Tomaszowskie Centrum Zdrowia sp. z o.o. w Tomaszowie Mazowieckim prowadząca przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego TOOM AASS ZZOOWSS KKI IEE CEENNTTRRUUM ZDDRROOWI IAA... imię i nazwisko Miejscowość data.... adres zamieszkania... Numer PESEL, lub dokumentu potwierdzającego tożsamość WNIOSEK Proszę o przyjęciem mnie do ZPO w Tomaszowie Mazowieckim przy TCZ sp. z o.o. z dniem OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na pokrywanie kosztów związanych z pobytem w Zakładzie Pielęgnacyjno- Opiekuńczym, w Tomaszowie Mazowieckim przy TCZ sp.z o.o.. Dochody otrzymuję przekazem pocztowym na adres domowy / na konto osobiste*. *-podkreślić właściwe Wyrażam zgodę na gromadzenie i przechowywanie moich danych osobowych w związku z pobytem w ZPO i udzielanymi mi świadczeniami zdrowotnymi. Zapoznałam się z regulaminem ZPO w TCZ sp. z o.o. w Tomaszowie Mazowieckim i akceptuję jego postanowienia. Oświadczam również, że nie istnieją/istnieją przeciwwskazania do umieszczenia w ZPO w postaci: - Czynna choroba nowotworowa - Czynne choroby zakaźne - Uzależnienie ( alkoholizm,narkomania,lekomania) - Choroby psychiczne ( z wyjatkiem choroby Alzheimera).. potwierdzenie zgodności podpisu przez lekarza podpis osoby ubiegającej się o przyjęcie... podpis członka rodziny lub opiekuna Tomaszowskie Centrum Zdrowia sp. z o.o. w Tomaszowie Mazowieckim ul. Jana Pawła II 35 97-200 Tomaszów Mazowiecki tel. 044 725 71 34; fax. 044 725 72 51 NIP 773 241 90 96 REGON 100558733 Konto nr 83 1020 3916 0000 0002 0139 3602 KRS 0000 312 959 Kapitał zakładowy 1.500 000 zł.
WYWIAD PIELĘGNIARSKI 1. Dane świadczeniobiorcy:. Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 2. Rozpoznanie problemów z zakresu pielęgnacji (zaznaczyć właściwe, ewentualnie opisać): a) odżywianie samodzielny/przy pomocy/utrudnienia* karmienie przez gastrostomię lub zgłębnik.. karmienie pacjenta z zaburzonym połykaniem.... zakładanie zgłębnika.... inne niewymienione b) higiena ciała samodzielny/przy pomocy/utrudnienia* w przypadku pacjenta wentylowanego mechanicznie toaleta jamy ustnej lub toaleta drzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracheostomijnej....... inne niewymienione. c) oddawanie moczu samodzielny/przy pomocy/utrudnienia* cewnik inne niewymienione..... d) oddawanie stolca samodzielny/przy pomocy/utrudnienia* pielęgnacja stomii. wykonywanie lewatyw i irygacji.. inne niewymienione..... e) przemieszczanie pacjenta samodzielny/przy pomocy/utrudnienia* z zaawansowaną osteoporozą... którego stan zdrowia wymaga szczególnej ostrożności... inne niewymienione. f) rany przewlekłe odleżyny.. rany cukrzycowe inne niewymienione
g) oddychanie wspomagane. h) świadomość pacjenta: tak/nie/z przerwami*...... i) inne..... 3. Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel**/***.. Miejscowość, data Podpis oraz pieczęć pielęgniarki * Niepotrzebne skreślić. ** W przypadkach określonych w art. 25 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o weteranach działań poza granicami państwa (Dz. U. Nr 205, poz. 1203) opinia konsultanta ochrony zdrowia, o którym mowa w art. 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419, z późn. zm.), zastępuje ocenę skalą Barthel. *** W przypadku dzieci do ukończenia 3 roku życia wpisać: nie ma zastosowania. Dziennik Ustaw 6 Poz. 731
