Załącznik nr 9 Do zadania nr 4 ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY W rezultacie dokonania przez Zamawiającego wyboru w trybie przetargu nieograniczonego oferty Wykonawcy zawiera się umowę o następującej treści: 1. 1. Przedmiotem umowy jest organizacja i prowadzenie Zadania nr 4 Wyjazdowy warsztat kompetencji społecznych dla 20 uczestników/uczestniczek projektu i 2 opiekunów ze strony Zamawiającego. 2. Umowa niniejsza została zawarta po przeprowadzeniu postępowania w trybie art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity z 2007r. Dz. U. Nr 164, poz. 1665 z późn. zm.) obejmującego organizację i prowadzenie indywidualnego poradnictwa psychologicznego, doradcy zawodowego, prawniczego, warsztatu kompetencji społecznych w ramach projektu współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji, Poddziałanie 7.1.2 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie. Projekt realizowany jest w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 3. Zamawiający oświadcza, iż niniejsza umowa jest realizowana w ramach i na potrzeby projektu systemowego. 4. W ramach realizacji umowy Wykonawca zobowiązuje się do: a) Zapewnienia osoby/osób gwarantującej/ych prawidłową organizację warsztatu min. 1 psychologa spełniającego/ych wymagania określone w SIWZ, wymienionego w ofercie. b) Zapewnienia miejsca do prowadzenia warsztatu kompetencji społecznych przeznaczonego dla jednorazowego użytkowania przez minimum 20 osób, wyposażonego w stoły, krzesła, tablice, ekran projekcyjny, dostępne wraz z wyposażeniem dla uczestników/uczestniczek warsztatu. c) Zapewnienia dla każdego/każdej uczestnika/uczestniczki warsztatu materiałów szkoleniowych (teczka, skoroszyt, długopis) oraz materiałów dydaktycznych (minimum jedna książka o treściach zgodnych z tematyką warsztatu). Propozycje materiałów Wykonawca przedstawia w programie warsztatu kompetencji społecznych. Materiały przechodzą na własność uczestników/uczestniczek projektu. Materiały mają być opatrzone w logotypy Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz logo Unii Europejskiej wraz z odniesieniem (podpisem) Europejski Fundusz Społeczny oraz formułę Zakupiono ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013. d) Zapewnienia bezpiecznego transportu uczestnikom/uczestniczkom i opiekunom warsztatu i ich bagażu (od miejsca wyjazdu tj. adres Zamawiającego, do miejsca przeprowadzenia warsztatu i z powrotem, a także przejazdów taborem autobusowym sprawnym technicznie, z klimatyzacją, posiadającym ubezpieczenie OC, NNW oraz aktualne badania techniczne, spełniającym wszystkie wymogi bezpieczeństwa zgodnie z przepisami o transporcie Strona 1 z 12
drogowym (w tym wymagane prawem zezwolenia i licencje dla firmy przewozowej), obsługiwanym przez kierowców posiadających odpowiednie wymagania do kierowania pojazdami i samochodami służącymi do przewozu osób. Dodatkowo w ramach przejazdu Wykonawca zapewni: e) sprawdzenie w dniu wyjazdu stanu technicznego pojazdu przewożącego uczestników/uczestniczki oraz opiekunów warsztatu oraz kierowcy przez Policję. W sytuacji, gdy autokar przewożący nie uzyska stosownego zaświadczenia Wykonawca musi zapewnić autokar zastępczy o tej samej klasie. W przypadku nie wykonania usługi przewozu zgodnie z powyższymi wymogami, Zamawiający ma prawo skorzystać z usługi przewozu innej firmy, obciążając kosztami przewozu Wykonawcę. f) suchy prowiant i napoje w drodze powrotnej (dla każdej osoby: 0,5 l. wody niegazowanej, owoc, batonik, 2 kanapki) dla wszystkich uczestników/uczestniczki i opiekunów. g) Zapewnienia