Szumy uszne (tinnitus aurium) są wrażeniem słuchowym powstającym bez obecności uchwytnego zewnętrznego bodźca akustycznego. Jest to objaw o charakterze najczęściej przewlekłym, który zgłasza 6 20% dorosłej populacji. Może być odczuwany przez chorego jako dokuczliwe zakłócanie ciszy nocnej, lub występować także w ciągu dnia, stanowiąc istotną przeszkodę w normalnym funkcjonowaniu. Pacjenci często określają szum uszny jako dźwięk o charakterze świstu, gwizdu lub szumu rzeki, który towarzyszy im stale lub okresowo. Szumy uszne stanowią problem narastający, związany ze współczesną cywilizacją. Mało jest informacji na temat szumów usznych u dzieci, niewątpliwie rzadziej są rozpoznawane [3, 12, 10]. Może to wynikać m.in. z mniejszej zgłaszalności objawu, który jest dla małego dziecka obcy. Dziecko nie umie dokładnie go określić i nie zwraca nań uwagi podczas zabawy. Nodar [11] wykazał występowanie szumów usznych u 13,3% dzieci bez upośledzenia słuchu oraz u 58,6% dzieci z upośledzeniem czuciowo-neurytycznym. Mills stwierdził obecność szumów u 43,9% dzieci z OMS [10]. Vernon [15] stwierdził występowanie Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów. Szumy uszne i ich leczenie u dzieci Therapy of tinnitus in children Danuta Gryczyńska, Katarzyna Drobik-Wąsiewicz, Małgorzata Malicka, Maciej Kotecki Klinika Otolaryngologii, Audiologii i Foniatrii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. n. med. D. Gryczyńska Summary Tinnitus in childhood is quite common when children are directly asked about this syndrom. Children rarely spontaneously complain of tinnitus. Material consists of 67 children (6 18 year old) with tinnitus, treated in the Pediatric Otolaryngology Clinic and Outpatient. Between children there were 2 groups: I tinnitus connected with hearing loss 35 children, II tinnitus without hearing loss 32 children. Methods. Anamnesis, otolaryngologic, neurologic, psychologic examinations, panel of audiologic tests before and after treatment of betahistine. In 12 patients there were recognized conductive hearing loss and they were excluded from therapy of betahistine. 55 children were treated with betahistine (Betaserc). Results indicates that betahistine is a good drug in therapy of tinnitus in children. Hasła indeksowe: szumy uszne, dzieci, betahistyna Key words: tinnitus, children, betahistine therapy Otolaryngol Pol 2007; LXI (5): 784 788 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi szumów usznych u 8% dzieci po urazach czaszki, a Shucart [13] u 3 35%, w zależności od rozległości i częstości przebytego urazu. Szumy często kojarzą się z zawrotami głowy, zaburzeniami równowagi i upośledzeniem słuchu, co mogłoby sugerować początki choroby Meniere a, choć u dzieci występuje ona rzadko (0,4 7%) [1]. Szumy uszne prowadzą do dyskomfortu psychicznego i z tego powodu pacjenci są często zniecierpliwieni, depresyjni, wykazują zaburzenia zachowania (zespół nadpobudliwości psychoruchowej) lub rzadziej psychozy [6]. Szum uszny jest odbierany na poziomie kory mózgowej. W powstawaniu szumów usznych udział ma układ limbiczny, odpowiedzialny za odbiór emocji oraz układ autonomiczny odpowiedzialny za reakcje obronne. Nowoczesne metody obrazowania mózgu mają szansę wyjaśnić procesy zachodzące podczas stymulacji ślimaka i w zakresie pnia mózgu i przyczynić się do poznania mechanizmów wyzwalających powstanie szumów usznych [5]. W etiologii szumów należy brać pod uwagę predyspozycje genetyczne [7], zaburzenia czynności 784 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5
