Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 421 Poz. 66 A 2. Środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego dostępne w aptece na receptę w całym zakresie zarejestrowanych wskazań i przeznaczeń lub we wskazaniu określonym stanem klinicznym lp. Substancja czynna Nazwa, postać i dawka środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego Zawartość opakowania Kod EAN lub inny kod odpowiadający kodowi EAN Termin wejścia w życie decyzji Okres obowiązywania decyzji Grupa limitowa Urzędowa cena zbytu Cena detaliczna Wysokość limitu finansowania Zakres wskazań objętych refundacją Zakres wskazań pozarejestracyjnych objętych refundacją Poziom Wysokość odpłatności dopłaty świadczenio -biorcy 1 2 3 4 5 6 7 Bebilon pepti 1 DHA, Bebilon pepti 2 DHA, 450 g 8718117603268 2015-11-01 3 lata 450 g 8718117603275 2015-11-01 3 lata Humana SL, 650 g 4031244774132 2014-01-01 2 lata Neocate Advance, 400 g 5016533616170 2014-11-01 2 lata Neocate LCP, 400 g 5016533646740 2014-01-01 2 lata Nutramigen 1, proszek do sporządzania roztworu, Nutramigen 1 LGG, proszek do sporządzania roztworu, 425 g 8712045027295 2014-03-01 2 lata 400 g 8712045027530 2014-07-01 2 lata 217.1, Diety eliminacyjne mlekozastępcze początkowe przeznaczone dla niemowląt od urodzenia 217.9, - mieszanka elementarna dla dzieci > 1 r.ż. 217.7, - mieszanka elementarna dla niemowląt 25,38 31,73 22,20 26,60 34,62 34,62 18,01 24,19 24,19 133,35 155,52 155,52 133,35 155,52 155,52 28,73 35,85 26,16 38,88 46,03 22,98 Postępowanie dietetyczne u dzieci w wieku powyżej 1 roku życia w ciężkiej alergii na białka mleka krowiego oraz złożonej nietolerancji białek pokarmowych Postępowanie dietetyczne u niemowląt w ciężkiej alergii na białka mleka krowiego oraz złożonej nietolerancji białek pokarmowych Alergia na białko mleka krowiego, objawy związane z alergią pokarmową związane z nietolerancja laktozy związana z wtórna nietolerancja sacharozy związana z inne alergie związane z alergia na białko sojowe z białka mleka krowiego 30% 16,19 30% 10,39 30% 7,26 ryczałt 3,20 ryczałt 3,20 30% 17,54 30% 29,94
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 422 Poz. 66 8 9 10 11 12 13 14 15 Nutramigen 2, proszek do sporządzania roztworu, Nutramigen 2 LGG, proszek do sporządzania roztworu, Nutramigen PURAMINO, proszek do przygotowania roztworu doustnego, Nutrison advanced Peptisorb Powder, Easiphen o smaku owoców leśnych, płyn doustny, Lophlex o smaku neutralnym, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, Lophlex o smaku owoców leśnych, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, Lophlex o smaku pomarańczowym, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 425 g 8712045027301 2014-03-01 2 lata 400 g 8712045027547 2014-07-01 2 lata 400 g 8712045027554 2014-07-01 2 lata 4 szt. a 125g (kart.) 8712400763141 2014-01-01 2 lata 18 poj.a 250 ml (4500 ml) 5016533625929 2014-01-01 2 lata 30 sasz.a 27,8g (834g) 5016533630992 2014-01-01 2 lata 30 sasz.a 27,8g (834g) 5016533630978 2014-01-01 2 lata 30 sasz.a 27,8g (834g) 5016533630985 2014-01-01 2 lata 217.6, - mieszanka elementarna dla niemowląt i dzieci 217.3, Dieta peptydowa kompletna 216.15, z dodatkowymi składnikami energetycznymi (tłuszcze i węglowodany), porcjowana, w płynie - przeznaczona dla pacjentów powyżej 8 r.ż. 216.14, Diety eliminacyjne w skondensowane, pacjentów powyżej 8 r.ż. 216.14, Diety eliminacyjne w skondensowane, pacjentów powyżej 8 r.ż. 216.14, Diety eliminacyjne w skondensowane, pacjentów powyżej 8 r.