zakwaterowania uczestnikom/uczestniczkom i opiekunom warsztatu w pokojach dwuosobowych, z pełnym węzłem sanitarnym tj. umywalka, wc, natrysk lub wanna. Każdy pokój musi być wyposażony w TV. Zamawiający nie dopuszcza zakwaterowania w domkach letniskowych. Uczestnicy/uczestniczki zakwaterowani powinni być w jednym budynku w ośrodku położonym nad polskim morzem. Ośrodek powinien być położony w odległości max 1 km od morza (licząc drogą), a w przypadku dalszej odległości zostanie zapewniony transport wliczony w cenę usługi. Ośrodek powinien posiadać zaplecze rekreacyjno-sportowe (boiska sportowe [siatkówka albo koszykówka albo kometka], ping-pong, sauna, grill, ogródek). Dla uczestników/uczestniczek ww. zaplecze powinno być dostępne bezpłatnie. Zamawiający zastrzega sobie prawo wizji lub kontakt telefoniczny ze wskazanym przez Wykonawcę obiektem w celu określenia zgodności opisu obiektu ze stanem faktycznym. h) Zapewnienia wyżywienia uczestnikom/uczestniczkom i opiekunom warsztatu: 4 śniadań (min. jedno danie ciepłe), 5 obiadów dwudaniowych plus napój i deser (śniadania i kolacje w formie stołu szwedzkiego), 4 kolacji (min. jedno danie ciepłe) oraz serwis kawowy w przerwach prowadzonych zajęć dla uczestników/uczestniczek warsztatu, składających się z kawy, herbaty, soku, ciastek lub ciasteczek, wody gazowanej i niegazowanej, owoców, cukru, mleczka lub śmietanki do kawy w każdym dniu podczas zaplanowanych przerw. i) Zapewnienia uczestnikom/uczestniczkom i opiekunom warsztatu kulturalnych i rekreacyjnych form spędzania czasu poza zajęciami w tym między innymi zorganizowanie zajęć integracyjno-rozrywkowych przy muzyce (np. wspólne zabawy, dyskoteki, ognisko itp.). j) Zorganizowania całodniowej wycieczki dla uczestników/uczestniczek i opiekunów warsztatów do interesujących miejsc turystycznych, pomników kultury i przyrody, zabytków architektury sakralnej i świeckiej. Wycieczka powinna obejmować koszty przejazdu, przewodników turystycznych, obiadu, napojów, biletów wstępu. Plan wycieczki Wykonawca dołączy do oferty. k) Zorganizowania min. dwóch wyjść nad morze, zapewnienia opieki ratownika wodnego. a) Ubezpieczenia uczestników/uczestniczek i opiekunów warsztatu na okres pobytu i przejazdu od następstw nieszczęśliwych wypadków powstałych w związku z uczestnictwem w tej formie wsparcia, według imiennej listy uczestników przygotowanej przez Zamawiającego. Przed rozpoczęciem warsztatów Wykonawca przekaże Strona 2 z 12
Zamawiającemu potwierdzoną za zgodność z oryginałem polisę ubezpieczeniową. Skutki niedopełnienia ubezpieczenia ww. osób ponosi Wykonawca. 5. Po zawarciu umowy i podpisaniu załącznika nr 1 Zamawiający przekaże listę osób zakwalifikowanych do udziału w zajęciach objętych przedmiotem umowy, która stanowić będzie załącznik nr 2 do umowy. 6. Wykonawca zobowiązuje się wykonać przedmiot umowy określony w ust. 1 zgodnie z przedstawioną ofertą kierując się obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa oraz należytą starannością. 7. Wykonawca oświadcza, że posiada uprawnienia oraz odpowiednie kwalifikacje i warunki do należytego wykonania zlecenia. 2. 1. Miejsce przeprowadzenia zajęć:.... 2. Termin wykonania: 16.07.2012r. -20.07.2012 r. 3. 1. Koszt organizacji zajęć w ramach Zadania nr 4 ustalono na kwotę... zł (słownie:... zł) według metodologii: 22 osoby x kwota brutto..... 2. Koszt usług (wynagrodzenia Wykonawcy) obejmuje wszystkie koszty określone w 1 pkt 4 i składniki niezbędne do wykonania przedmiotu zamówienia. Wykonawca zobowiązuje się również do: 4. 1. Zrealizowania przedmiotu umowy według oferty. 