Załącznik Nr 2 do Regulaminu projektu Data wpływu formularza rekrutacyjnego: Nr formularza rekrutacyjnego: (Wypełnia pracownik PUP) FORMULARZ REKRUTACYJNY do Projektu Zostań swoim szefem współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki I. DANE PERSONALNE POTENCJALNEGO UCZESTNIKA PROJEKTU. Imię/Imiona: Nazwisko: Data i miejsce urodzenia: Seria i nr dowodu osobistego: PESEL: Dowód osobisty wydany przez: Adres zamieszkania: Ulica: Miejscowość: Gmina: Nr domu/lokalu: Kod pocztowy: Powiat: Obszar (właściwe zaznaczyć) Telefon stacjonarny Adres e-mail: miejski (powyżej 25 tys. mieszkańców Telefon komórkowy wiejski (poniżej 25 tys. mieszkańców II. WYKSZTAŁCENIE (właściwe zaznaczyć): podstawowe gimnazjalne zasadnicze zawodowe średnie pomaturalne wyższe Strona 1 z 7
III. STATUS KANDYDATA NA RYNKU PRACY (proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź TAK lub NIE): osoba bezrobotna zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy w Pile, osoba do 25 roku życia, osoba długotrwale bezrobotna, tj. w okresie ostatnich 2 lat pozostająca bez pracy przez okres co najmniej 12 miesięcy, osoba bezrobotna po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego, bezrobotna kobieta, która nie podjęła zatrudnienia po urodzenia dziecka, osoba bezrobotna powyżej 50 roku życia, osoba bezrobotna bez kwalifikacji zawodowych, bez doświadczenia zawodowego lub bez wykształcenia średniego, osoba bezrobotna samotnie wychowująca co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia, osoba bezrobotna, która po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęła zatrudnienia, osoba niepełnosprawna. IV. INFORMACJA DOTYCZĄCA PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ. 1. Planowany termin rozpoczęcia działalności (miesiąc;rok) 2. Miejsce wykonywania działalności 3. Siedziba działalności Rodzaj planowanej działalności (właściwe zaznaczyć) 4. produkcyjna handlowa usługowa mieszana (proszę wskazać jaka) 5. Opis planowanego przedsięwzięcia (proszę wskazać na czym polega przedsięwzięcie, sektor, branża, przedmiot planowanej działalności, jego charakterystykę, potencjalnych odbiorców/dostawców, sposób prowadzenia promocji, konkurencję na rynku) TAK NIE... Strona 2 z 7
6. Uzasadnienie wyboru planowanej działalności 7. Posiadane zasoby materialne będące w posiadaniu, które będą wykorzystane w planowanej działalności gospodarczej (np.: lokal, urządzenia, maszyny, środki transportu, środki pieniężne itp.) 8. Potencjał zawodowy do prowadzenia działalności potwierdzony odpowiednimi dokumentami (wykształcenie, kursy, szkolenia, doświadczenie zawodowe) 9. Planowane nakłady inwestycyjne niezbędne do rozpoczęcia działalności koszt inwestycji Strona 3 z 7
V. OŚWIADCZENIA. Świadoma/-y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do 3 lat za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że 1 : 1) w ciągu ostatnich 12 miesięcy nie prowadziłam/-em zarejestrowanej działalności gospodarczej, 2) nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz w ramach Poddziałania 8.1.2 / Działania 6.2, na rozpoczęcie działalności gospodarczej, 3) w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych nie otrzymałam/-em pomocy de minimis, 4) w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymałam/-em pomoc de minimis w wysokości:..... 2, 5) nie zamierzam prowadzić działalności gospodarczej w sektorach i dziedzinach podlegających wyłączeniu na podstawie przepisów o pomocy de minimis, 6) nie była/-em karana/-y za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych, 7) nie była/-em karana/-y w okresie 2 lat przed dniem złożenia zgłoszenia za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary, 8) nie biorę udziału i nie zamierzam brać udziału w innym projekcie realizowanym w ramach Działania 6.2 POKL oraz nie korzystam i nie zamierzam skorzystać równolegle z innych środków publicznych, 9) nie uczestniczyłam/-em w innym projekcie o podobnych formach wsparcia, 10) zapoznałam/-em się z Regulaminem projektu Zostań swoim szefem uwzględniającym zasady rekrutacji oraz przyznawania środków finansowych na rozpoczęcie działalności gospodarczej oraz akceptuję jego warunki, 11) nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowy cywilnoprawne) z PUP w Pile, wykonawcą w ramach projektu oraz w stosunku pracy z Wojewódzkim Urzędem Pracy w Poznaniu, 12) dane zawarte w formularzu rekrutacyjnym są zgodne z prawdą. Data złożenia formularza rekrutacyjnego Podpis potencjalnego Uczestnika Projektu VI. ZAŁĄCZNIKI: 1. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Załącznik Nr 1 do Formularza rekrutacyjnego. 2. Dokumenty potwierdzające potencjał zawodowy (wykształcenie, kursy, szkolenia, doświadczenie zawodowe). 3. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przesyłanie drogą e-mail wiadomości związanych z uczestnictwem w projekcie Załącznik Nr 2 do Formularza rekrutacyjnego. 1 Niepotrzebne skreślić. 2 W przypadku otrzymania pomocy publicznej należy dołączyć odpowiednie zaświadczenia z instytucji, która jej udzieliła. Strona 4 z 7
Projekt POKL.06.02.00-30-182/12,,Zostań swoim szefem współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik nr 1 do Formularza rekrutacyjnego imię i nazwisko adres zamieszkania Oświadczenie Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w tym danych wrażliwych do celów związanych z realizacją projektu realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, w tym na udostępnienie moich danych osobowych instytucjom upoważnionym do ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości realizacji projektu,,zostań swoim szefem, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833 z późniejszymi zmianami). Jednocześnie uprzedzony/a o odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwych oświadczeń lub zatajenie prawdy, oświadczam, iż przedstawione przeze mnie dane w dokumentach dot. realizacji projektu odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem., dnia.... (czytelny podpis) Strona 5 z 7
Projekt POKL.06.02.00-30-182/12,,Zostań swoim szefem współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik nr 2 do Formularza rekrutacyjnego imię i nazwisko adres zamieszkania Oświadczenie Niniejszym wyrażam zgodę na przesyłanie do mnie na wskazany w formularzu rekrutacyjnym adres e-mail wiadomości związanych z uczestnictwem w projekcie, w tym informowania mnie o przebiegu procesu rekrutacji. Uznaję tę drogę wymiany informacji za korespondencję wiążącą po upływie 5 dni od daty wysłania przez nadawcę., dnia.... (czytelny podpis) Strona 6 z 7
VII. Ocena kwalifikowalności uczestnictwa w Projekcie (wypełnia PUP w Pile): Kandydat spełnia/nie spełnia 3 wstępne kryteria uczestnictwa w Projekcie Uzasadnienie:...... Imię i nazwisko....... Data.. podpis osoby weryfikującej formularz zgłoszeniowy 3 Niepotrzebne skreślić. Strona 7 z 7