autonomicznego układu nerwowego oraz alergię [9]. Czynnik alergiczny podkreśla również Bartnik [4] w badaniach u dorosłych. Nie ma korelacji pomiędzy głośnością lub wysokością szumu usznego a stopniem jego dokuczliwości. Wśród pacjentów z szumami usznymi wyróżnia się tych, którzy mają: upośledzenie słuchu i inne towarzyszące dolegliwości, jak np.: uczucie pełności w uszach, zawroty głowy lub zaburzenia równowagi; słuch prawidłowy co jest znacznie rzadziej obserwowane. Niektórzy zaliczają do tej grupy przypadki z nadwrażliwością słuchową (hyperacusis). Wśród czynników ryzyka występowania szumów wyróżnia się: narażenie na hałas i głośną muzykę (uraz akustyczny); narażenie na leki ototoksyczne, np. salicylany, antybiotyki aminoglikozydowe, leki moczopędne, przeciwnowotworowe; choroby ogólne, jak: nadciśnienie, hiperlipidemia, cukrzyca, niedokrwistość, niedoczynność tarczycy; przebyte urazy głowy; infekcje wirusowe; stres; używki. U osób dorosłych szumy uszne są typowym objawem towarzyszącym niektórym chorobom, jak otoskleroza, choroba Meniere'a, nerwiak n. VIII. Wymagają leczenia przyczynowego, często operacyjnego. W leczeniu szumów są stosowane różne metody zachowawcze, zarówno farmakologiczne, jak i polegające na zastosowaniu maskerów (metoda habituacji, TRT tinuitus retraining therapy), biostymulacyjnego lasera oraz psychoterapii. Leczenie farmakologiczne szumów usznych jest wielokierunkowe. Podawane są leki: rozszerzające naczynia krwionośne, poprawiające przepływ mózgowy, stymulujące komórkę nerwową, uspokajające, przeciwdrgawkowe, znieczulające, chociaż nie zawsze są one skuteczne. Wobec znikomej liczby badań nad szumami usznymi w populacji wieku rozwojowego oraz zachęcających wyników leczenia farmakologicznego z zastosowaniem betahistyny (Betaserc) u osób dorosłych [14], podjęto powyższe badania u dzieci. Dwuchlorowodorek betahistyny jest lekiem wprowadzonym do praktyki lekarskiej w USA i Europie Zachodniej w 1965 r., głównie do leczenia choroby Meniere'a. Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5 Szumy uszne i ich leczenie Wprowadzenie leku poprzedzono licznymi badaniami doświadczalnymi [8,2]. Betahistyna jest syntetycznym analogiem histaminy, blokującym silnie receptory presynaptyczne H3, słabo pobudzające receptory H1, bez powinowactwa do receptorów H2. Nasila wydzielanie histaminy w zakończeniach nerwowych. W zakresie mikrokrążenia błędnikowego działa rozkurczająco na zwieracze prekapilarne, poprawiając ukrwienie prążka naczyniowego w błędniku. Ma działanie hamujące na neurony przedsionkowe, wpływając korzystnie na zawroty i szumy uszne. CEL PRACY 1. Analiza materiału klinicznego dzieci z szumami z uwzględnieniem czynników etiologicznych. 