ż. 28,73 36,56 32,06 38,88 48,80 45,25 125,28 146,62 146,62 42,32 51,93 40,31 Alergia na białko mleka krowiego, objawy związane z alergią pokarmową związane z nietolerancja laktozy związana z wtórna nietolerancja sacharozy związana z inne alergie związane z alergia na białko sojowe z białka mleka krowiego Stosowanie dietetyczne u niemowląt od urodzenia i dzieci z ciężką postacią alergii na białko mleka krowiego oraz nietolerancją różnego rodzaju żywności, u których zastosowanie w postępowaniu dietetycznym hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy nie przyniosło efektu, a także w alergii na białko sojowe i w przypadkach, gdy wskazane jest zastosowanie mieszanki elementarnej zwyczajnej 30% 14,12 30% 17,13 ryczałt 3,20 30% 23,71 501,65 552,40 552,40 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 992,11 1 080,26 1 080,26 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 992,11 1 080,26 1 080,26 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 992,11 1 080,26 1 080,26 Fenyloketonuria ryczałt 3,20
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 423 Poz. 66 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Milupa PKU 3 tempora, proszek do sporządzania roztworu doustnego, 450 g (10 x 45g) 4008976340294 2014-07-01 2 lata Minaphlex, 30 sasz.a 29 g (870 g) 5016533640021 2014-01-01 2 lata Minaphlex o smaku waniliowo-ananasowym, smaku czekoladowym), smaku neutralnym), smaku owoców leśnych), smaku pomarańczowym), smaku waniliowym), PKU Cooler 10 Orange, płyn, 10/87 g białka/ml PKU Cooler 10 Purple, płyn, 10/87 g białka/ml PKU Cooler 10 Red, płyn, 10/87 g białka/ml 30 sasz.a 29 g (870 g) 5016533624878 2014-01-01 2 lata 1080 g (30 sasz.po 36 g) 5016533648225 2015-11-01 3 lata 1080 g (30 sasz.po 36 g) 5016533648263 2015-11-01 3 lata 1080 g (30 sasz.po 36 g) 5016533648201 2015-11-01 3 lata 1080 g (30 sasz.po 36 g) 5016533648249 2015-11-01 3 lata 1080 g (30 sasz.po 36 g) 5016533648287 2015-11-01 3 lata 30 torebek po 87ml 5060014051370 2014-01-01 2 lata 30 torebek po 87ml 5060014051387 2014-01-01 2 lata 30 torebek po 87ml 5060014051363 2014-01-01 2 lata 216.18, Diety eliminacyjne w przeznaczone do stosowania u kobiet w okresie prekoncepcji, podczas ciąży oraz w okresie laktacji 216.20, gotowa do 216.20, gotowa do 216.20, gotowa do 419,48 463,96 463,96 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 432,55 477,86 468,99 Fenyloketonuria ryczałt 12,07 432,55 477,86 468,99 Fenyloketonuria ryczałt 12,07 567,00 622,73 622,73 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 567,00 622,73 622,73 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 567,00 622,73 622,73 Fenyloketonuria ryczałt 3,20
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 424 Poz. 66 27 28 29 30 31 32 33 34 PKU Cooler 10 White, płyn, 10/87 g białka/ml PKU Cooler 15 Orange, płyn, 15/130 g białka/ml PKU Cooler 15 Purple, płyn, 15/130 g białka/ml PKU Cooler 15 Red, płyn, 15/130 g białka/ml PKU Cooler 15 White, płyn, 15/130 g białka/ml PKU Cooler 20 Orange, płyn, 20/174 g białka/ml PKU Cooler 20 Purple, płyn, 20/174 g białka/ml PKU Cooler 20 Red, płyn, 20/174 g białka/ml 30 torebek po 87ml 5060014051394 2014-01-01 2 lata 30 torebek po 130ml 5060014051424 2014-01-01 2 lata 30 torebek po 130ml 5060014051431 2014-01-01 2 lata 30 torebek po 130ml 5060014051417 2014-01-01 2 lata 30 torebek po 130ml 5060014051479 2014-01-01 2 lata 30 torebek po 174ml 5060014051547 2014-01-01 2 lata 30 torebek po 174ml 5060014051554 2014-01-01 2 lata 30 torebek po 174ml 5060014051530 2014-01-01 2 lata 216.20, gotowa do 216.20, gotowa do 216.20, gotowa do 216.20, gotowa do 216.20, gotowa do 216.20, gotowa do 216.20, gotowa do 216.20, gotowa do 567,00 622,73 622,73 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 850,50 927,83 927,83 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 850,50 927,83 927,83 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 850,50 927,83 927,83 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 850,50 927,83 927,83 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 1 134,00 1 232,94 1 232,94 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 1 134,00 1 232,94 1 232,94 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 1 134,00 1 232,94 1 232,94 Fenyloketonuria ryczałt 3,20