2. Wykonania czynności będących przedmiotem umowy z należytą starannością, czuwania nad prawidłową realizacją zawartej umowy. 3. Bezpłatnego przekazania uczestnikom/uczestniczkom projektu systemowego Wsparcie na starcie materiałów dydaktycznych. Uczestnik/uczestniczka potwierdza odbiór materiałów na podstawie listy potwierdzającej, przygotowanej przez Wykonawcę (logowanych zgodnie z wytycznymi POKL). 4. Przekazania uczestnikom/uczestniczkom informacji o współfinansowaniu projektu przez Europejski Fundusz Społeczny w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki realizowanego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Mińsku Mazowieckim Priorytet VII Działanie 7.1 Poddziałanie 7.1.2 Rozwój i upowszechnienie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie. 5. Archiwizacji wszystkich dokumentów (logowanych zgodnie z wytycznymi POKL) związanych z realizowanym projektem do 31 grudnia 2020 r. 6. Dokumentowania pracy poprzez: Strona 3 z 12
a) Dziennik zajęć, zawierający opis merytoryczny zajęć, daty wykonania zajęć oraz łączne liczby zrealizowanych godzin zegarowych, karty czasu pracy opatrzone mają być w logotypy Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz logo Unii Europejskiej wraz z odniesieniem (podpisem) Europejski Fundusz Społeczny oraz formułą Zajęcia współfinansowane przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 2013. Dziennik Wykonawca przedkłada wraz z końcowym rachunkiem rozliczającym usługę. b) Listy obecności uczestników/uczestniczek projektu, mają być opatrzone w logotypy Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz logo Unii Europejskiej wraz z odniesieniem (podpisem) Europejski Fundusz Społeczny oraz formułą Zajęcia współfinansowane przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 2013. Listy obecności Wykonawca przedkłada wraz z końcowym rachunkiem rozliczającym usługę. c) Listy odbioru posiłków oraz materiałów szkoleniowych i dydaktycznych (dotyczy zadania nr Listy mają być opatrzone w logotypy Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz logo Unii Europejskiej wraz z odniesieniem (podpisem) Europejski Fundusz Społeczny oraz formułą Zajęcia współfinansowane przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 2013. Listy Wykonawca przedkłada wraz z końcowym rachunkiem rozliczającym usługę. d) Zdjęcia dokumentujące przebieg zajęć, które należy dostarczyć po wykonanej usłudze na płycie CD/DVD. 7. Sporządzenia i wydania Zamawiającemu zaświadczeń o ukończeniu zajęć. Zaświadczenia mają być opatrzone w logotypy Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz logo Unii Europejskiej wraz z odniesieniem (podpisem) Europejski Fundusz Społeczny oraz formułę Zajęcia współfinansowane przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007 2013, Zaświadczenia powinny być wydawane na nazwisko każdego/każdej z uczestników/uczestniczek projektu. Zaświadczenia powinny zawierać ramowe terminy wykonanej usługi, łączną liczbę godzin, jaka obejmowała usługa oraz cele, jakie udało się dzięki niej osiągnąć. 8. Oznakowania miejsca przeprowadzanych zajęć oraz wszelkich dokumentów związanych z organizacją zajęć zgodnie z Wytycznymi dotyczącymi oznaczania projektów w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki tj. umieszczania informacji w miejscu wykonywanej usługi informacji poprzez formułę: Zajęcia współfinansowane są przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 oraz logotypu Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz logo Unii Europejskiej wraz z odniesieniem (podpisem) Europejski Fundusz Społeczny. 9. Niezwłocznego informowania Zleceniodawcy o nieobecności uczestników/uczestniczek lub o innych problemach, które pojawią się w czasie realizacji umowy. 10. Badania ewaluacyjne dotyczące poziomu satysfakcji, poprawy stanu psychofizycznego, podniesienia umiejętności i kwalifikacji zawodowych, podniesienie samooceny i pewności siebie uczestników/uczestniczek projektu wykonywane będą przez Zamawiającego, a Wykonawca wyraża zgodę na ich wykonanie oraz upublicznienie. Strona 4 z 12