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE 1. Dane świadczeniobiorcy:. Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego tożsamość Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga* skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego/zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego*.. Miejscowość, data.. Podpis oraz pieczęć lekarza * Niepotrzebne skreślić. ** W przypadkach określonych w art. 25 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o weteranach działań poza granicami państwa (Dz. U. Nr 205, poz. 1203) opinia konsultanta ochrony zdrowia, o którym mowa w art. 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419, z późn. zm.), zastępuje ocenę skalą Barthel. *** W przypadku dzieci do ukończenia 3 roku życia wpisać: nie ma zastosowania. Dziennik Ustaw 6 Poz. 731
SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO* Niniejszym kieruję:... Imię i nazwisko świadczeniobiorcy... Adres zamieszkania świadczeniobiorcy... Adres do korespondencji, (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania).. Nr telefonu do kontaktu.. Numer PESEL świadczeniobiorcy, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego tożsamość świadczeniobiorcy.. Rozpoznanie w języku polskim według ICD-10 (choroba zasadnicza i choroby współistniejące).. Dotychczasowe leczenie...... Potrzeba kontynuacji dotychczasowego leczenia (tak/nie*) Liczba punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczeniobiorca** Przypadek nagły, wynikający ze zdarzeń losowych i uzasadniony stanem zdrowia (tak/nie)* Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu)*** Pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu)*** do zakładu opiekuńczo-leczniczego/zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego*. Miejscowość, data Podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz pieczęć podmiotu leczniczego, w przypadku gdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wykonuje zawód w tym podmiocie * Niepotrzebne skreślić. ** Jeżeli jest wymagana. *** Fakultatywnie, na wniosek świadczeniobiorcy.
.. miejscowość, data OŚWIADCZENIE O ODBIORZE PACJENTA imię i nazwisko osoby odbierającej adres zamieszkania Niniejszym zobowiązuję się do odebrania pacjenta imię i nazwisko pacjenta po zakończonym pobycie w Zakładzie Pielęgnacyjno-Opiekuńczym w Tomaszowie Mazowieckim w terminie wskazanym przez Zakład. Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany/a o tym, że okres pobytu pacjenta w Zakładzie Pielęgnacyjno-Opiekuńczym w Tomaszowie Maz., wynosi 6 miesięcy i jest uzależniony od uzyskanej przez pacjenta punktacji podczas oceny według skali Barthel oraz o tym, że jeżeli ta punktacja przekroczy 40 punktów pobyt pacjenta przestaje być finansowany przez ŁOW NFZ w Łodzi, a pacjent zostanie wypisany z Zakładu.. podpis osoby odbierającej
KARTA KWALIFIKACJI PACJENTA DO UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ W ZOL/ZPO 1. Ocena pacjenta wg zmodyfikowanej skali Bartel Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania.. PESEL.. L.p Nazwa czynności *) Wartość punktowa **) 1 Spożywanie posiłków 0 = nie jest w stanie samodzielnie jeść ( karmiony przez zgłębnik lub gastronomię) 5= potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masła itp. 10 = samodzielny, niezależny 2 Przemieszczanie się ( z łóżka na krzesło i powrotem / siadanie 0 = nie jest w stanie nie zachowuje równowagi przy sadzaniu 5 = pomoc fizyczna w jedną lub w dwie osoby 3 Utrzymanie higieny osobistej 0 = nie jest w stanie wykonać żadnych czynności higienicznych 5 = potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności higienicznych 10 = samodzielny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów ( z zapewnionymi pomocami) 4 Korzystanie z toalety (WC) 0 = nie korzysta z toalety w ogóle 5 = częściowo potrzebuje pomocy 10 = samodzielny w dotarciu do WC oraz w