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 425 Poz. 66 35 36 37 38 39 40 41 42 43 PKU Cooler 20 White, płyn, 20/174 g białka/ml PKU Express 15 o smaku cytrynowym, 15/25 g białka/g PKU Express 15 o smaku neutralnym, 15/25 g białka/g PKU Express 15 o smaku owoców tropikalnych, 15/25 g białka/g PKU Express 15 o smaku pomarańczowym, 15/25 g białka/g PKU Express 20 o smaku cytrynowym, 20/34 g białka/g PKU Express 20 o smaku neutralnym, 20/34 g białka/g PKU Express 20 o smaku owoców tropikalnych, 20/34 g białka/g PKU Express 20 o smaku pomarańczowym, 20/34 g białka/g 30 torebek po 174ml 5060014051684 2014-01-01 2 lata 30 saszetek po 25g 5060014051745 2014-01-01 2 lata 30 saszetek po 25g 5060014051585 2014-01-01 2 lata 30 saszetek po 25g 5060014051752 2014-01-01 2 lata 30 saszetek po 25g 5060014051738 2014-01-01 2 lata 30 saszetek po 34g 5060014051776 2014-01-01 2 lata 30 saszetek po 34g 5060014051639 2014-01-01 2 lata 30 saszetek po 34g 5060014051783 2014-01-01 2 lata 30 saszetek po 34g 5060014051769 2014-01-01 2 lata 216.20, gotowa do 216.21, - dorosłych w tym kobiet 216.21, - dorosłych w tym kobiet 216.21, - dorosłych w tym kobiet 216.21, - dorosłych w tym kobiet 216.21, - dorosłych w tym kobiet 216.21, - dorosłych w tym kobiet 216.21, - dorosłych w tym kobiet 216.21, - dorosłych w tym kobiet 1 134,00 1 232,94 1 232,94 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 874,80 954,00 950,59 Fenyloketonuria ryczałt 6,61 874,80 954,00 950,59 Fenyloketonuria ryczałt 6,61 874,80 954,00 950,59 Fenyloketonuria ryczałt 6,61 874,80 954,00 950,59 Fenyloketonuria ryczałt 6,61 1 166,40 1 267,84 1 267,84 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 1 166,40 1 267,84 1 267,84 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 1 166,40 1 267,84 1 267,84 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 1 166,40 1 267,84 1 267,84 Fenyloketonuria ryczałt 3,20
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 426 Poz. 66 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 PKU Lophlex LQ (Berries), płyn doustny, 125 ml PKU Lophlex LQ (Berries), płyn doustny, 62,5 ml PKU Lophlex LQ (Citrus), płyn doustny, 125 ml PKU Lophlex LQ (Citrus), płyn doustny, 62,5 ml PKU Lophlex LQ (Orange), płyn doustny, 125 ml PKU Lophlex LQ (Orange), płyn doustny, 62,5 ml PKU Lophlex LQ (Tropical), płyn doustny, 125 ml PKU Lophlex LQ (Tropical), płyn doustny, 62,5 ml Phenyl-Free 1, proszek do sporządzania roztworu, Phenyl-Free 2, proszek do sporządzania roztworu, Phenyl-Free 2HP, proszek do sporządzania roztworu, XP Analog LCP, proszek do sporządzania roztworu doustnego, 30 x 125 ml (3750 ml) 5016533647686 2014-11-01 2 lata 60 x 62,5 ml (3750 ml) 5016533647693 2014-11-01 2 lata 30 x 125 ml (3750 ml) 5016533647747 2014-11-01 2 lata 60 x 62,5 ml (3750 ml) 5016533647754 2014-11-01 2 lata 30 x 125 ml (3750 ml) 5016533647716 2014-11-01 2 lata 60 x 62,5 ml (3750 ml) 5016533647723 2014-11-01 2 lata 30 x 125 ml (3750 ml) 5016533647778 2014-11-01 2 lata 60 x 62,5 ml (3750 ml) 5016533647785 2014-11-01 2 lata 454 g 0300875102138 2014-01-01 2 lata 454 g 0300875100066 2014-01-01 2 lata 454 g 0300875100127 2014-01-01 2 lata 400 g 5016533644456 2014-01-01 2 lata, skondensowane, kobiet, skondensowane, kobiet, skondensowane, kobiet, skondensowane, kobiet, skondensowane, kobiet, skondensowane, kobiet, skondensowane, kobiet, skondensowane, kobiet 216.2, - przeznaczona dla niemowląt i małych dzieci 216.13, - przeznaczona dla dzieci i dorosłych 216.16, - przeznaczona dla dzieci i dorosłych, w tym dla kobiet 216.4, nieskondensowana, z długołańcuchowymi kwasami tłuszczowymi i prebiotykami - przeznaczona dla niemowląt i jako uzupełnienie diety u dzieci do 3 r.ż. 135,23 157,59 157,59 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 128,06 149,68 149,68 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 188,04 214,87 214,87 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 146,52 170,04 170,04 Fenyloketonuria ryczałt 3,20