2. Ocena wyników leczenia betahistyną. MATERIAŁ Wśród ogromnej liczby dzieci zgłaszających się na konsultacje do Ambulatorium Laryngologicznego w latach 1998 2006 wybrano te, które zgłaszały szumy uszne. Materiał analizowany obejmował 67 dzieci, w tym 30 dzieci w wieku 6 18 oraz 37 dzieci w wieku 13 18 lat. Grupa badana obejmowała 45 chłopców i 22 dziewczęta. Dzieci podzielono na dwie grupy: I z upośledzeniem słuchu 35; II bez upośledzenia słuchu 32, w tym 8 z hyperacusis. U wszystkich dzieci wykonano następujące badania: wnikliwy wywiad oceniający możliwą przyczynę szumów oraz czas ich trwania; ocenę ORL; ocenę progu słuchu, tympanometrię, odruchy z mięśnia strzemiączkowego, badanie OAE spont oraz wywołaną trzaskiem TEOAE; ocenę wysokości i natężenia szumów; konsultację psychologiczną; konsultację neurologiczną; badanie ENG w przypadku współistnienia zawrotów. Z dalszych badań wyłączono 12 pacjentów, u których stwierdzono przyczynę w uchu zewnętrznym lub środkowym (cerumen OMS) dzieci tych nie włączono do dalszych badań. U pacjentów tych po leczeniu przyczynowym uzyskano ustąpienie szumów. 785
Tabela I. Analiza przyczyn szumów usznych Przyczyny szumów Liczba pacjentów z upośledzeniem słuchu (35) Liczba pacjentów bez objawów otol. (32) Narażenie na hałas 5 4 Przebyte infekcje (świnka) 8 - Migrena - 10 Leki ototoksyczne 2 - Stres szkolny 1 8 Uraz głowy 7 5 OMS 10 - Cerumen 2 - Nieznane - 5 Tabela II. Wyniki leczenia betahistyną dzieci z szumami usznymi Po 4 tygodniach leczenia wizyta II Po 8 tygodniach leczenia wizyta III Po 12 tygodniach leczenia wizyta IV całkowitkowitkowite cał- cał- Gr I 18 5 - - 23 6 12 5-18 - 15 3-23 Gr.II 32 23 9 - - 32 8 20 4-25 - 20 5 - U pozostałych 55 podawano Betaserc w 2 dawkach zależnych od masy ciała (zgodnie z badaniami Tran Ba Huy) [14]: powyżej 50 kg dawkowanie jak u dorosłych 2 x 24 mg (48 mg/dobę); poniżej 50 kg 2 x 16 mg (32 mg/dobę) przez okres 3 miesięcy. Kontrola odbywała się co 4 tygodnie (3 wizyty) i obejmowała: ocenę poziomu szumów w 4-stopniowej skali: bez zmian zmniejszenie ustąpienie ; ocenę tolerancji; ocenę ewentualnej nadwrażliwości na lek. WYNIKI Analiza wywiadów pozwoliła na ustalenie prawdopodobnej przyczyny szumów u dzieci (tab. I). W grupie I dzieci, u których stwierdzono upośledzenie słuchu (35 dzieci): a) w 12 przypadkach było to upośledzenie przewodzeniowe: (w 2 cerumen); (w 10 OMS); b) w 23 przypadkach upośledzenie czuciowo- -neurytyczne: w 8 przypadkach (po przebytej śwince), jednostronne głębokie; w 5 przypadkach przyczyną było narażenie na hałas; (4 przypadki głośna muzyka, 1 przypadek wybuch petardy). U 2 dzieci ustalono w wywiadzie stosowanie leków ototoksycznych były to antybiotyki aminoglikozydowe. W 7 przypadkach szumy uszne wystąpiły po urazie czaszki szumy wystąpiły bezpośrednio po urazie i miały charakter ciągły, o charakterze gwizdu lub pisku pojawiającego się szczególnie po zmęczeniu oraz w ciszy przed zaśnięciem. Współistnienie patologii OUN po konsultacjach neurologicznych stwierdzono u 5 dzieci w gr. I (bóle głowy po urazie czaszki). Konsultacje psychologiczne wykazały współistnienie patologii u 5 pacjentów w gr. I oraz u 17 pacjentów w gr. II (były to cechy zaburzeń psychosomatycznych). Wywiady pozwoliły ustalić także związek szumów z obecnością