zdejmowaniu, zakładaniu, ubieraniu części garderoby 5 Mycie, kąpiel całego ciała 0 = kąpiel w wannie przy pomocy podnośnika 5 = wymaga pomocy 10 = samodzielnie 6 Porusza się (po powierzchniach płaskich) 0 = nie porusza się w ogóle 5 = do 50 metrów za pomocą sprzętu wspomagającego, i pomocą co najmniej jednej osoby 10 = samodzielnie, niezależnie, także z użyciem sprzętu wspomagającego, na odległość > 50m 7 Wchodzenie i schodzenie po schodach 0 = nie jest wstanie wchodzić po schodach nawet przy pomocy 5 = potrzebuje pomocy fizycznej i asekuracyjnej 10 = samodzielny 8 Ubieranie i rozbieranie się 0 = potrzebuje kompletnej pomocy 5 = potrzebuje częściowej pomocy 10 = niezależny także w zapinaniu guzików, zamków sznurowadeł itp. 9 Kontrolowanie stolca i zwieracza odbytu 0 = nie panuje nad oddawaniem stolca 5 = sporadyczne bezwzględne oddawanie stolca 10 = kontroluje oddawanie stolca 10 Kontrolowanie moczu / zwieracza pęcherza moczowego 0 = nie panuje nad oddawaniem moczu 5 = sporadyczne bezwzględne oddawanie moczu 10 = kontroluje oddawanie moczu Wynik kwalifikacji ***) *) należy wybrać jedną z możliwości najlepiej opisujących stan pacjenta i podkreślić **) wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości ***)w ramce wpisać uzyskaną sumę punktów
Tomaszowskie Centrum Zdrowia sp. z o.o. w Tomaszowie Mazowieckim prowadząca przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego TOOM AASS ZZOOWSS KKI IEE CEENNTTRRUUM ZDDRROOWI IAA WYMAGANE DOKUMENTY PRZY PRZYJECIU DO ZPO W TCZ SP.Z O.O. W TOMASZOWIE MAZOWIECKIM WNIOSEK O PRZYJECIE DO ZPO ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE : (wypełnia lekarz POZ lub w przypadku pobytu pacjenta w Szpitalu-lekarz szpitalny; WYWIAD PIELĘGNIARSKI (wypełnia pielęgniarka środowiskowa, pielęgniarka szpitalna lub pracownik szpitalny); OCENA PACJETA wg ZMODYFIKOWANEJ SKALI BARTHEL( wypełnia pielęgniarka środowiskowa, pielęgniarka szpitalna lub pracownik szpitalny); BADANIA (morfologia pełna, ob., badania ogólne moczu, rtg klatki piersiowej) lub karta informacyjna odzwierciedlająca przebieg leczenia szpitalnego ; ODCINEKOD EMERETURY LUB RENTY I DECYZJA ZUS O PRZYZNANIU ŚWIADCZENIA ; KSEROKOPIA DOWODU OSOBISTEGO. Po dostarczeniu wszystkich wymaganych dokumentów i pozytywnej kwalifikacji Kierownika ZPO, ustalony jest wstępny termin przyjęcia do Zakładu. Tomaszowskie Centrum Zdrowia sp. z o.o. w Tomaszowie Mazowieckim prowadząca przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego TOOM AASS ZZOOWSS KKI IEE CEENNTTRRUUM ZDDRROOWI IAA
Regulamin przyjęcia do ZPO 2. Obowiązek Rodziny Opiekuna Obecność członka rodziny lub opiekuna przy przyjęciu pacjenta jest konieczna Rodzina pacjenta ma obowiązek dostarczenia w dniu przyjęcia wszelkie informacje dotyczące przebiegu dotychczasowego leczenia w POZ i innych placówkach służby zdrowia (karta informacyjna w przypadku wypisu ze szpitala ),oraz informacje kontynuacji leczenia farmakologicznego, włączenia z ostatnimi receptami przypisanymi przez lekarza POZ lub lekarza prowadzącego ze szpitala ; Rodzina zobowiązana jest do odebrania rzeczy wartościowych, istnieje także możliwość pozostawienia ich w depozycie. ZAKŁAD NIEODPOWIADA za przedmioty wartościowe, rzeczy osobiste i ubrania prywatne chorych oraz przedmioty zaopatrzenia medycznego pacjenta, np.: protezy zębów, aparaty słuchowe, protezy kończyn, wózki inwalidzkie, kule, laski, i inny, sprzęt ortopedyczny. LISTA RZECZY POTZREBNYCH W ZPO: Pantofle z tworzywa sztucznego lub klapki (łatwe do mycia ); Ubiór sportowy typu dres i obuwie do rehabilitacji (w razie potrzeby) Kubek do picia z dzióbkiem.