USTAWA O ŚWIADCZENIACH OPIEKI ZDROWOTNEJ FINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH Joanna Nowak-Kubiak Bożena Łukasik 2. wydanie Warszawa 2010
Spis treści Wykaz skrótów...7 Wstęp...9 Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych...11 Dział I Dział II Przepisy ogólne...12 Rozdział 1 Zakres przedmiotowy i podmiotowy oraz. objaśnienia określeń ustawowych...12 Rozdział 2 Zadania władz publicznych...31 Świadczenia opieki zdrowotnej...41 Rozdział 1 Przepisy ogólne...41 Rozdział 1a Kwalifikowanie świadczeń opieki zdrowotnej. jako świadczeń gwarantowanych...73 Rozdział 1b Agencja Oceny Technologii Medycznych...94 Rozdział 2 Zakres świadczeń opieki zdrowotnej...107 Rozdział 3 Szczególne uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej...133 Rozdział 4 Programy zdrowotne...143 Rozdział 5 Dokumenty potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej...146 Dział III Zasady udzielania świadczeń opieki zdrowotnej...161
Spis treści Dział IV Zasady podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu...183 Rozdział 1 Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego...183 Rozdział 2 Składki na ubezpieczenie zdrowotne...205 Dział V Narodowy fundusz zdrowia...229 Rozdział 1 Przepisy ogólne...229 Rozdział 2 Gospodarka finansowa Funduszu...288 Dział VI Postępowanie w sprawie zawarcia umów ze świadczeniodawcami...322 Dział VII Nadzór...379 Dział VIII Przetwarzanie i ochrona danych...418 Dział IX Przepisy karne...430 Dział X Zmiany w przepisach obowiązujących...435 Dział XI Przepisy przejściowe, dostosowawcze i końcowe...445 6
Wstęp Już po raz drugi oddajemy w Państwa ręce komentarz do ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Pomimo że system ubezpieczeń zdrowotnych działa już od 1999 r., dziedzina, która jest materią tej ustawy, nie została w Polsce jeszcze dobrze opracowana. Brakuje utrwalonego orzecznictwa oraz stanowiska doktryny w wielu sprawach objętych regulacjami ustawy, co było przyczyną ogromnych trudności w opracowaniu tekstu. Omawiana ustawa już po dziewięciu miesiącach funkcjonowania doczekała się rządowego projektu nowelizacji, zaś w okresie pięciu lat od daty jej wejścia w życie była nowelizowana ponad czterdzieści razy. Mimo że autorki niniejszego komentarza brały udział w pracach nad projektem tej regulacji oraz w jej wdrażaniu w życie, wskazane trudności nie malały, wręcz przeciwnie, poczucie odpowiedzialności za słowo oraz świadomość, jak wiele przepisów jest niedoskonałych i ile kontrowersji wzbudza ich stosowanie, nie ułatwiały pracy. Komentowana ustawa jest już trzecim aktem prawnym regulującym materię ubezpieczeń zdrowotnych. Pierwszym z nich była ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, która zmieniła system finansowania ochrony zdrowia z budżetowego na ubezpieczeniowy i wprowadziła instytucję Kas Chorych jako płatników za świadczenia medyczne. Kolejna ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.) powołała NFZ jako płatnika za świadczenia zdrowotne, pozostawiając system ubezpieczeniowy. W związku z wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r. (K 14/03, Dz. U. Nr 260, poz. 2596), kwestionującym znaczną część przepisów ustawy, konieczne 9
Wstęp było uchwalenie nowej, systemowej regulacji dotyczącej ochrony zdrowia. W dniu 27 sierpnia 2004 r. uchwalono ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, która jest przedmiotem niniejszego komentarza. Jak już wspomniano, regulacja ta nie doczekała się jeszcze zbyt wielu opracowań prawniczych. W dziedzinie, do której należy, często spotyka się opracowania z zakresu zarządzania lub ekonomii, rzadziej natomiast mamy do czynienia z tekstami dotyczącymi prawa. Można to zrozumieć, gdyż omawiane zagadnienia są trudne, a dla wielu zbyt hermetyczne. Niesłusznie uważa się również, że jest to tematyka dotycząca wyłącznie zakładów opieki zdrowotnej. Przepisy komentowanej ustawy mają także zastosowanie do ważnej dziedziny życia każdego z nas, pacjentów, jaką jest zdrowie. W ustawie lub aktach wykonawczych do niej określone są przecież granice naszych uprawnień do bezpłatnych świadczeń. Jej przepisy wskazują przypadki, w których potrzebujemy skierowania do lekarza i odpowiadają na pytanie, czy możemy liczyć na przyjazd karetki. Regulacja ta powinna być ważna także dla samorządowców. To samorządy, jako organy założycielskie przeważającej ilości publicznych zakładów opieki zdrowotnej, winny wiedzieć, jakie mechanizmy rządzą np. zawieraniem kontraktów z podległymi im placówkami. Warto wspomnieć o rzeszy niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej, które ubiegają się o zawarcie kontraktów z NFZ. Wiedza o tej dziedzinie prawa jest znikoma, co często utrudnia działalność zakładom opieki zdrowotnej i nie ułatwia pracy Funduszowi. Nie ulega wątpliwości, że większa świadomość prawna w dziedzinie, którą zajmuje się niniejsze wydawnictwo, pozwoliłaby na uniknięcie licznych skarg i problemów (w tym np. obarczania płatnika zarzutami o zbyt daleko posuniętą biurokrację i samowolę). Wydaje się, że tematyka ochrony zdrowia powinna częściej znajdować się w kręgu zainteresowań prawników, ponieważ stanowi szerokie pole dla ich działań. Należy jednak pamiętać, że ponieważ zawsze nadrzędnym dobrem jest dobro pacjenta, niezbędna jest szczególna ostrożność w stosowaniu przepisów ustawy. Mając nadzieję, że nasz komentarz ułatwi Państwu poruszanie się po trudnej materii tej części prawa ochrony zdrowia, życzymy pożytecznej lektury. Autorki 10