choroby lokomocyjnej w 16 przypadkach w gr. II. Leczenie betahistyną w ww. dawkach stosowano u 55 dzieci, w tym: u 23 z gr. I; u 32 z gr II (tab. II). W grupie I u 23 dzieci z szumami i upośledzeniem słuchu czuciowo-neurytycznym uzyskano poprawę, czyli zmniejszenie szumów po miesiącu kuracji u 5 dzieci (21,5%). Nie było przypadków całkowitego ustąpienia szumów, ani też cech pogorszenia (nasilenie szumów). Po 2 miesiącach kuracji poprawę odnotowano u 12 (52,1 %); ustąpienie szumów u 5 (21,7 %). Po 3 miesiącach kuracji poprawę zgłaszało 15 pacjentów (83,3 %); (na 18 786 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5
leczonych) ustąpienie szumów dalszych 3 pacjentów (16,6 %). Po zakończeniu 3-miesięcznej kuracji poprawę uzyskano w 83,3 % leczonych pacjentów, szumy ustąpiły całkowicie u 8 pacjentów (34,1%). W grupie II 32 dzieci po I miesiącu leczenia poprawę zgłaszało 9 chorych (28,1 %), po II miesiącach leczenia poprawę zgłaszało 20 chorych (62,5%), szumy ustąpiły całkowicie u 4 chorych (12,5 %), po III miesiącach kontynuowało leczenie 25 dzieci: poprawę odnotowano u 15 (80 %), całkowite ustąpienie u dalszych 5 (20 %). Po zakończeniu 3-miesięcznej kuracji poprawę w II grupie uzyskano u 80% leczonych pacjentów, szumy ustąpiły całkowicie u 9 (36%).W żadnym przypadku nie było pogorszenia. Nie wystąpiły też żadne objawy nadwrażliwości, ani nie obserwowano przypadku nietolerancji leku. OMÓWIENIE WYNIKÓW Obserwacje kliniczne wskazują, że szumy uszne częściej występują u osobników o cechach neurotycznych i psychotycznych. U niektórych osób objaw ten prowadzi do dużego rozdrażnienia, niepokoju, dyskomfortu, a nawet stanów depresyjnych. Subiektywne szumy uszne u dzieci występują względnie często, choć dzieci zgłaszają je same wyjątkowo rzadko i nie zwracają uwagi na ten objaw podczas codziennej zabawy, w przeciwieństwie do dorosłych. Szumy zdarzają się także u dzieci zdrowych, nie są męczące, są krótkotrwałe i ustępują samoistnie. Szumy często występują u dzieci z niedosłuchem o charakterze przewodzeniowym (woskowina lub przewlekłe zapalenie ucha środkowego w wysiękiem) lub w czuciowo-neurytycznym uszkodzeniu (poświnkowym, pourazowym). Szumy, którym nie towarzyszy patologia w obrębie narządu słuchu, występują często u dzieci z zaburzeniami psychosomatycznymi. W 8 przypadkach objawom zaburzeń psychosomatycznych towarzyszyła nadwrażliwość słuchowa (hyperacusis), a w 16 choroba lokomocyjna, która ma również uwarunkowania psychogenne. Betaserc u dzieci z szumami usznymi wywiera korzystne działanie. Efekt leczniczy obserwuje się po 4 8 tygodniach leczenia. Szumy ulegają wyciszeniu, stają się nieistotne, szczególnie u dzieci młodszych lub znikają całkowicie. Dotyczy to zarówno gr. I, jak i gr. II. W grupie I dzieci z upośledzeniem słuchu najczęstszą przyczyną szumów była infekcja, przebyty uraz czaszki oraz narażenie na hałas. W grupie II migrena, stres szkolny, przebyty uraz czaszki. Po leczeniu Betasercem uzyskano w Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5 Szumy uszne i ich leczenie gr. I całkowite ustąpienie szumów u 8 pacjentów (34,1%), a poprawę w 83,3%. W grupie II całkowite ustąpienie szumów uzyskano u 9 pacjentów (36%), a poprawę w 80%. WNIOSKI Betahistyna jest preparatem przynoszącym poprawę w leczeniu szumów usznych u dzieci. Lek ten jest dobrze tolerowany w dawkach stosowanych 2 x dobę z uwzględnieniem masy ciała dziecka. Korzystne działanie leku daje się zaobserwować już po miesiącu stosowania i sukcesywnie następuje dalej do 3 miesiąca. Kuracja lekiem prowadzona przez 3 miesiące przynosi korzystne efekty w postaci złagodzenia (80 83,3%) lub całkowitego ustąpienia szumów (34,1 36%). Nie stwierdzono objawów nietolerancji, u 2 dzieci występowały wprawdzie jednorazowo incydenty żołądkowo-jelitowe, ale związane raczej były z błędem dietetycznym i ustąpiły bez przerwania leczenia Betasercem. Nie stwierdzono w żadnym przypadku objawów nadwrażliwości. Wobec dobrych efektów terapeutycznych oraz braku objawów nadwrażliwości, nietolerancji lek może być polecany dla dzieci w leczeniu szumów usznych już od 6 roku życia. PIŚMIENNICTWO 01. Akagi H, Yuen K, Maeda Y, i wsp. Meniere s disease in childhood. Int J Ped Otorhinolaryngol. 2001; 61: 259-264 02. Arrang JM, Garbog M, Quach TT. Actions of betahistine at receptors in the brain. Eur J Pharmacol. 1985; 111: 73-84. 03. Baguley D, Mc Ferran D. Tinnitus in childhood. Int J Ped Otorhinolaryngol. 1999; 49: 99-105. 04. Bartnik G, Fabijańska A. Szum uszny u osób młodych i starszych w materiale Kliniki Szumów Usznych. Audiofonologia. 2005; 27: 123-127. 05. Bauer CA. Mechanizmy generacji szumów usznych. Current Opinion in Otolaryngology& Head and Neck Surgery 2004; 12: 413-417. 06. Emiroglu FN, Kurul S, Akay A i wsp. Assessment of child neurology outpatiens with headache, dizziness, and painting, J Child Neurol. 2004; 19: 332-336. 07. Hausler R, Toupet M, Guidetti G, i wsp. Montandon: Meniere s disease in children. Am J Otolaryngol. 1987; 8: 187-193. 08. Martinez DM. The effect of SERC (betahistyne hydrochloride) on the circulation of the inner ear in experimental. Acta Otolaryngol. 1972, suppl. 305: 29-47. 09. Meyerhoff WL, Paparella MM, Shea D. Meniere s disease in children. Laryngoscope 1978; 88: 1504-1511. 787
10. Mills RP, Cherry. Subjective tinnitus in children with otological disorders. Int J Ped Otorhinolaryngol. 1984; 7: 21-27 11. Nodar R, LeZak M. Pediatric tinnitus (a thesis revised). J Laryngol Otol. 1984; 9 (Suppl): 234-235. 12. Savastano M. A protocol of study for tinnitus in childhood. Int J of Ped Otorhinolaryngol. 2002; 64: 23-27. 13. Shucart WA, Tnner M. Tinnitus and neurosurgical diseases. J Laryngol Otol. 1981; 4: 166-168. 14. Tran Ba Huy P, Meyrand MF. Betahistine dihydrochloride in 2 or 3 doses per day: randomized, comparative, open trial in 2 groups of patients suffering from recurrent vertigo. J Fr Otorhinolaryngol. 1992; 41, suppl 3. 15. Vernon JA, Press LS. Characteristics of tinnitus induced by head injury, Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1984; 120: 547-551 Adres autora: prof. dr hab. n. med. Danuta Gryczyńska Uniwersytet Medyczny w Łodzi Katedra Pediatrii Zabiegowej Klinika Otolaryngologii Audiologii i Foniatrii Dziecięcej ul. Sporna 36 / 50 91 738 Łódź, Pracę nadesłano: 19.05.2007 r. 788 Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 5