5. 1. Zamawiający zastrzega sobie prawo prowadzenia kontroli przebiegu zajęć. 2. Zamawiający zastrzega sobie prawo wglądu do dokumentów Zleceniobiorcy związanych z realizowanym Projektem systemowym, w tym dokumentów finansowych oraz do monitoringu prawidłowości wywiązywania się z umowy i warunków określonych w ofercie. Zobowiązuje się również Zamawiającego do poddania się kontroli przez Instytucję Pośredniczącą i inne uprawnione do tego organy kontroli. 3. W przypadku stwierdzenia nienależytego wykonania umowy albo wykonywania zamówienia niezgodnie z oświadczeniami złożonymi do oferty przez Wykonawcę, Zamawiający ma prawo do natychmiastowego rozwiązania niniejszej umowy bez obowiązku zapłaty. 6. 1. Zamawiający pokryje koszt usługi określony w 4 po zakończeniu zadania i przedłożeniu faktury/rachunku w terminie do 14 dni od dnia jej złożenia, pod warunkiem dopełnienia zobowiązań wynikających z 5 umowy. 2. Do faktury/rachunku powinno zostać dołączone zestawienie wydatków składających się na kwotę faktury/rachunku. 3. Faktura/rachunek powinna być wystawiona na Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie, ul. Konstytucji 3 Maja 16, 05-300 Mińsk Mazowiecki, NIP: 822-19-03-383, Regon: 711586975, faktura powinna zawierać pełną nazwę zadania. 4. Zamawiający będący realizatorem projektu systemowego współfinansowanego przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, zastrzega możliwość wystąpienia opóźnienia płatności w stosunku do terminu określonego w ust. 1 z powodu nie przekazania środków finansowych na realizację projektu systemowego przez Instytucję Wdrażającą (Instytucję Pośredniczącą II stopnia) tj. Mazowiecką Jednostkę Wdrażania Programów Unijnych w Warszawie. W ww. sytuacji Zamawiający dokona płatności niezwłocznie po otrzymaniu środków. 5. Należności wynikające z realizacji zadania Zamawiający sfinansuje ze środków dotacji przyznanej Powiatowemu Centrum Pomocy Rodzinie w Mińsku Mazowieckim na realizację projektu systemowego. 7. 1. O każdym przypadku nie podjęcia lub przerwania zajęć przez osobę skierowaną, Wykonawca jest zobowiązany bezzwłocznie poinformować Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Mińsku Mazowieckim. 2. W przypadku przerwania zajęć przez którąkolwiek osobę skierowaną na zajęcia z przyczyn niezależnych od Wykonawcy, Wykonawcy przysługiwać będzie wynagrodzenie za przeprowadzone zajęcia w wysokości proporcjonalnej do poniesionych kosztów. Strona 5 z 12
3. Przy rezygnacji albo zwiększeniu liczby osób przed rozpoczęciem zadania nr 4 wynagrodzenie zostanie pomniejszone albo powiększone o iloczyn ilości osób i wynagrodzenia za jedną osobę. 4. Wykonawca zawiadamia na piśmie Zamawiającego o fakcie przerwania lub zawieszenia zajęć w terminie niezwłocznym tj. w ciągu 3 dni od dnia zaistnienia zdarzenia. 8. 1. Wszelkie zmiany i uzupełnienia postanowień niniejszej umowy wymagają pod rygorem nieważności formy pisemnego aneksu do umowy podpisanego przez obie strony. 