysokości Kwota rocznych unijnych płatności bezpośrednich do gruntów rolnych:..... zł W załączeniu sprawozdania finansowe. 1. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym i nie zawierają żadnych przemilczeń. 4
2. Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Miliczu, że:** 1) Bank Spółdzielczy w Miliczu z siedzibą w Miliczu, przy ul. Trzebnickiej 7 będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm); 2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Miliczu w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; 3) Bank Spółdzielczy w Miliczu nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w przypadku przedłożenia fałszywych dokumentów lub złożenia nieprawdziwych oświadczeń w celu uzyskania kredytu lub mogących w inny sposób narazić Bank na straty oraz w przypadku, gdy Kredytobiorca, pomimo odrębnego wezwania, nie spłaci wymagalnych zobowiązań wobec Banku; 4) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych; 5) podanie danych jest dobrowolne. 3. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Miliczu, ul. Trzebnicka 7, 56-300 Milicz do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Armii Ludowej 21, 51-214 Wrocław oraz do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta BIK, ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 4. Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Miliczu w celu reklamy produktów i usług Banku.**...... (miejscowość, data) (podpis osoby składającej kwestionariusz) Oświadczenie małżonka Wnioskodawcy/ Poręczyciela/ Dłużnik** a z tytułu zabezpieczenia kredytu: Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) oświadczam też, że zaznajomiłem/am się z zapisami niniejszego kwestionariusza złożonego przez Współmałżonka/ę. i potwierdzam, że informacje podane w tym (imię i nazwisko) kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym.. (miejscowość, data).. (podpis Współmałżonka/i) * niepotrzebne skreślić ** dotyczy osób fizycznych poręczycieli/ dłużników z tytułu zabezpieczenia kredytu 5