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027; zm.: Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570, Nr 237, poz. 1654; z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241, Nr 161, poz. 1278, Nr 178, poz. 1374; z 2010 r. Nr 50, poz. 301) 11
Art. 1 DZIAŁ I. Przepisy ogólne Dział I Przepisy ogólne Rozdział 1 Zakres przedmiotowy i podmiotowy oraz objaśnienia określeń ustawowych Art. 1. Ustawa określa: 1) warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych; 2) zasady i tryb finansowania świadczeń, o których mowa w pkt 1; 2a) zasady i tryb kwalifikowania świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych; 3) zadania władz publicznych w zakresie zapewnienia równego dostępu do świadczeń, o których mowa w pkt 1; 4) zasady powszechnego obowiązkowego i dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego; 5) podstawy instytucjonalno-proceduralne do stosowania rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 149 z 05.07.1971, str. 2 i n., z późn. zm.) i rozporządzenia Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 74 z 27.03.1972, str. 1 12
Rozdział 1. Zakres przedmiotowy i podmiotowy oraz objaśnienia... Art. 1 i n., z późn. zm.) oraz rozporządzenia Rady (WE) nr 859/2003 z dnia 14 maja 2003 r. rozszerzającego przepisy rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 i rozporządzenia (EWG) nr 574/72 na obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi przepisami wyłącznie ze względu na ich obywatelstwo (Dz. Urz. WE L 124 z 20.05.2003, str. 1 i n., z późn. zm.); 6) zasady funkcjonowania, organizację i zadania Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej Funduszem ; 6a) zasady funkcjonowania, organizację i zadania Agencji Oceny Technologii Medycznych, zwanej dalej Agencją ; 7) zasady sprawowania nadzoru i kontroli nad finansowaniem i realizacją świadczeń, o których mowa w pkt 1. Artykuł 1 definiuje zakres przedmiotowy ustawy. Jego przepisy określają warunki udzielania, zakres oraz zasady i tryb finansowania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Przepis wskazuje także na najważniejsze zagadnienia, które następnie zostają przez ustawodawcę uszczegółowione. Dotyczy to stwierdzenia, że ustawa, w dalszych przepisach, reguluje: 1) zadania władz publicznych w zakresie realizacji konstytucyjnego obowiązku zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, jak również zasady i tryb kwalifikowania przez Ministra Zdrowia świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych; 2) zasady ubezpieczenia zdrowotnego, co do którego wskazuje na dwa tytuły podlegania: a) ubezpieczenie obowiązkowe, b) ubezpieczenie dobrowolne; 3) podstawy stosowania przepisów wspólnotowych: a) rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71, b) rozporządzenia Rady (EWG) nr 574/72, c) rozporządzenia Rady (WE) nr 859/2003; 4) zasady funkcjonowania, organizację i zadania Narodowego Funduszu Zdrowia oraz zasady funkcjonowania, organizację i zadania Agencji Oceny Technologii Medycznych; 13
Art. 1 DZIAŁ I. Przepisy ogólne 5) zasady sprawowania nadzoru i kontroli nad finansowaniem i realizacją świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Podstawowym zadaniem ustawy jest realizacja normy zawartej w art. 68 Konstytucji, a co za tym idzie określenie zasad zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Ponieważ Konstytucja przyznaje prawo do ochrony zdrowia każdemu (niezależnie od wieku oraz od tego, czy jest to osoba pracująca, czy posiadająca inny status, np. bezrobotna, emeryt lub rencista), w ustawie uregulowano zasady udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, określając uprawnienia do poszczególnych świadczeń pewnych kategorii osób. Rozwinięciem konstytucyjnej normy dostępności do świadczeń są przepisy art. 1 u.ś.o.z. dotyczące zasad, warunków i zakresu udzielania świadczeń finansowanych ze środków publicznych oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia. Rozporządzenia te, wydane na podstawie art. 31d u.ś.o.z., określają wykazy świadczeń gwarantowanych w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 13 ustawy (koszyk świadczeń gwarantowanych). Określają one także: 1) poziom, w tym limit cen w przypadku wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, lub sposób finansowania niżej wymienionych świadczeń gwarantowanych: a) w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, pielęgnacyjno-opiekuńczym lub w zakładzie rehabilitacji leczniczej, który udziela świadczeń całodobowych (art. 18), b) leczenia uzdrowiskowego (art. 33), c) zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz w środki pomocnicze (art. 40), d) bezpłatnego przejazdu środkami transportu sanitarnego (art. 41); 2) warunki realizacji danego świadczenia gwarantowanego. Minister Zdrowia, wydając rozporządzenia określające koszyk świadczeń gwarantowanych oraz warunki ich realizacji, kieruje się treścią rekomendacji AOTM oraz uwzględniać musi kryteria, do których należą: wpływ na poprawę zdrowia obywateli, skutki następstw choroby lub stanu zdrowia, 14