2. Zakazuje się zmian postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie, której dokonano wyboru Wykonawcy, chyba że konieczność wprowadzenia takich zmian wynika z okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy lub zmiany te są korzystne dla Zamawiającego. 3. W przypadku wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o tych okolicznościach. W takim wypadku Wykonawca może żądać wyłącznie wynagrodzenia należnego mu z tytułu wykonania części umowy. 9. Strony postanawiają, że obowiązującą je formą odszkodowania będą kary umowne. 1. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne w następujących sytuacjach i wysokości: a) za niedotrzymanie określonego w ofercie terminu rozpoczęcia lub zakończenia zadania z winy Wykonawcy w wysokości 0,5 % wynagrodzenia Wykonawcy, o którym mowa w 4 za każdy dzień zwłoki w rozpoczęciu lub zakończeniu zajęć, b) za odstąpienie od umowy z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy w wysokości 10 % wynagrodzenia Wykonawcy, o którym mowa w 4. 2. Zamawiający zastrzega sobie prawo dochodzenia odszkodowania uzupełniającego, do wysokości rzeczywiście poniesionej szkody, jeśli szkoda przewyższa ustaloną karę umowną. 10. Nadzór nad przebiegiem usług będących przedmiotem umowy będą pełnić: a) ze strony Zamawiającego. b) ze strony Wykonawcy -... 11. W sprawach nieuregulowanych umową mają zastosowanie przepisy reguły i zasady wynikające z Programu, a także odpowiednie przepisy Unii Europejskiej oraz ustawa z dnia 23 kwietnia Strona 6 z 12
1964r. Kodeks Cywilny, ustawa z dnia 30 czerwca 2005r. o finansach publicznych, ustawa z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo o zamówieniach publicznych. 12. Umowę sporządzono w dwóch jednakowo brzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron....... Zamawiający Wykonawca Strona 7 z 12
Załącznik nr 1 do umowy z dnia.. UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH zwana dalej Umową, zawarta w dniu... w Mińsku Mazowieckim pomiędzy: Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie ul. Konstytucji 3 Maja 16 05-300 Mińsk Mazowiecki NIP 822-19-03-383 reprezentowanym przez Pana Janusza Zdzieborskiego zwanym dalej: Powierzającym a......... NIP..., reprezentowanym przez... zwanym dalej Przetwarzającym 1. Przedmiot Umowy 1.1. Przedmiotem Umowy jest powierzenie Przetwarzającemu przez Powierzającego usług przetwarzania danych osobowych uczestników/uczestniczek projektu Wsparcia na starcie w związku z wykonywaniem przez Przetwarzającego na rzecz Powierzającego usług w zakresie i na warunkach szczegółowo opisanych w Umowie z dnia... 1.2. Dane przeznaczone do przetwarzania będą przesyłane zgodnie z zasadami określonymi w Umowie z dnia... 2. Sposób wykonania Umowy Strona 8 z 12
Wszystkie osoby zatrudnione przez Przetwarzającego przy przetwarzaniu powierzonych danych osobowych są zobowiązane do podpisania oświadczeń o odpowiedzialności za ochronę danych osobowych. 3. Obowiązki oraz odpowiedzialność stron 3.1. Powierzający oświadcza, że administratorem, w rozumieniu ustawy o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.), zbioru danych osobowych, z którego pochodzą powierzane dane jest Instytucja Zarządzająca. 3.2. Powierzający oświadcza, że uzyskał zgodę administratora powierzanych danych na powierzenie przetwarzania danych osobowych. 3.3. Dane, o których mowa w pkt. 1.1. są powierzone Przetwarzającemu i mogą być przez niego wykorzystane jedynie w celu realizacji Usług zgodnie z warunkami podanymi w 1. 3.4. Powierzający oraz administrator danych mają prawo do kontroli, czy przetwarzanie przez Przetwarzającego powierzonych danych osobowych jest zgodne z postanowieniami niniejszej Umowy i ustawą o ochronie danych osobowych. 