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 427 Poz. 66 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 z MCT z MCT z MCT XP Maxamum o smaku pomarańczowym, proszek do sporządzania zawiesiny doustnej, 30 sasz.a 50 g (1500 g) 5016533620368 2014-01-01 2 lata milupa pku 1, granulat, 500 g 5016533644418 2014-01-01 2 lata milupa pku 1 mix, 450 g 4008976340270 2015-01-01 3 lata milupa pku 2 mix, 400 g 4008976340287 2014-01-01 2 lata milupa pku 2 prima, granulat, milupa pku 2 secunda, granulat, milupa pku 2 shake choco, milupa pku 2 shake truskawkowy, 500 g 5016533644425 2014-01-01 2 lata 500 g 5016533644432 2014-01-01 2 lata 500 g (10 sasz. x 50 g) 4008976599234 2015-01-01 3 lata 500 g (10 sasz. x 50 g) 4008976599227 2015-01-01 3 lata milupa pku 3, tabl. powl., 600 tabl. 4008976340331 2014-01-01 2 lata milupa pku 3 advanta, granulat, Bebilon pepti MCT, proszek do sporządzania roztworu doustnego, 2155 kj/100 g 500 g 5016533644449 2014-01-01 2 lata 216.17,, porcjowana - przeznaczona dla pacjentów powyżej 8 r.ż., w tym dla kobiet 216.1, skondensowana - przeznaczona dla niemowląt 216.3, nieskondensowana, z długołańcuchowymi kwasami tłuszczowymi - przeznaczona dla niemowląt 216.10, zawierająca wszystkie składniki odżywcze, z długołańcuchowymi kwasami tłuszczowymi - przeznaczona dla dzieci po ukończeniu 1 r.ż. 216.8, skondensowana - przeznaczona dla dzieci po ukończeniu 1 r.ż. 216.11,, skondensowana - przeznaczona dla pacjentów powyżej 8 r.ż. 216.12, Diety eliminacyjne w z dodatkowymi składnikami energetycznymi (tłuszcze i węglowodany), pacjentów powyżej 8 r.ż 216.12, Diety eliminacyjne w z dodatkowymi składnikami energetycznymi (tłuszcze i węglowodany), pacjentów powyżej 8 r.ż 216.6, Diety eliminacyjne w porcjowane, w postaci tabletek powlekanych powyżej 15 r.ż. 216.5,, skondensowana - przeznaczona dla pacjentów powyżej 15 r.ż. 450 g 8718117600625 2014-01-01 2 lata 217.4, Diety eliminacyjne z MCT 37,67 45,15 26,92 Humana z MCT, 350 g 4031244774125 2014-01-01 2 lata 217.4, Diety eliminacyjne z MCT 13,80 18,89 18,89 Milupa cystilac, 900 g 4008976340348 2014-01-01 2 lata 217.50, Dieta stosowana w mukowiscydozie - przeznaczona dla niemowląt i dzieci 922,52 1 005,37 1 005,37 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 252,93 284,72 284,72 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 117,60 138,15 138,15 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 359,96 399,91 399,91 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 376,37 417,57 417,57 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 393,86 436,39 436,39 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 276,15 309,71 309,71 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 276,15 309,71 309,71 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 501,72 552,48 552,48 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 458,45 505,90 505,90 Fenyloketonuria ryczałt 3,20 30% 26,31 30% 5,67 128,73 150,43 150,43 Mukowiscydoza ryczałt 3,20
Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 428 Poz. 66 69 Dieta 70 71 Dieta wysokoenergetyczna Dieta wysokoenergetyczna Infatrini Peptisorb, płyn doustny, Fortimel Max o smaku truskawkowym, płyn, Fortimel Max o smaku waniliowym, płyn, 4 x 200 ml (800 ml) 8716900562433 2014-09-01 2 lata 4 but.po 300 ml (1200 ml) 4 but.po 300 ml (1200 ml) 8716900553578 2015-09-01 3 lata 8716900553486 2015-09-01 3 lata 217.3, Dieta peptydowa kompletna 217.5, Dieta stosowana w mukowiscydozie 217.5, Dieta stosowana w mukowiscydozie 38,62 49,11 49,11 30% 14,73 52,50 65,14 65,14 Mukowiscydoza ryczałt 3,20 52,50 65,14 65,14 Mukowiscydoza ryczałt 3,20