3.5. Przetwarzający zobowiązuje się do przetwarzania powierzonych danych osobowych wyłącznie w zakresie i celu przewidzianym w 1. Przetwarzający ponosi odpowiedzialność za przetwarzanie danych niezgodnie z niniejszą Umową i z naruszeniem ustawy o ochronie danych osobowych. Przetwarzający zobowiązuje się do zastosowania przy przetwarzaniu danych osobowych środków technicznych i organizacyjnych, przewidzianych w art. 36-39a powołanej wyżej ustawy o ochronie danych osobowych oraz w przepisach wykonawczych do tej ustawy. 3.6. Przetwarzający zobowiązuje się zgodnie z art. 31 ust. 3 ustawy o ochronie danych osobowych do szczególnie starannego zabezpieczenia danych przed dostępem osób niepowołanych oraz do kontroli przebiegu procesu przetwarzania na każdym jego etapie. 3.7. Powierzane Przetwarzającemu dane nie mogą być wykorzystane w inny sposób niż w celu opisanym w niniejszej Umowie, w szczególności nie mogą być przekazane lub udostępnione jakiemukolwiek innemu podmiotowi. Przetwarzający zobowiązany jest ponadto do nie ujawniania i nie przetwarzania danych w innym celu niż opisany w niniejszej Umowie, również po jej zakończeniu. 4. Zakończenie przetwarzania danych 4.1. Przetwarzający zakończy przetwarzanie danych w momencie zakończenia świadczenia Usług lub w innym momencie, określonym w Umowie o Świadczeniu Usług. 4.2. Przetwarzający zakończy przetwarzanie danych z chwilą rozwiązania niniejszej Umowy, jeżeli nastąpi to wcześniej niż w punkcie 4.1. Strona 9 z 12
5. Czas obowiązywania i rozwiązanie Umowy Niniejszej Umowa wchodzi w życie z dniem jej podpisania, została zawarta na czas określony na warunkach szczegółowo opisanych w Umowie z dnia... 6. Postanowienia końcowe 6.1. W sprawach nie uregulowanych postanowieniami Umowy mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego oraz Ustawy o Ochronie Danych Osobowych. 6.2. Wszelkie spory wynikające z realizacji Umowy będą rozstrzygane na drodze polubownej. W przypadku nie rozstrzygnięcia przez Strony sporu na drodze polubownej w ciągu 30 dni, zostanie on poddany pod rozstrzygnięcie przez Sąd Powszechny, właściwy dla siedziby Powierzającego. 6.3. Wszelkie zmiany niniejszej Umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 6.4. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze Stron. Powierzający Przetwarzający...... Strona 10 z 12
UPOWAŻNIENIE DO PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKÓW PROJEKTU W RAMACH REALIZACJI PROGRAMU OPERACYJNEGO KAPITAŁ LUDZKI Nr Z dniem [ ] r., na podstawie art. 37 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), upoważniam [ ] do przetwarzania danych osobowych uczestników/uczestniczek projektu w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Upoważnienie obowiązuje do dnia odwołania Upoważnienie obejmuje: 1) 2) 3) (określić zakres czynności) Upoważnienie wydane jest na czas wykonywania zadań związanych z przetwarzaniem danych osobowych. Upoważnienie może być w każdej chwili cofnięte. Upoważnienie traci moc z chwilą zmiany stanowiska lub rozwiązania stosunku pracy. Podpis osoby upoważniającej Potwierdzam odbiór upoważnienia. Oświadczam, że znane mi są obowiązki i zakres odpowiedzialności, związane z dostępem do danych osobowych miejscowość, data i podpis Strona 11 z 12
Załącznik nr 2 do umowy z dnia.. Wzór listy uczestników/uczestniczek projektu zakwalifikowanych do udziału w wyjazdowym warsztacie kompetencji społecznych Lp. Imię i nazwisko uczestnika/uczestniczki Adres zamieszkania Nr telefonu Strona 12 z 12